Vor über 50 Jahren fassten die Kinderärzte Reynold und Cook die Therapieempfehlungen für die akute Bronchiolitis zusammen: «Oxygen is vitally important in bronchiolitis and there is little convincing evidence that any other therapy is consistently or even oc casionally useful»1). Trotz intensiver Forschungs bemühungen in den letzten Jahrzehnten hat sich daran bis heute nichts geändert2). Die akute virale Bronchiolitis (AVB) ist die häufigste Infektionserkrankung der kleinen Atemwege im Säuglingsalter. Verursacht wird sie durch respiratorische Viren, meist Respiratory Syncytial Virus (RSV)3). Zwar werden nur 1–2 % der Kinder mit AVB hospitalisiert, trotzdem verursacht diese Erkrankung viele Notfallkonsultationen, Hospitalisationen und Gesundheitskosten im Winter, welche durch eine wirksame Therapie reduziert werden könnten4). Viele Behandlungsansätze für AVB wurden in den letzten 50 Jahren untersucht, aber keine hat sich als wirksam erwiesen. Weder β2Agonisten noch Anticholinergika, weder inhalative noch systemische Steroide, Antibiotika oder Atemphysiotherapie beeinflussen den Krankheitsverlauf5)–8). Adrenalin reduziert möglicherweise Symptome bei ambulant behandelten Kindern, aber nicht die Hospitalisationsdauer9). Deshalb empfehlen aktuelle Therapierichtlinien nur minimales Handling und unterstützende Massnahmen wie Sauerstoff und Flüssigkeit, Nasentoilette mit physiologischer 0.9 % Kochsalzlösung und/oder abschwellenden Mitteln (Xylometazolin) sowie Atmungsunterstützung oder (nichtinvasive) Beatmung, falls nötig.
28
Ein\bührung
Vor über 50 Jahren fassten die Kinderärzte
Reynold und Cook die Therapieempfehlungen
für die akute \bronchiolitis zusammen: «Oxy-
gen is vitally important in bronchiolitis and
there is little convincing evidence that any
other therapy is consistently or even oc
ca-
sio
nally useful»
1). Trotz intensiver Forsch –
ungs bemü
hungen in den letzten Jahrzehnten
hat sich daran bis heute nichts geändert
2).
Die akute virale \bronchiolitis (AV\b) ist die
häufigste Infektionserkrankung der kleinen
Atemwege im Säuglingsalter. Verursacht wird
sie durch respiratorische Viren, meist Respi-
ratory Syncytial Virus (RSV)
3). Zwar werden
nur 1–2
% de
r Kinder mit AV\b hospitalisiert,
trotzdem verursacht diese Erkrankung viele
Notfallkonsultationen, Hospitalisationen und
Gesundheitskosten im Winter, welche durch
eine wirksame Therapie reduziert werden
könnten
4).
Viele \behandlungsansätze für AV\b wurden in
den letzten 50 Jahren untersucht, aber keine
hat sich als wirksam erwiesen. Weder β2-
Agonisten noch Anticholinergika, weder inha –
lative noch systemische Steroide, Antibiotika
oder Atemphysiotherapie beeinflussen den
Krankheitsverlauf
5)–8) . Adrenalin reduziert
möglicherweise Symptome bei ambulant be –
handelten Kindern, aber nicht die Hospitalisa –
tionsdauer
9). Deshalb empfehlen aktuelle
Therapierichtlinien nur minimales Handling
und unterstützende Massnahmen wie Sauer –
stoff und Flüssigkeit, Nasentoilette mit phy –
siologischer 0.9
% K
ochsalzlösung und/oder
abschwellenden Mitteln (Xylometazolin) so –
wie Atmungsunterstützung oder (nichtinvasi –
ve) \beatmung, falls nötig ( Ta b e l l e 1)
1 0 ) –18 ) .
Ältere Studien zu
hypertoner Kochsalzlösung
Die ersten Studien zur Inhalation von hyper –
tonem Kochsalz bei AV\b waren vielverspre –
chend
19 ) –22 ) . Ein Cochrane Review mit Publi-
kationen bis zum April 2013 19)–29) folgerte, dass hypertones Kochsalz bei AV\b die Spital
–
auf
enthaltsdauer und die Symptomatik redu
–
zieren kann
30). Die eingeschlossenen Studien
waren aber heterogen und die Anzahl unter –
suchter Kinder klein. Die Art der Intervention
variierte
2): Zwei Studien untersuchten 1–2
In
halation
en, andere liessen die Kinder regel –
mässig inhalieren bis zur Spitalentlassung.
Die Intervalle zwischen den Inhalationen
variierten zwischen 4–8 Stunden, das inha –
lierte Flüssigkeitsvolumen von 2 bis 5 ml.
Inhalationsgerät und Partikeldurchmesser
(mass median aerodynamic diameter,
MMAD) wurden nur selten beschrieben. Nur
wenige Studien untersuchten hypertone Kochsalzlösung als Monotherapie; meist
wurde es mit anderen Medikamenten wie
Adrenalin oder
β2-Agonisten kombiniert.
Kriterien für Hospitalisation bzw. Entlassung
sowie cut-off für Sauerstoffgabe variierten,
und nur zwei Studien waren multizentrisch.
Einige Studien untersuchten Hospitalisatio –
nen für AV\b, andere Notfallkonsultationen in
Spital oder Praxis. Auch der Schweregrad
der eingeschlossenen Patienten war unter –
schiedlich.
Neuere Publikationen
Seit dem Cochrane Review wurden bereits
fünf neue Studien zu inhalativem hypertonem
Kochsalz bei AV\b publiziert, davon 3 aus den
USA und zwei Multizenter-Studien
31 ) – 3 5 ) . Eine
Studie aus Memphis zeigte keine Reduktion
von Symptomen, Hospitalisationsrate oder
Hospitalisationsdauer
31 ). Eine randomisierte
kontrollierte Studie mit 62 Kindern aus Cin-
cinnati fand sogar mehr Atemwegssymptome
bei den Kindern mit hypertonem Kochsalz und
keinen Effekt auf die Hospitalisationsrate
32).
Wu et al. aus Los Angeles untersuchten 408
Therapie der akuten Bronchiolitis:
Nützt hypertones Kochsalz?*
Jürg \barben a), Claudia Kuehni b)
* Gekürzte und aktualisierte Version eines Editorials im European Respiratory Journal 2)
a) Ostschweizer Kinderspital St. Gallen
b) Univ ersitäts-Kinderklinik Bern
Ambulante Therapie bei Säuglingen ohne vorbestehende Erkrankung
• Gute Elterninstruktion:
–
unnöt
ige Manipulationen vermeiden
–
auf g
enügende orale Trinkmenge bzw. Nahrungsaufnahme achten (besser häufigere,
aber kleinere Mahlzeiten; nach der Mahlzeit Kopfhochlagerung zur Refluxprophylaxe)
–
gut
e Nasentoilette (vermehrtes Nasensekret absaugen, evtl. Spülungen mit NaCl
0 . 9
% )
–
vor R
auch- und anderen Inhalationsschadstoffen strikte schützen
• \bei starker Rhinitis evtl. abschwellende Nasentropfen (Xylometazolin-Präparate)
• Allenfalls Reevaluation am nächsten Tag (v.
a. im A
nfangsstadium der akuten \bronchiolitis)
Stationäre Therapie der akuten Bronchiolitis
• Monitoring (Pulsoxymetrie, evtl. EKG und anderes je nach Klinik und Lokalität)
• Minimales Handling: Vermeidung von unnötigen Schmerzen, Manipulationen,
Ans
trengung und Unruhe. Eine Atemphysiotherapie ist nicht indiziert
•
Sau
erstoffzufuhr (Ziel: SpO
2 > 90 %) via Trichter, Nasenbrille, Maske etc.
\be
i Austritt können SaO
2-Werte von 90 % p roblemlos toleriert werden.
•
Aus
reichende Flüssigkeitszufuhr. Cave: Überwässerung, Hyponatriämie (SIADH)
•
Auf g
ute Nasentoilette achten, insbesondere bei starker Nasensekretion und Sauer
–
sto
ffzufuhr (Nasenspülungen mit NaCl 0,9
% und a
bsaugen, evtl. abschwellende
Nasentropfen wie Xylometazolin-Präparate)
•
Inh
alative Therapie mit \bronchodilatatoren und evtl. Steroiden nur bei vorbestehender
bronchialer Hyperreaktivität erwägen
•
Ant
ibiotika sind nicht indiziert. Infiltrate bzw. Verschattungen auf dem Röntgenbild sind
bei RSV-Infektionen häufig und entsprechen oft Atelektasen; sie bedeuten nicht a priori
eine bakterielle Superinfektion. CRP und \blutbild sind bei der Entscheidung für eine
antibiotische Therapie nur selten hilfreich.
•
\bei d
rohender Atemninsuffizienz Atmungsunterstützung bzw. nicht-invasive \beatmung
erwägen
Ta b e l l e : Therapie der akuten \bronchiolitis.
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1007–1012. vermehrter Schleimproduktion, nekrotische
Epithelzellen und kaum \bronchospasmus 39) ,
40)
. Für K liniker aus den USA is t das pfeifende
Atemgeräusch ( wheezing und nicht crackles )
nach einem viralen Infekt der oberen Atem –
wege wesentlich für die Diagnose einer AV\b
und die US-Definition beschränkt eine AV\b
nicht auf das Säuglingsalter
10 ). Dementspre –
chend schlies
sen
amerikanische \bronchioli –
tis-Studien auch Kinder bis zum Alter von 2
Jahren mit wheezing ein, die auch eine erste
viral induzierte Asthma-Episode haben könn –
ten
3 6 ) , 41 ) . \b ei diesen K inder n ist die Pathologie
in weniger peripheren Atemwegen und \bron –
chospasmus spielt eine grössere Rolle. Es
verwundert nicht, dass die Studienresultate
schwer vergleichbar sind, wenn sich Definiti –
onen der untersuchten Krankheit unterschei –
den.
Auch die kürzlich veröffentlichten amerikani –
schen Guidelines zur Diagnose und Therapie
der AV\b
18 ) empfehlen die Inhalation von hyper –
tonem Kochsalz nicht, im ambulanten \bereich,
lassen aber die Option offen, diese im statio –
nären \bereich anzuwenden (Key action state –
ment 4b: clinicians may administer nebu –
lized hypertonic saline to infants hospitalized
for bronchiolitis ), obwohl die Evidenz dazu
schwach sei. Dazu ist jedoch zu bemerken,
dass die Amerikaner die zwei grossen, kürz –
lich publizierten europäischen Mulizenterstu –
dien
3 4 ) , 3 5 ) nicht in ihren Empfehlungen berück –
sichtigt haben.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass
es bis heute keine Evidenz für eine effektive
Therapie der AV\b gibt und auch hypertone
Kochsalzlösungen nicht empfohlen werden
können
2), 42) . Die T her apie der AV \b hat sich seit
dem Statement von Reynold und Cook kaum
verändert – auch im Jahre 2015 beruht das
Management der AV\b weiterhin auf minima-
lem Handling sowie unterstützenden Mass –
nahmen wie die Gabe von Sauerstoff und
Flüssigkeit, guter Nasentoilette sowie einer
Atmungsunterstützung in schweren Fällen
17 ),
so dass die bisherigen Schweizer Empfehlun –
gen ( Ta b e l l e 1)
11 ) , 1 2 ) zurzeit keiner Revision
bedürfen.
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Kinder mit einer AV\b und fand einzig eine
geringere Hospitalisationsrate (29
% vs
. 43
%)
abe
r keinen Effekt auf die Hospitalisations –
dauer (3.9 vs. 3.2 Tage)
33).
Die Studie von Teunissen et al. war die erste
grosse Multizenter-Studie
34). Sie umfasste
insgesamt 247 Kinder mit einer AV\b und ei-
nem Durchschnittsalter von 3½ Monaten aus
elf Allgemeinspitälern und einer Universitäts –
kinderklinik (Maastricht) in Holland. Die Auto –
ren verglichen zwei verschiedene Konzentra –
tionen von hypertonem Kochsalz (3
% un
d 6
%)
m
it physiologischem Kochsalz (0.9
%).
Die
Einschlusskriterien waren klar definiert und
Kinder mit einem möglichen Asthma wurden
vor Studieneintritt ausgeschlossen. Die Stu –
die fand keinen signifikanten Einfluss von
hypertonem Kochsalz auf Hospitalisations –
dauer, Sauerstoffbedarf oder Symptomatik,
jedoch einen Trend für einen längeren Spital –
aufenthalt bei Kindern mit hypertonem Koch –
salz. Die aktuellste Publikation, die SA\bRE-
Studie aus England, untersuchte 317 Säug
–
li
nge mit klinisch diagnostizierter AV\b und
verglich die Standardbehandlung allein mit
Standardbehandlung plus Inhalation von
3
% ig
er Kochsalzlösung und fand keine Verkür –
zung der Hospitalisationsdauer
35).
Kontroverse Studienresultate
Wie erklärt man diese unterschiedlichen Re –
sultate in den verschiedenen \bronchiolitis-
Studien? Säuglinge und Kleinkinder mit obs –
truktiver Atmung während eines Virusinfektes
sind keine homogene Gruppe, sondern haben
variable Erkrankungsbilder (Phänotypen). Die
Pathophysiologie einer typischen AV\b unter –
scheidet sich von einer viral induzierten
\bronchitis bzw. einem frühkindlichen multi –
faktoriellen Asthma
36). \b is heute gibt es keine
international standardisierte Definition der
AV\b: In Grossbritannien definiert man AV\b
als «seasonal viral illness characterised by
fever, nasal discharge and dry, wheezy
cough, with fine inspiratory crackles and/or
high pitched expiratory wheeze on examina –
tion»
3 ) , 16 ) . Australier und Schweizer definieren
ähnlich, aber betonen junges Alter (< 12
Monate), erste Episode und Vorhandensein
von Knisterrasseln (crackles)
13 ) , 37) . Diese
Crackles entstehen beim Öffnen der aller -
kleinsten Atemwege in der Spätphase der
Inspiration und ihr Vorhandensein korreliert
mit dem klinischen Schwer eg r ad einer AV \b
38).
Pathophysiologisch haben Säuglinge mit ei -
ner AV\b vorwiegend eine Entzündungsreakti -
on der terminalen \bronchiolen mit Ödem,
fl
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Korrespondenzadressen
PD Dr. med. Jürg \barben
Leitender Arzt Pädiatrische
Pneumologie/Allergologie
Ostschweizer Kinderspital
St. Gallen
Juerg.\barben @ kispisg.ch
Prof. Dr. med. Claudia Kuehni
Pädiatrische Epidemiologie
und Pneumologie
Institut für Sozial- and Präventivmedizin
(ISPM), Universität \bern
claudia.kuehni @ispm.unibe.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unter -
stützung und keine anderen Interessenkon -
flikte im Zusammenhang mit diesem Bei -
trag deklariert.
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1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTab
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Jürg Barben , Leitender Arzt Pädiatrische Pneumologie/Allergologie Ostschweizer Kinderspital, St Gallen Prof. Dr. med. Claudia Kuehni , Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern / Universitäts-Kinderklinik, Inselspital, Bern Andreas Nydegger