Die Prävalenz der atopischen Dermatitis bleibt weltweit anhaltend hoch. Dieser Fakt ruft nach möglichen Präventionsstrategien, weist das Ekzem doch einen chronischen Verlauf mit meist hohem Leidensdruck Betroffener auf. Eltern mit Atopie erhalten oft Unmengen von gutgemeinten Ratschlägen. Doch was können wir ihnen evidenzbasiert empfehlen?
28
Vol. 29 Nr. 2 2018 Fortbildung
Die Prävalenz der atopischen Dermatitis
bleibt weltweit anhaltend hoch. Dieser Fakt
ruft nach möglichen Präventionsstrategien,
weist das Ekzem doch einen chronischen
Verlauf mit meist hohem Leidensdruck Betrof –
fener auf. Eltern mit Atopie erhalten oft Un –
mengen von gutgemeinten Ratschlägen. Doch
was können wir ihnen evidenzbasiert empfeh –
len?
Stillen – wirklich so effektiv wie
angenommen?
Stillen über 4 – 6 Monate wird in der Gesell –
schaft gemeinhin als eine der wichtigsten
Massnahmen zur Prophylaxe des atopischen
Ekzems gesehen. Doch wird diese Empfeh –
lung auch von der Wissenschaft unterstützt?
Sicherlich ist dem Stillen aus ernährungsphy –
siologischen, immunologischen und psycho –
sozialen Gründen klar den Vorzug gegenüber
der Flaschenmilch zu geben. Nicht ganz so
klar ist aber dessen Effekt hinsichtlich Ekzem –
prävention. Die aktuelle Datenlage ist wider –
sprüchlich und schreibt dem Stillen besten –
falls einen moderaten, günstigen Effekt zu,
wobei lediglich Hochrisikokinder (Kinder mit
einem Elternteil mit atopischer Dermatitis)
hinsichtlich Ekzem zu profitieren scheinen 1) ,
2). Wahrscheinlich falsch ist die Auffassung,
dass ausschliesslich gestillt werden muss – so
profitieren Risikokinder welche zugefüttert
werden, gleichermassen vom protektiven Ef –
fekt des Stillens 2).
Kann nicht gestillt werden, wurde bis anhin
empfohlen, bis ins Alter von 6 Monaten (teil)
hydrolysierte Säuglingsmilch zu verwenden.
Aktuelle Metaanalysen folgern aber, dass die
Evidenz nicht überzeugt für diese Empfeh –
lung 3). Die Ernährungskommission der
Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie
trägt diesen Erkenntnissen nun Rechnung und
unterstützt den Einsatz von (teil) hydrolysier –
ten Säuglingsnahrungen nicht mehr 4).
Atopisches Ekzem – gibt es evidenzbasierte
prophylaktische Massnahmen?
Isabelle Luchsinger, Lisa Weibel, Martin Theiler, Zürich
Universitäts- Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung
Soll während der Schwangerschaft
und Stillzeit auf gewisse Nahrungs –
mittel verzichtet werden?
Ganz generell ist von speziellen Diäten, insbe –
sondere Vermeidung potentieller Nahrungs –
mittelallergene während der Schwangerschaft
und Stillzeit, bei fehlender Evidenz hinsicht –
lich Ekzemprävention, abzuraten. Insgesamt
soll eine ausgewogene Ernährung angestrebt
werden. Eine mediterrane Kost sowie der
Konsum von Gemüse und Früchten sowie
Fisch scheinen sich bezüglich Ekzem- und
Allergieprophylaxe positiv auszuwirken 5).
Spezielle Beikosteinführung für
Ekzemkinder?
Die früher gültige Empfehlung, bei Ekzemkin –
dern potentiell allergene Nahrungsmittel wie
Hühnerei, Fisch und Soja erst verspätet ein –
zuführen, wurde schon seit längerem verlas –
sen. Aktuell gelten für Ekzemkinder die glei –
chen Empfehlungen wie für alle anderen
Kinder ohne Atopiebelastung, d. h. eine zügige
und vielseitige Kosteinführung ab dem vollen –
deten 4. Lebensmonat 4).
Regelmässiger Fischkonsum kann empfohlen
werden, da dieser wohl einen gewissen prä –
ventiven Effekt auf atopische Erkrankungen
hat 6).
Pro- und Präbiotika
Zunehmend wird die Rolle des Mikrobioms in
der Pathogenese des atopischen Ekzems er –
kannt 7). So scheinen die Art der Geburt (Sec –
tio vs. vaginal) sowie der frühe Einsatz von
Antibiotika die Entwicklung des atopischen
Ekzems zu beeinflussen. Entsprechend at –
traktiv erscheint die Idee, durch die Zufuhr
von «guten» Bakterien der Ekzementwicklung
entgegen zu wirken. In der Tat existieren eini –
ge Daten mit diesbezüglich ermutigenden
Ergebnissen, wobei auch negative Resultate
publiziert sind 8),9) . Leider unterscheiden sich
die einzelnen Studien deutlich in den verwen –
deten Bakterienstämmen bzw. Präparaten,
der Dauer und dem Zeitpunkt der Einnahme,
so dass aktuell keine generelle Empfehlung
zur prophylaktischen Einnahme von Probioti –
ka hinsichtlich Ekzementwicklung abgegeben
werden kann 4).
Bezüglich Präbiotika, also spezifischen unver –
daulichen Ballaststoffen, die das selektive
Wachstum von Mikroorganismen fördern, gibt
es ebenfalls nur wenige Studien mit heteroge –
nen Resultaten, so dass zum aktuellen Zeit –
punkt auch hierfür keine Empfehlungen exis –
tieren.
Ist ein Haustier schlecht für mein
Baby?
Diese Frage beschäftigt Familien mit Ekzem –
risikokindern nicht selten. Früher galt generell
die Empfehlung, bei Atopierisiko auf Felltiere
nach Möglichkeit zu verzichten. Die aktuelle
Literatur ergibt jedoch ein anderes Bild. Sie
zeigt, dass die Haltung eines Hundes oder
anderer Felltiere bezüglich Ekzem eher pro –
tektiv ist, während für Katzen kein relevanter
Effekt (auch kein negativer) resultiert 10 ). Auch
bezüglich anderer atopischer Erkrankungen
resultiert kein negativer Einfluss durch Fell –
tierhaltung 11 ). Auch wenn die Daten etwas zu
inkonsistent sind, um eine generelle Felltier –
haltung in Atopiefamilien zu empfehlen, muss,
zumindest bei Fehlen entsprechend sensibili –
sierter Familienmitglieder, nicht davon abge –
raten werden. Hunden sollte gegenüber Kat –
zen wohl den Vorzug gegeben werden.
Grundsätzlich unterstützen diese Erkenntnis –
se die «Hygienehypothese», wonach eine frü –
he Exposition gegen diverse mikrobielle Erre –
ger einen präventiven Effekt hat. Dies zeigt
sich auch daran, dass eine Betreuung in einer
Kinderkrippe das Atopierisiko senkt.
Eine Reduktion der Hausstaubmilbenexposi –
tion durch Encasingmassnahmen kann aktuell
ebenfalls nicht als Primärprävention empfoh –
len werden, jedoch wohl in der Sekundär-
resp. Tertiärprävention.
Tabakrauch und Ekzem
Während sehr gut etabliert ist, dass Passiv –
rauchexposition ein wichtiger Risikofaktor für
frühkindliches Asthma ist, ist die Assoziation
bezüglich Ekzem weniger gut belegt. Eine
kürzlich publizierte Metanalyse konnte zeigen,
dass die Prävalenz des Ekzems bei Aktiv- und
Passivrauchexposition höher ist, sowohl bei
29
Vol. 29 Nr. 2 2018 Fortbildung
Kindern, wie auch bei Erwachsenen 12 ). Tabak –
konsum in der Schwangerschaft scheint aber
kein signifikanter Risikofaktor für die spätere
Ekzementwicklung zu sein. Ob der Zusam –
menhang zwischen Ekzemprävalenz und Ta –
bakkonsum wirklich kausal ist, muss noch
weiter untersucht werden.
Dennoch muss in Atopikerfamilien klar vom
Tabakkonsum abgeraten werden.
«Die Impfungen sind an allem
schuld!»
Es ist gut etabliert, dass Impfungen nicht mit
einem erhöhten Ekzemrisiko assoziiert sind 13 ).
Entsprechend sollen Kinder mit Atopierisiko
im normalen Rhythmus und vollständig ge –
impft werden. Für Ekzemkinder empfiehlt sich
zudem, parallel zur Masern-Mumps-Röteln-
Impfung auch gegen Varizellen zu impfen.
Hautbarriere-Defekt als primum
movens
In den letzten 10 Jahren hat sich gezeigt, dass
einer Verminderung der epidermalen Barrie –
refunktion eine zentrale Bedeutung in der
Pathogenese des atopischen Ekzems zu –
kommt. So weisen Ekzemkinder häufig primär
eine Reduktion von wichtigen Barrierebe –
standteilen auf wie beispielsweise Filaggrin,
Claudinen und Lipiden. Zudem kommt es
durch inflammatorische Zytokine sekundär zu
einer Downregulation der genannten Bestand –
teile und damit weiteren Beeinträchtigung der
Barrierefunktion 14 ). Dass der Barrieredefekt
dabei als primum movens zu verstehen ist,
wird durch die Tatsache unterstrichen, dass
anhand des transepidermalen Wasserverlus –
tes (TEWL) in den ersten Lebenstagen das
Risiko für eine spätere Ekzementwicklung
abgelesen werden kann 15 ).
Damit liegt die Vermutung nahe, dass durch
eine Unterstützung der Hautbarriere ab Ge –
burt eine prophylaktische Einflussnahme auf
eine spätere Ekzementwicklung möglich sein
sollte. In der Tat wurden 2014 gleich zwei
voneinander unabhängige, kontrollierte, ran –
domisierte Pilotstudien publiziert, welche
diesen Schluss nahelegen 16 ) ,17 ) . In beiden
Untersuchungen an je gut 100 Ekzemrisiko –
kindern (ein Elternteil mit Atopie) konnte
durch die tägliche Applikation eines Emolli –
ens eine Risikoreduktion einer späteren Ekze –
mentwicklung um 50 % erreicht werden. Eine
weitere Arbeit bestätigt, dass diese Art der
Prävention wirksam und auch kosteneffizient
ist18 ).
Diese Ergebnisse sind vielversprechend, müs –
sen aber in grösseren Studien über eine län –
gere Zeitdauer bestätigt werden, bis offizielle
Empfehlungen abgegeben werden können.
Der Beginn, die Zeitdauer, welche Rezeptur
und der Einfluss auf das Mikrobiom sollten
noch Gegenstand weiterer Studien werden.
Welche Pflegeprodukte wählen?
Die Wahl des Pflegeproduktes muss abhängig
gemacht werden von der Jahreszeit sowie vom
Alter des Kindes. Auch eine mögliche Kosten –
übernahme durch die Krankenversicherer fällt
ins Gewicht. Auch können die Produkte ver –
schiedene Moisturizer enthalten (Harnstoff,
Glycerol, Dexpanthenol, Lactat etc.), welche
Wasser im Stratum corneum binden und dieses
hydrieren. Harnstoffhaltige (Urea) Produkte ir –
ritieren abhängig von der Konzentration im
Säuglings- und Kleinkindesalter, weshalb wir sie
meist erst ab dem Alter von ca. 3 Jahren emp –
fehlen. Vorher können stattdessen Produkte
mit Glycerol oder Dexpanthenol verwendet
werden. Auch im Gesicht bei älteren Kindern
kann Urea zu brennenden Missempfindungen
führen. Produkte ohne Parfum sind vorzuzie –
hen, da diese Kontaktallergien verursachen
können. Gerne werden Produkte mit pflanzli –
chen Zusatzstoffen gekauft, wobei diese In –
haltsstoffe hinsichtlich der Wirkung, aber vor
allem auch wegen des phototoxischen oder
kontaktallergenen Potentials, für Ekzemkinder
nur bedingt geeignet sind.
Sind Parabene und Mineral-Öle
gefährlich?
Auf vielen nicht-kassenpflichtigen Pflegepro –
dukten steht «parabenfrei» dick gedruckt auf
der Packung. Viele Familien wünschen des –
halb die Empfehlung eines Paraben-freien
Produktes. Parabene sind Konservierungs –
stoffe, die seit über 80 Jahren verwendet
werden. Sie können an den Östrogenrezeptor
binden und hormonaktiv wirken. Die östroge –
ne Aktivitiät ist aber äusserst schwach, in vi –
tro als auch in vivo. Es gibt keine überzeugen –
den Daten, dass Parabene endokrinologische
Nebenwirkungen bei Menschen hervorrufen.
Die Resultate bei Tieren waren widersprüch –
lich und ohne physiologische Kohärenz 19) , 20 ) .
Aus diesem Grund sind Parabene in den USA
als auch in der EU zugelassen nach sorgfälti –
ger Prüfung. Zudem ist unklar, ob die neueren
von der Industrie als Ersatz eingesetzten
Konservierungsstoffe unbedenklicher sind. In
dem Sinne erachten wir die Evidenz als unge –
nügend, auf Parabene als Konservierungsstof –
fe zu verzichten.
Zunehmend beobachten wir den Wunsch nach
Mineralöl-freien Produkten von Seiten der
Familien. Dies, obwohl Mineralöle seit Jahr –
zehnten die Basis aller dermatologischen Ex –
terna darstellen und keinerlei relevantes Si –
cherheitsrisiko dokumentiert werden konnte.
In mehreren in-vivo -Studien konnte überein –
stimmend gezeigt werden, dass weder Mine –
ralöle noch Wachse die Haut penetrieren
können, so dass eine systemische Verfügbar –
keit ausgeschlossen ist 21 ).
Referenzen1) Gamboni SE, Allen KJ, Nixon RL (2013) Infant fee – ding and the development of food allergies and atopic eczema: An update. The Australasian journal o f d e r m a t o l o g y 5 4 (2 ) : 8 5 – 8 9. doi:10.1111/j.1440-0960.2012.00950.x. 2) Blattner CM, Murase JE (2014) A practice gap in pediatric dermatology: does breast-feeding pre – vent the development of infantile atopic dermatitis? J Am Acad Dermatol 71 (2):405 – 406. doi:10.1016/j.jaad.2014.01.868. 3) Osborn DA, Sinn JK, Jones LJ (2017) Infant formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergic disease and food allergy. Cochrane Data – base Syst Rev 3:CD003664. doi:10.1002/14651858.CD003664.pub4. 4) http://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/2017.05.29_empfehlung _saeuglingsernaehrung 5) Schafer T, Bauer CP, Beyer K, Bufe A, Friedrichs F, Gieler U, Gronke G, Hamelmann E, Hellermann M, Kleinheinz A, Klimek L, Koletzko S, Kopp M, Lau S, Musken H, Reese I, Schmidt S, Schnadt S, Sitter H, Stromer K, Vagts J, Vogelberg C, Wahn U, Wer fel T, Worm M, Muche – Borowski C (2014) S3 – Guideline on allergy prevention: 2014 update: Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI) and the German Society for Pediatric and Adolescent Medicine (DGKJ). Allergo journal international 23 (6):186 -199. doi:10.1007/s40629-014-0022-4. 6) Magnusson J, Kull I, Rosenlund H, Hakansson N, Wolk A, Melen E, Wickman M, Bergstrom A (2013) Fish consumption in infancy and development of allergic disease up to age 12 y. The American jour – nal of clinical nutrition 97 (6):1324 -1330. doi:10.3945/ajcn.112.045377. 7) Dybboe R, Bandier J, Skov L, Engstrand L, Johansen JD (2017) The Role of the Skin Microbiome in Atopic Dermatitis: A Systematic Review. Br J Dermatol. doi:10.1111/bjd.15390. 8) Rather IA, Bajpai VK, Kumar S, Lim J, Paek WK, Park YH (2016) Probiotics and Atopic Dermatitis: An O ver view. Frontier s in microbiolog y 7:507. doi:10.3389/fmicb.2016.00507. 9) Foolad N, Armstrong AW (2014) Prebiotics and probiotics: the prevention and reduction in severi – ty of atopic dermatitis in children. Beneficial mic – robes 5 (2):151-160. doi:10.3920/BM2013.0034. 10) Pelucchi C, Galeone C, Bach JF, La Vecchia C, Cha – tenoud L (2013) Pet exposure and risk of atopic dermatitis at the pediatric age: a meta-analysis of bir th cohor t studies. J Allergy Clin Immunol 132 (3):616 – 622 e617. doi:10.1016/j.jaci.2013.04.009. 11 ) Carlsen KCL, Roll S, Carlsen K- H, Mowinckel P, Wijga AH, Brunekreef B, Torrent M, Rober ts G, Ar – shad SH, Kull I (2012) Does pet ownership in infan – cy lead to asthma or allergy at school age? Pooled analysis of individual par ticipant data from 11 Eu – ropean bir th cohor ts. PloS one 7 (8):e43214.
30
Vol. 29 Nr. 2 2018 Fortbildung
12) Kantor R, Kim A, Thyssen JP, Silverberg JI (2016) Association of atopic dermatitis with smoking: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 75 (6):1119-1125 e1111. doi:10.1016/j.jaad.2016.07.017. 13) Gruber C, Warner J, Hill D, Bauchau V (2008) Early atopic disease and early childhood immunization — is there a link? Allerg y 63 (11):1464 -1472. doi:10.1111/j.1398-9995.2008.01696.x. 14) Czarnowicki T, Krueger JG, Guttman -Yassky E (2014) Skin barrier and immune dysregulation in atopic dermatitis: an evolving stor y with important clinical implications. The journal of allergy and cli – nical immunology In practice 2 (4):371-379; quiz 380 -371. doi:10.1016/j.jaip.2014.03.006. 15) Kelleher M, Dunn – Galvin A, Hourihane JO, Murray D, Campbell LE, McLean WH, Ir vine AD (2015) Skin barrier dysfunction measured by transepidermal water loss at 2 days and 2 months predates and predicts atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol 135 (4):930-935 e931. doi:10.1016/j.jaci.2014.12.013. 16) Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, Thomas KS, Cork MJ, McLean WH, Brown SJ, Chen Z, Chen Y, Williams HC (2014) Emollient enhancement of the skin barrier from bir th of fers ef fective atopic der – matitis prevention. J Allergy Clin Immunol 134 (4):818-823. doi:10.1016/j.jaci.2014.08.005. 17 ) Horimukai K, Morita K, Narita M, Kondo M, Kitaza – wa H, Nozaki M, Shigematsu Y, Yoshida K, Niizeki H, Motomura K, Sago H, Takimoto T, Inoue E, Kame – mura N, Kido H, Hisatsune J, Sugai M, Murota H, Katayama I, Sasaki T, Amagai M, Morita H, Matsuda A, Matsumoto K, Saito H, Ohya Y (2014) Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 134 (4):824 -830 e826. doi:10.1016/j.jaci.2014.07.060. 18) Xu S, Immaneni S, Hazen GB, Silverberg JI, Paller AS, Lio PA (2017) Cost- ef fectiveness of Prophylac – tic Moisturization for Atopic Dermatitis. JAMA pe – diatrics 171 (2):e163909. doi:10.1001/jamapediat – rics.2016.3909. 19) Witorsch RJ, Thomas JA (2010) Personal care pro – ducts and endocrine disruption: A critical review of the literature. Critical reviews in toxicology 40 Suppl 3:1-30. doi:10.3109/10408444.2010.515563. 20) Sasseville D, Alfalah M, Lacroix JP (2015) «Parabe – noia» Debunked, or «Who’s Afraid of Parabens?». Dermatitis : contact, atopic, occupational, drug 26 (6):254 -259. doi:10.1097/DER.0000000000000147. 21) Petr y T, Bur y D, Fautz R, Hauser M, Huber B, Mar – kowetz A, Mishra S, Rettinger K, Schuh W, Teicher t T (2017) Review of data on the dermal penetration of mineral oils and waxes used in cosmetic appli – cations. Toxicol Lett 280:70-78. doi:10.1016/j.toxlet.2017.07.899.
Korrespondenzadresse
isabelle.luchsinger@ kispi.uzh.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und keine anderen Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Isabelle Luchsinger , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich PD Dr. med. Lisa Weibel , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich Dr. med. Martin Theiler , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich
