Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie
Das Ziel dieser Empfehlungen ist es, eine Anleitung zur Prävention und Therapie von Hypoglykämien bei termingeborenen und knapp frühgeborenen Neugeborenen (≥ 34 0/7 SSW) im Gebärsaal und in der Wochenbettstation zu geben. Frühgeborene < 34 0/7 SSW und kranke Neugeborene werden in der Regel auf einer Neonatologie-Abteilung hospitalisiert und bedürfen einer speziellen Überwachung und Therapie.
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Vol. 18 No. 5 2007 E m p f e h l u n g e n / R e c o m m a n d a t i o n s
Einleitung
Das Ziel dieser Empfehlungen ist es, eine
Anleitung zur Prävention und Therapie von
Hypoglykämien bei termingeborenen und
knapp frühgeborenen Neugeborenen ( ≥ 34 0/7 SSW) im Gebärsaal und in der Wochen –
bettstation zu geben. Frühgeborene < 34 0/7
SSW und kranke Neugeborene werden in
der Regel auf einer Neonatologie-Abteilung
hospitalisiert und bedürfen einer speziellen
Überwachung und Therapie.
Hintergrundinformationen
Mit der Geburt müssen beim Neugeborenen eine Reihe von metabolischen Adaptationsvorgängen ablaufen, damit der Wechsel vom fetalen Zustand der diaplazen - taren Glukosezufuhr und fetalen Glykogensynthese zu einem Zustand der Glukoseproduktion und -regulation stattfinden kann. Unter der Geburt erhöhen sich die endogenen Glukagon- und Katecholaminspiegel um das 3–5-fache, womit die Glykogenolyse initiiert wird, welche in den ersten Lebensstunden für die Glukose - homöostase verantwortlich ist. Die Ausschüttung von Wachstumshormon und Kortisol unter der Geburt för - dert die Glukoneogenese, welche nach einigen Stunden zunehmend an Bedeutung gewinnt. Parallel dazu fällt der Insulinspiegel im Blut in den ersten Lebensstunden auf ein tiefes Niveau. Für den Glykogenabbau und die Glukoneogenese müssen die entsprechenden Enzyme und ihre Substrate in Form von Fett und Aminosäuren vorhanden sein 8), 11), 17), 21)–23) .
Auch bei optimaler metabolischer Adaptation nach Ge - burt fällt der Blutzuckerspiegel in den ersten 2 Lebens - stunden, danach steigt er kontinuierlich langsam an, bis eine Glukosehomöostase erreicht wird. Glukose ist das primäre Substrat für den zerebralen Energiebedarf. In - folge des relativ hohen Gewichtsanteils des ZNS haben Neugeborene insgesamt einen hohen gewichtsbezo - genen Glukoseverbrauch. Als zusätzliche Energiequelle für das Gehirn stehen dem Neugeborenen Ketonkörper zur Verfügung, welche im Rahmen der Lipolyse gene - riert werden. Damit ist das Gehirn des Neugeborenen nicht vollständig abhängig vom Blutzucker. Aus diesem Grunde soll und kann auf eine routinemässige Blutzu - ckerkontrolle bei gesunden Termingeborenen verzichtet werden. Im Vergleich zu gesunden Termingeborenen haben frühgeborene und untergewichtige Neugeborene zusätzlich zu den verminderten Glykogenreserven auch verminderte Fettreserven und damit eine verminderte Lipolysekapazität, womit die alternative Energieversor -
gung mittels Ketonkörper für das Gehirn unzureichend sein kann. Zusätzlich haben diese Neugeborenen bei tiefem Blutzuckerspiegel eine unzureichende glukoneo - genetische Gegenregulation, da zu wenig Substrate für die Glukoneogenese (Laktat, Pyruvat, Alanin und Keton - körper) zur Verfügung stehen 6)–8), 11), 13), 17), 18), 21)–24) .
Ein früher Ernährungsbeginn des Neugeborenen mit Muttermilch fördert die Glukoneogenese, indem die entsprechenden Substrate zur Verfügung gestellt wer - den. Ebenfalls wird die Ketogenese durch die Zufuhr von Fettsäuren gesteigert, währenddem der Insul - inspiegel durch den Laktosegehalt der Muttermilch nur wenig erhöht wird. Im Gegensatz dazu kann eine enterale Zufuhr von Glukoselösungen kurz nach Geburt potentiell zu einer deutlichen Insulinsekretion und einer verminderten Glukagonproduktion führen und damit möglicherweise die notwendigen glukoneogenetischen und ketogenetischen homöostatischen Prozesse verzö - gern. Aus diesen theoretischen Gründen erscheint die Verabreichung von Milch sinnvoll zu sein 6), 8), 17), 18), 23) . In der medizinischen Literatur herrscht weiterhin Unei - nigkeit darüber, wie die Hypoglykämie des Neugebore - nen definiert werden soll. Es finden sich 4 Konzepte für eine mögliche Definition:
1. Definition von klinischen Symptomen abhängig
(symptomatische Hypoglykämie).
2. Definition aufgrund epidemiologischer Daten.
3. Definition abhängig von akuten metabolischen,
endokrinen und neurologischen Auffälligkeiten.
4. Definition abhängig vom neurologischen Langzei - toutcome.
Keines dieser Konzepte ist befriedigend und jedes hat zum Teil gravierende Nachteile 1), 3)–6), 8), 9), 19), 23), 24) .
Differentialdiagnosen
Die Hypoglykämie des Neugeborenen stellt
nicht ein einheitliches Krankheitsbild dar,
sondern ist Ausdruck einer Störung der me -
tabolischen Adaptationsprozesse nach der
Geburt oder ein unspezifisches Symptom
verschiedener Krankheiten (z. B. Infektion,
Asphyxie, Polyglobulie). Besonders bei früh -
geborenen und untergewichtigen Neugebo -
renen kommt die Hypoglykämie häufig vor
(vgl. Empfehlung: Betreuung von Frühgebo -
renen 34 0/7 bis 36 6/7 Schwangerschafts -
wochen) 2). In den meisten Fällen kann
auf Grund der Anamnese oder klinischer
Zeichen die Ursache einer Hypoglykämie
vermutet werden (z. B. Frühgeburtlichkeit,
intrauterine Wachstumsretardierung, dia -
betische Fötopathie). Bei persistierenden
oder rezidivierenden Hypoglykämien trotz
adäquater Glukosezufuhr soll das Neuge -
borene auf eine Neonatologie-Abteilung
verlegt und eine erweiterte Diagnostik in
Betracht gezogen werden (persistierender
Hyperinsulinismus, Stoffwechselstörungen,
Endokrinopathien).
Diagnostik / Messtechnik
Für eine Blutzuckerbestimmung bei Neuge -
borenen sind die Anforderungen an die Mess -
geräte hoch: Schnell verfügbares Resultat,
hohe Messgenauigkeit in den tiefen Blutzu -
ckerbereichen, möglichst kleine benötigte
Blutmenge für die Analyse, kostengün stige
Analysemethode. Der Goldstandard ist die
enzymatische Bestimmung mittels Hexoki -
nase-Methode im Labor. Aus praktischen
Gründen hat sich in den letzten Jahren die
bedside-Bestimmung mittels portabler Ge -
räte etabliert. Viele Geräte wurden in den
letzten Jahren auf ihre Tauglichkeit für die
Erfassung von Hypoglykämien untersucht 10),
12), 14)–16), 20) . Zusammenfassend kann festge -
halten werden, dass die meisten Geräte den
Blutzuckerwert in der Regel überschätzen.
Die Abweichung bei einem Blutzuckerwert
zwischen 2.0 und 2.5 mmol/l liegt je nach
Gerät bei 0.2–0.6 mmol/l. Vereinzelt wurden
mittels bedside-Bestimmung auch falsch
tiefe Blutzuckerwerte gemessen. Da sich
die Blutzuckerbestimmung mittels dieser
portablen Geräte vielerorts durchgesetzt
und bewährt hat, muss diese Messungenau -
igkeit berücksichtigt werden. Eine regelmä -
ssige Kalibrierung (Qualitätskontrolle) der
eingesetzten Geräte ist anzustreben und vor
Einführung neuer Gerätemodelle, welche im
Neonatologiebereich noch nicht getestet
wurden, muss eine Kalibrierung mittels der
Hexokinase-Methode durchgeführt werden.
Beurteilung Hypoglykämie
Obwohl eine Hypoglykämie individuell und
je nach klinischer Situation definiert wer -
den müsste, wird im klinischen Alltag
pragmatisch ein Grenzwert festgelegt. In
der Literatur wird beschrieben, dass das
Risiko einer neurologischen Folgeschädi -
gung bei Blutzuckerwerten unter 2.0–2.2
mmol/l (mittels Hexokinase-Methode be -
stimmt) zunimmt. Obwohl damit gewisse
Neugeborene therapiert werden, welche
Betreuung von Neugeborenen
≥ 34 0/ 7 SSW mit erhöhtem Hypoglykä -
mierisiko oder Hypoglykämie im Gebär -
saal und in der Wochenbettstation
Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie 1
1 Arbeitsgruppe der SGN (in alphabetischer Reihenfolge): TM Berger, S Das-Kundu, RE Pfister,
R Pfister, M Stocker, U Zimmermann, Redaktionelle Verantwortung: M Stocker
Die französische Fassung dieses Artikels erscheint in der nächsten Paediatrica
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kein erhöhtes Risiko für neurologische Fol -
geschäden haben (Übertherapie), scheint
eine Risikoabwägung diesen Grenzbereich
zu rechtfertigen (Sicherheitsabstand). Da
vielerorts bedside-Bestimmungen mittels
portabler Geräte durchgeführt werden,
muss deren Ungenauigkeit mitberücksich -
tigt werden. Aus diesem Grunde muss
die potentielle Überschätzung des Wertes
mittels bedside-Bestimmung um 0.2–0.6
mmol/l miteinbezogen werden:
Beim Neugeborenen ≥ 34 0/7 SSW wird ein
Blutzucker < 2.5 mmol/l mittels bedside-
Bestimmung gemessen als Hypoglykämie
beurteilt.
Folgende Situationen sind unbedingt zu
vermeiden und/oder bei Auftreten schnell
und konsequent zu behandeln, da sie mit
einem erhöhten Risiko für neurologische
Komplikationen assoziiert sind. Daher ist
eine frühzeitige Kontaktaufnahme ange -
zeigt, wobei die entsprechende Therapie
dadurch nicht verzögert werden soll:
● tiefe Hypoglykämie < 1.5 mmol/l
● symptomatische Hypoglykämie
● prolongierte Hypoglykämie
> 4 Stunden
● rezidivierende Hypoglykämien
Kontroll- und Therapieschema:
Erhöhtes Hypoglykämierisiko
Abbildung 1 zeigt die notwendigen Präven –
tionsmassnahmen (Früh- und Zusatzernäh –
rung), Blutzuckerkontrollen und allfällige
Therapiemassnahmen bei Neugeborenen
mit erhöhtem Hypoglykämierisiko. Zusätz –
lich soll immer der Glucoseverbrauch mög –
lichst minimiert werden, indem die Thermo –
regulation optimiert wird (vgl. Empfehlung:
Betreuung von Frühgeborenen 34 0/7 bis 36 6/7 Schwangerschaftswochen). 2)
Kontroll- und Therapieschema:
Hypoglykämieverdacht
Abbildung 2 zeigt die notwendigen Blutzu –
ckerkontrollen und allfällige Therapiemass –
nahmen bei Neugeborenen mit hypoglykä –
mieverdächtigen Symptomen.
Definitionen zu den Schematas
1. Erhöhtes Hypoglykämierisiko
● Frühgeborene < 37 0/7 SSW
● Geburtsgewicht < 2500 g oder < 3. Per -
zentile
● Mütterlicher Diabetes und Neugeborene
mit Zeichen einer diabetischen Fötopa -
thie (GG > 4500 g oder > 97. Perzentile,
cushingoides Aussehen, Plethora, Hepa –
tomegalie, Hypertrichose Ohrläppchen)
● Kranke Neugeborene (Asphyxie, Sepsis,
Atemnotsyndrom, Hämolyse)
● Hypothermie
2. Hypoglykämieverdacht
Hypoglykämieverdächtige Symptome beim
Neugeborenen sind Zittern, muskuläre Hy –
potonie, Apnoen, Hypothermie, Krampf –
anfälle, Hyperexzitabilität oder Apathie.
Bewirkt eine Hypoglykämie zerebrale Sym –
ptome, muss davon ausgegangen werden,
dass das Gehirn unterversorgt ist und zu
wenig alternative Energiequellen zur Verfü –
gung stehen. Aus diesem Grund muss eine
rasche und konsequente Therapie erfolgen.
Die beschriebenen Hypoglykämiesymptome
sind unspezifisch, sodass bei Symptomper –
sistenz trotz adäquater Therapie nach ande –
ren Ursachen gesucht werden muss.
3. Früh- und Zusatzernährung
Neugeborenen mit erhöhtem Hypoglykä –
mierisiko soll immer eine Frühernährung
angeboten werden, welche möglichst bald
nach Geburt, spätestens aber in den ersten 2
Lebensstunden begonnen wird. Während den
ersten 2–3 Lebenstagen soll das Neugebore –
Abbildung 1: Notwendigen Präventionsmassnahmen bei Neugeborenen mit erhöhtem Hypoglykämierisiko.
Abbildung 2: die notwendigen Blutzuckerkontrollen und allfällige Therapiemassnahmen bei Neugeborenen mit hypoglykämieverdächtigen Symptomen.
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ne regelmässig alle 3–4 Stunden an die Brust
angesetzt werden. Nach dem Ansetzen an
die Brust wird dem Neugeborenen zusätzlich
eine entsprechende Säuglingsmilch angebo –
ten, bis genügend Muttermilch vorhanden
ist. Als Alternative zur Säuglingsmilch kann
auch eine Maltodextrinlösung angeboten
werden*. Nicht empfohlen ist die orale Gabe
von Glukoselösungen (z. B. Glc 10%).
4. Blutzuckerkontrollen
Die Blutzuckerkontrollen können mittels
bedside-Test durchgeführt werden. Bei un –
auffälligen Neugeborenen mit erhöhtem Hy –
poglykämierisiko soll die erste Blutzucker –
bestimmung im Alter von 4–5 Stunden vor
der zweiten Mahlzeit erfolgen (bei erhöhtem
Risiko für einen Hyperinsulinismus im Alter
von 1–2 Stunden, da diese Kinder innerhalb
kurzer Zeit schwere Hypoglykämien erleiden
können). Bei Diagnose einer Hypoglykämie
muss spätestens 1 Stunde nach erfolgter
Therapie eine Blutzuckerkontrolle durch –
geführt werden, um die Wirksamkeit der
ergriffenen Massnahmen zu dokumentieren.
Bei BZ ≥ 2.5 mmol/l werden die weiteren
Kontrollen jeweils vor den Mahlzeiten durch –
geführt. Damit die Kontrollen gestoppt wer –
den können, müssen 3 aufeinanderfolgende
Blutzuckerbestimmungen > 2.5 mmol/l sein.
Bei hypoglykämieverdächtigen Symptomen
muss immer unverzüglich eine Blutzucker –
bestimmung durchgeführt werden.
5. Enterale Therapie
Nach Diagnose einer Hypoglykämie muss
ohne Verzögerung eine Therapie erfolgen.
Die enterale Therapie besteht in der Gabe
von Muttermilch oder einer entsprechenden
Säuglingsmilch (10–15 ml/kg Körperge –
wicht). Zusätzlich wird dem Neugeborenen
in der Folge in den ersten 2–3 Lebenstagen
alle 3 (–4) Stunden (evt. häufiger) nach dem
Stillen zusätzlich abgepumpte Muttermilch
oder eine entsprechende Säuglingsmilch ver –
abreicht (insgesamt mindestens 10–15 ml/
kg/Mahlzeit). Als Alternative zur Säuglings –
milch kann auch eine Maltodextrinlösung
angeboten werden*. Nicht empfohlen ist die
orale Gabe von Glukoselösungen (z. B. Glc
10%). Bei Trinkschwäche oder -verweigerung
erfolgt nach Möglichkeit eine Sondierung der
Milch oder die Kontaktaufnahme mit dem
zuständigen Neonatologen/Pädiater.
6. Kontaktaufnahme Neonatologie
Lässt sich eine Hypoglykämie nicht durch
eine perorale Zufuhr korrigieren, muss Glu –
kose parenteral verabreicht werden. Diese
Therapie erfolgt in der Regel auf einer Ne –
onatologieabteilung. Bei tiefen und/oder
symptomatischen und/oder prolongierten
und/oder rezidivierenden Hypoglykämien ist
eine rasche Kontaktaufnahme mit der zustän –
digen Neonatologieabteilung angezeigt.
* Ob Milch oder Maltodextrin angeboten werden soll, ist kontrovers. Die Vorzüge der Milch sind begründet in theoretischen Überlegungen (Bevorzugung der gluconeogenetischen und ketogenetischen homöo – statischen Prozesse), der Nachteil liegt in der Expo – sition von ausschliesslich gestillten Neugeborenen mit Säuglingsmilchen.
Referenzen1) Alkalay AL et al. Brain imaging findings in neonatal hypoglycemia: case report and review of 23 cases. Clin Pediatr 2005; 44(9): 783–90.
2) Baekert P et al. Betreuung von Frühgeborenen 34
0/7 bis 36 6/7 Schwangerschaftswochen. Guidelines Swiss Society of Neonatology. www.neonet.ch .
3) Boluyt N et al. Neurodevelopment after neonatal
hypoglycaemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics 2006; 117(6): 2231–43.
4) Cornblath M et al. Controversies regarding definition
of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000; 105: 1141–5.
5) Cornblath M et al. Hypoglycemia in the neonate.
Semin Perinatol 2000; 24: 136–149.
6) Deshpande S et al. The investigation and manage – ment of neonatal hypoglycaemia. Seminars fetal neonatal med 2005; 10: 351–61.
7) Diwakar KK et al. Plasma glucose levels in term
infants who are appropriate size for gestation and exclusively breast fed. Arch Dis child Fetal Neonatal Ed 2002; 87: F46–8.
8) Eidelman AI. Hypoglycemia and the breastfed neo – nate. Pediatr Clin N Am 2001; 48: 377–87.
9) Filan PM et al. Neonatal hypoglycaemia and occipital
cerebral injury. J Pediatr 2006; 148(4): 552–5.
10) Ho HT et al. Evaluation of «point of care» devices in
the measurement of low blood glucose in neonatal practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F356–9.
11) Hume R et al. Glucose homeostasis in the newborn.
Early Hum Dev 2005; 81: 95–101.
12) Marcus C. How to measure and interpret glucose in
neonates. Acta paediatr 2001; 90(9): 963–4.
13) McGowan JE et al. Glucose management during
and after intensive delivery room resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 183–96.
14) McNamara PJ et al. Comparison of EML 105 and ad – vantage analysers measuring capillary versus whole blood glucose in neonates. Acta paediatr 2001; 90(9): 1033–41.
15) Michel A et al. Evaluation of the Glucometer Elite XL
device for screening for neonatal hypoglycaemia. Eur J Pediatr 2005; 164(11): 660–4.
16) Newman JD et al. Point-of-care testing of blood
glucose in the neonatal unit using the AVL Omni 9 analyser. Ann Clin Biochem 2002; 39: 509–12.
17) Platt MW et al. Metabolic adaptation at birth. Semi – nars fetal neonatal med 2005; 10: 341–50.
18) Rooy de L et al. Nutritional factors that affect the
postnatal metabolic adaption of full-term small and large-for-gestational-age infants. Pediatrics 2002; 109: e42.
19) Rozance PJ et al. Hypoglycemia in newborn infants:
features associated with adverse outcomes. Biol Neonate 2006; 90(2): 74–86.
20) Sirkin A et al. Selecting an accurate point-of-care testing system: clinical and technical issues and implications in neonatal blood glucose monitoring. J Spec Pediatr Nurs 2002; 7(3): 104–12.
21) Sperling MA et al. Differential diagnosis and manage – ment of neonatal hypoglycaemia. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 703–23.
22) Sunehag AL et al. Glucose extremes in newborn
infants. Clin Perinatol 2002; 29: 245–260.
23) Williams AF et al. Hypoglycemia of the newborn: Re – view of the literature. WHO 1997. www.who.int/chd/ publications/ NUTRITION/WHO_CHD_97.1.htm .
24) Williams AF. Neonatal hypoglycaemia: clinical and
legal aspects. Seminars.
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Martin Stocker , Kinderspital - Luzerner Kantonsspital, Luzern
