Die aktuelle Empfehlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) zur Prävention des plötzlichen Kindstods (sudden infant death, SID), auf ein elterliches Bedsharing mit dem jungen Säugling gänzlich zu verzichten, wird von Teilen der Elternschaft nicht umgesetzt und von vielen
9
Einleitung
Die aktuelle Empfehlung der Schweizeri
–
sch
en Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) zur
Prävention des plötzlichen Kindstods (sud –
den infant death, SID), auf ein elterliches
Bedsharing mit dem jungen Säugling gänzlich
zu verzichten, wird von Teilen der Eltern –
schaft nicht umgesetzt und von vielen
Gesundheitsfachpersonen in dieser Aus –
schliesslichkeit nicht mitgetragen. Es besteht
eine Diskrepanz zwischen den Richtlinien der
SGP und der Umsetzung dieser Empfehlung
in die Praxis. Eine Arbeitsgruppe bestehend
aus Mitgliedern der SGP und der Schweizeri –
schen Gesellschaft für Neonatologie hat
deshalb zusammen mit der Schweizerischen
Stiftung zur Förderung des Stillens basierend
auf der aktuellen wissenschaftlichen Litera –
tur angepasste Empfehlungen ausgearbeitet.
Begriffsdefinitionen
Der plötzliche Kindstod wird definiert als Tod
eines Säuglings in den ersten 12 Lebensmo –
naten, welcher aufgrund der Anamnese uner –
wartet ist und bei dem die Auffindsituation,
die äussere Besichtigung des Körpers sowie
die Autopsie keine Befunde ergeben haben,
die aus klinischer und histologisch-pathologi –
scher Sicht als todesursächlich gelten
1).
Die beiden Begriffe Bedsharing und Co-
Sleeping werden in der Literatur häufig syno –
nym gebraucht. Unter Co-Sleeping versteht
man das Schlafen in der Nähe, im gleichen
Bett oder im gleichen Raum der Eltern. Beds –
haring ist eine besondere Form von Co –
Sleeping: Der Säugling schläft im gleichen Bett wie die Eltern
1). Auf den Begrif f Co – Slee
–
ping sollte generell verzichtet werden, weil er
unscharf definiert ist. In diesem Artikel wird
darum konsequent der englische Begriff Bed-
sharing gebraucht, auch weil es keinen passen –
den deutschen Begriff dazu gibt (gelegentlich
wird im Deutschen auch von gemeinsam –
es Bett teilen oder Familienbett gesprochen).
Entwicklung der SID-Rate seit 1989
Im Jahr 2011 starben in der Schweiz 13 Kin –
der (6 Mädchen) am SID bei 80808 Geburten (aktuelle Daten des Bundesamtes für Statis
–
tik) . Die SID – Inzidenz ist seit 2002 stabil und
liegt bei 1–2 Kindern pro 10000 Geburten
(Tabelle 1) . Die Schweizer SID-Rate gehört
im internationalen Vergleich zu den tiefsten
(vergleichbar mit Schweden, Niederlande,
Japan). Die SID-Raten in Nordamerika oder
Deutschland sind mehr als doppelt so hoch.
Es gibt in der Schweiz keine umfassende
Analyse der Umstände der einzelnen Todes –
fälle.
Aktuelle Empfehlungen der kinder –
ärztlichen Fachgesellschaften
Folgende Empfehlungen zur Risikoreduktion
des SID gelten als gesichert und werden von
den zuständigen Fachgesellschaften empfoh –
len
1):
• Schlafen auf dem Rücken auf einer festen
Unterlage
Bedsharing und plötzlicher Kindstod:
Aktuelle Empfehlungen
Oskar Jenni 1) , 2) , Hans Ulrich Bucher 3 ) , 4) , Laura Gosztonyi 2), Irene Hösli 5) , 6) , Silvia Honigmann 7),
Martin Sutter 8) und Christine Aeschlimann 5)
1) Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie (SGP)
2) Abteilung Entwicklungspädiatrie,
Kinderspital Zürich
3) Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie
4) Klinik für Neonatologie, Universitätsspital Zürich
5) Schweizerische Stiftung zur Förderung des Stillens
6) Klinik für Geburtshilfe und Schwangerenmedizin,
Universitätsspital Basel
7) Berner Fachhochschule, Studiengang Ernährung
und Diätetik
8) SID-Arbeitsgruppe der SGP
Jahr GeburtenSIDSID -Inzidenz pro
1000 Geburten
1989 811 8 0 1001.23
199 0 83939991 .1 8
19 91 86200881.02
1992 8 6910840.97
1993 8 3 762820.98
1994 82980600.72
1995 82201540.66
1996 83007370.45
1997 80584400.50
1998 78949280.35
1999 78408350.45
2000 78458240 . 31
20 01 73509180.24
2002 72372120 .17
2003 71848150 . 21
2004 73082130 .1 8
2005 72903 80 .11
2006 73 371 130 .1 8
2007 74 49 4 110 .1 5
2008 76691 130 .17
2009 78286 130 .17
2010 8029060.07
2 011 80808130 .16
Tabelle 1: SID -Inzidenz in der Schweiz seit 1989
9 wirderrfinirtrrdals
9 wirdefintrn
10
• Rauchfreie Umgebung (bereits während der
gesamten Schwangerschaft)
• Vermeiden von Überwärmung (optimale
nächtliche Raumtemperatur von 18° C)
• Stillen im 1. Lebensjahr
• Nuggi ohne Zwang
Empfehlungen zum Schlafort
Die Empfehlung der American Academy of Pe –
diatrics (A AP) von 2005 bezüglich des sicher s-
ten Schlafortes
2) wurde im Jahre 2007 von der
SGP übernommen3): Säuglinge sollen nicht im
elterlichen Bett schlafen, sondern im eigenen
Bett im Elternschlafzimmer. Generell soll auf
Bedsharing für nichtrauchende Eltern in den
ersten 3 Lebensmonaten und für rauchende
Eltern im 1. Lebensjahr verzichtet werden.
Auch in der Neuauflage der AAP-Empfehlung
von 2011 wurde das Bedsharing nach wie vor
als gefährlich eingestuft, weil Gefahr von
Überwärmung drohe, elterliche Ausatmungs –
luft vom Säugling eingeatmet würde und die
Gefahr einer Luftwegsbehinderung mit Zude –
cken bestünde (Seite 1350 in
1)). Zudem gebe
es ein erhebliches Risiko durch Ersticken
wegen Überrollen und es bestünde eine Sturz –
gefahr aus dem Bett.
Es gibt allerdings Fachgesellschaften (z. B. in
Grossbritannien
4)), welche diese ausschlies –
sliche Empfehlung gegen Bedsharing in den
ersten Lebensmonaten nicht übernommen
haben, sondern lediglich darauf hinweisen,
Bedsharing nur unter bestimmten Umständen
zu unterlassen (rauchende Eltern, Alkoholkon –
sum etc.). Eine explizite Empfehlung für das
Elter nb et t als b es ter Schlafor t f ür einen Säug –
ling gibt es in keinem Land.
Generelles zum Bedsharing
Bedsharing wird in verschiedenen Kulturen
regelmässig praktiziert (z. B. in Asien, Afrika,
Südamerika, siehe Übersichtsarbeit
5)). In der
westlichen Welt gibt es unterschiedliche For –
men von Bedsharing. So wurden in der AL –
SPAC-Studie (Avon Longitudinal Study of
Parents and Children, Bristol UK, 14000 Fa –
milien
6)) verschiedene Gruppen von Säuglin –
gen beschrieben, die im Elternbett schlafen:
Seltene Bedsharer (65 % aller Kinder), perma-
nente Bedsharer (6 %), frühe Bedsharer (13 % ,
im ersten Lebensjahr und nachher nicht mehr)
und späte Bedsharer (15 % , nicht im Säuglings-
alter, erst ab dem 2. Lebensjahr). Generell
zeigte sich in dieser Studie, dass Mütter von frühen Bedsharern besser ausgebildet sind
und aus einer höheren Bildungsschicht stam
–
men als Mütter der anderen 3 Kategorien.
Bedsharing wird aus unterschiedlichen Grün –
den von den Familien praktiziert (sozioökono –
mische oder ethnische Gründe, aus genereller
Überzeugung, als Reaktion auf eine kindliche
Schlafstörung, wegen hohem kindlichen Ge –
borgenheitsbedürfnis oder aus Gründen der
Praktikabilität, z. B. für das Stillen
7)) . Es konn –
te gezeig t wer den, das s B e dshar ing mit länge –
rem
8) oder häufigerem 6) Stillen assoziiert ist.
Die Richtung und Kausalität der Beziehung ist
allerdings unklar.
Ist Bedsharing ein SID-
Risikofaktor?
In den letzten Jahren wurde diese Frage an –
hand verschiedener Fallkontrollstudien unter –
sucht, davon in drei Übersichtsstudien (ein
systematischer Review
9), eine M et a – A nalyse 10 )
und eine im Mai 2013 publizierte Studie, die
5 Fallkontrollstudien zusammenfasst
11 )). In
der Arbeit von Vennemann und Mitarbeitern
ist das mittlere Risiko an einem SID bei Bed –
sharing zu versterben knapp dreifach erhöht
(Odds Ratio OR 2.8910). Das mittlere Risiko
für einen SID ist bei Bedsharing und Rauchen
etwa sechsfach erhöht (6.27). Bei nicht-rau –
chenden Eltern gibt es kein signifikant erhöh –
tes Risiko (OR 1.66, P = 0.1). Interessanterwei –
se ist das mittlere Risiko für einen SID bei
dauerndem Bedsharing nicht wesentlich er –
höht (OR 1.42, p = 0.18), während es beim
Bedsharing in der letzten Nacht um das
Zweifache erhöht ist (2.18). Dieser Befund
könnte ein Hinweis dafür sein, dass beson –
ders diejenigen Kinder spontan ins Bett ge –
nommen werden, die erkrankt sind (z. B. an
einem leichten Infekt) und dann versterben.
Ein weiterer Risikofaktor ist das Alter des
Kindes. Das mittlere SID -Risiko ist bei Kin –
dern < 12 Wochen stark erhöht (OR 12.37),
während es bei älteren Kindern nicht erhöht
ist. Es tragen also besonders diejenigen Kin -der ein erhöhtes Risiko, die jünger als 12
Wochen sind, bei welchen die Eltern rauchen
und das Kind nicht regelmässig ins Bett ge
-
nommen wird. Generell muss betont werden,
dass mögliche Einflussgrössen (Alter der El -
tern und des Kindes, elterlicher sozioökono -
mischer Status, Ernährungsform, Rauchersta -
tus, Frühgeburtlichkeit etc.) in dieser Risi ko-
analyse nie gemeinsam berücksichtigt wurden.
Im Gegensatz zu früheren Untersuchungen
haben Car penter und Kollegen in einer kür zli -
chen Publikation verschiedene Risikofaktoren
kombiniert und kamen zum Schluss, dass ein
SID bei Bedsharing unter Berücksichtigung
von Einflussvariabeln (Alter, Stillen, Rauchen,
Alkohol) immer noch dreifach erhöht ist (ad -
justed OR 2.7
11 )). Die Untersuchung wurde
allerdings von verschiedenen Seiten kritisiert
(siehe Kommentare und Replik unter
11 )) . Ta t -
sächlich ist ein generelles Problem von zu -
sammenfassenden Analysen, dass Bedsha -
ring je nach Studie meist unterschiedlich
operationalisiert wird. Es ist häufig nicht klar,
auf welche Art und wie lange die Eltern mit
dem K ind das B et t geteilt hab en ( ganze Nacht
oder nur teilweise, jede Nacht oder einzelne
Nächte, aus Überzeugung, aus praktischen
Gründen oder reaktiv wegen Schlafstörung,
Bedsharing mit Mutter, Familienbett etc.).
Ist Stillen ein SID-Schutzfaktor?
Eine kürzlich publizierte Meta-Analyse zeigte,
dass das SID-Risiko bei Kindern von stillenden
Müttern um etwa 50 % reduziert ist und damit
als Schutzfaktor für einen SID betrachtet
werden kann
12 ). Der Effekt scheint bei aus -
schliesslichem Stillen sogar noch stärker zu
sein (75 % Reduktion). Es gibt verschiedene
biologische Erklärungen für diesen Befund
(erhöhte Weckbarkeit
13 ), weniger Infektionen
etc.).
Es is t aller dings unklar, w ie genau der Zus am -
menhang zwischen SID und Bedsharing durch
Beeinflussbare Risikofaktoren Unbeeinflussbare Risikofaktoren
Bauchlage Alter des Kindes (< 3 Monate)
Rauchen Alter der Mutter (< 20 Jahre)
Alkohol oder Drogen Frühgeburtlichkeit
Raumtemperatur Mehrlinge
Decken, Kissen, Fellunterlagen etc. Sozioökonomischer Status
Art des Bettes (Wasserbett, Sofa etc.) Akute Erkrankung
Tabelle 2: Beeinflussbare und unbeeinflussbare Risikofaktoren für einen SID
9 wirderrrfinirtrrrdals
9 wirdefintrn
11
das Stillen beeinflusst wird. Eine einzige hol-
ländische Studie zeigte, dass die Vorteile des
Stillens die oben beschriebenen Nachteile des
Bedsharing nicht überwiegen
14 ). Allerdings
kann diese holländische Studie methodolo -
gisch kritisiert werden (kleine Population,
keine anderen Risikofaktoren einbezogen
etc.). Es braucht also weitere Untersuchun -
gen, welche die massgeblichen Faktoren für
die Beziehung Bedsharing, SID und Stillen
berücksichtigen.
Elternberatung mit Analyse
der Risikofaktoren
Die Studienlage bezüglich Bedsharing und SID
ist insgesamt widersprüchlich. Wenn man von
spezifischen Risikofaktoren absieht (z. B. rau -
chende Eltern), dann scheinen die Risiken für
einen SID bei Bedsharing per se klein zu sein.
Tatsächlich werden die aktuellen SGP-Empfeh -
lungen von Eltern und Gesundheitsfachperso -
nen ungenügend umgesetzt. Eine ausschlies -
sliche Empfehlung gegen Bedsharing birgt
zudem das Risiko, das s Müt ter f r üher abs tillen
als erwünscht oder die Kinder in der Nacht auf
einem Sofa ernährt werden und die Mütter
dort einschlafen, was das SID-Risiko wieder -
um erhöht
15 ). Die Arbeitsgruppe empfiehlt
daher für die Praxis eine dif ferenzier te Eltern -
beratung mit Analyse der Risikofaktoren ( Ta-
belle 2) .
Angepasste SID-Präventions-
empfehlungen für den Schlafort
des Säuglings
Betrachtet man alle Fälle zusammen, so ist
der sicherste Schlafort für einen Säugling ist
das eigene Kinderbett im Schlafzimmer der
Eltern. Eine sinnvolle Alternative stellen Kin -
derbetten dar, die an das elterliche Bett ange -
dockt werden können.
Das gemeinsame Schlafen im elterlichen Bett
stellt Anforderungen an die Eltern. Der Säug -
ling braucht zum Schlafen genügend Platz,
das Bett muss dementsprechend gross und
die Matratze fest sein. Auf die Verwendung
von Kissen, Fellunterlagen oder ähnlichem
sollte verzichtet werden. Wenn die Eltern
Raucher sind oder Alkohol, sedierende Medi -
kamente oder Drogen eingenommen haben,
selber erkrankt oder übermüdet sind, dann
geht B e dshar ing mit einem wesentlich er höh -
ten Risiko für einen SID einher und sollte
vermieden werden.
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mit redaktioneller Verantwortung
PD Dr. med. Oskar Jenni
Leiter Abteilung Entwicklungspädiatrie
Universitätskinderkliniken
Kinderspital Zürich
Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
Tel. 044 266 77 51
Fax 044 266 64 71
Oskar.Jenni @ kispi.uzh.ch
Diese Empfehlungen werden von den
Schweizerischen Gesellschaften für Pädia -
trie und Neonatologie offiziell unterstützt.
Die Autoren haben keine finanzielle Unter -
stützung und keine anderen Interessenkon -
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deklariert.
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Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Oskar Jenni ,
Abteilung Entwicklungspädiatrie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich Hans Ulrich Bucher ,
Universtätspital Zürich Laura Gosztonyi Irene Hösli Silvia Honigmann ,
Berner Fachhochschule Gesundheit, Bern Martin Sutter Christine Aeschlimann
