Nach einer onkologischen Behandlung kann es zu schwerwiegenden, zahnärztlichen Komplikationen kommen, wie zum Beispiel Wurzelmissbildungen, Schmelzdefekte oder Störungen des Kieferwachstums. Diese Spätfolgen können einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten haben. Ein standardisiertes Programm zur Prophylaxe und Früherkennung erlaubt eine zeitnahe Intervention. Seit 2013 gibt es am UKBB ein überarbeitetes Konzept betreffend der Mund- und Zahnpflege für Kinder mit onkologischen und hämatologischen Diagnosen.
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Abstract
Nach einer onkologischen \behandlung kann
es zu schwerwiegenden, zahnärztlichen Kom-
plikationen kommen, w ie zum \b eispiel Wur zel –
missbildungen, Schmelzdefekte oder Störun –
gen des Kieferwachstums. Diese Spätfolgen
können einen erheblichen Einfluss auf die
Lebensqualität der Patienten haben.
Ein standardisiertes Programm zur Prophyla –
xe und Früherkennung erlaubt eine zeitnahe
Intervention. Seit 2013 gibt es am UK\b\b ein
überarbeitetes Konzept betreffend der Mund-
und Zahnpflege für Kinder mit onkologischen
und hämatologischen Diagnosen.
\binleitung
In der Schweiz erkranken jährlich etwa 230
Kinder und Jugendliche < 16 Jahre neu an
Krebs. Die häufigsten Tumore im Kindesalter
sind Leukämien gefolgt von Lymphomen und
Hirntumoren. Dank erheblicher Fortschritte
in der onkologischen \behandlung und der
supportiven Massnahmen kann heute eine
5-Jahre-Gesamtüberlebensrate von etwa
80–85 % erreicht werden
1). Allerdings zeigen
etwa 75 % der betroffenen Kinder mindestens
eine Spätkomplikation
2). Die häufigsten sind
kardiovaskuläre (z. \b. Kardiomyopathien, Ar -
teriosklerose) und endokrinologische Spätfol -
gen (z. \b. Wachstumshormonmangel, Hypo -
thyreose, Infertilität
3)) . Zus ät zlich zeigen v iele
Kinder nach onkologischen Therapien auch
zahnmedizinische Spätfolgen. Die häufigsten
sind fortgeschrittene Wurzelmissbildungen
(bis zu 50 %), Karies an mehr als 4 Zähnen
(29 %), Schmelzfehlbildungen (17 %), Mikro-dontie (auffallend kleine Zähne) (38
%) und
Hypodontie (Zahnunterzahl durch Nichtanlage
blei bender Zähne) (17 %)
4). Diese zahnärztli-
chen Probleme können funktionseinschrän -
kend und da zu unäs thetisch sein und so einen
erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität
der Patienten haben. Onkologische \behand -
lungen vor dem zwölften Lebensjahr beein -
flussen ausserdem das vertikale Kieferwachs -
tum. Die Auswirkungen sind besonders
negativ auf die Zahn- und Kieferentwicklung,
wenn eine \busulfan- oder Ganzkörper-Radio -
therapie stattgefunden hat
5).
\bei Erwachsenen wird routinemässig vor \be -
ginn einer Radiotherapie im Kopf-Hals-\be -
reich eine zahnärztliche Fokussuche und Fo -
kussanierung durchgeführt
6 ) , 7 ) . Somit können
zahnärztliche Früh- und Spätkomplikationen
vermieden werden
6). \bei Kindern wird dies
jedoch standardmässig nur vor Stammzell -
transplantationen durchgeführt. Lediglich
18,8 % der onkologisch erkrankten Kinder
8)
profitieren somit bisher von einem zahnärzt -
lichen Screening.
Im Gegensatz zu den Erwachsenen existieren
bis heute keine nationalen oder internationalen
Richtlinien betreffend der zahnärztlichen \be -
treuung, während und nach einer \behandlung
mit Radio-Chemotherapie bei Kindern.
Im Zuge einer interdisziplinären Zusammenar -
beit zwischen Kinderonkologie und Kinder -
zahnmedizin an der Universität \basel wurde
für die oben genannten Kinder ein solches
Konzept erarbeitet und überprüft. Es wird
nachfolgend vorgestellt.
Das zahnärztliche Screening-
Konzept für Kinder unter
onkologischer Therapie
Seit 2013 findet bei allen Kindern mit einer
onkologischen Neuerkrankung am Universi -
täts-Kinderspital beider \basel (UK\b\b) eine
zahnärztliche klinische und radiologische
\befundaufnahme im Rahmen des Stagings statt. Die radiologische Diagnostik erfolgt
anhand eines Zahnfilmstatus in Abhängigkeit
vom Fortschritt des Zahnwechsels. Die klini
-
sche \befunderhebung umfasst eine Kariesdi -
agnostik, eine Diagnostik der Mundschleim -
haut und der Gingiva. Eine parodontale
Diagnostik erfolgt jedoch aufgrund des erhöh -
ten Infektionsrisikos bei bestehender Neutro -
penie nicht. Zusätzlich wird die Mundhygiene
überprüft. \bis auf das zahnärztliche Grundins -
tr ument ar ium und Zugang zu einem Z ahn film -
gerät für die Röntgenaufnahmen ist keine
spezielle Infrastruktur erforderlich. \bei aus
zahnärztlicher Sicht behandlungsbedürftigen
\befunden wird ein \behandlungskonzept er -
stellt, welches dringliche von nicht dringlichen
Therapien unterscheidet. Dringliche \behand -
lungen sind z. \b. eine Karies 3. und 4. Grades
(sehr pulpanah oder bereits in die Pulpa
eingebrochen), fortgeschritten resorbierte
Milchzähne, welche klinische oder radiologi -
sche Infektionszeichen zeigen, sowie Zähne
mit einer chronischen oder akuten apikalen
Parodontitis (Abb. 1 und Abb. 2) .
Diese werden in Absprache mit den Kinderon -
kologen sofort saniert, möglichst ohne Ver -
zögerung der onkologischen Therapie. \bei
quantitativem und funktionellem Defekt der
Zellimmunität erfolgt eine antibiotische Ab -
schirmung mit Amoxicillin/Clavulansäure für
3 Tage.
\bestehen nur nichtdringliche \befunde wie z. \b.
beginnende Karies (Abb. 2) un d klinis ch asy m -
ptomatische Zahnlockerung im Zuge des
Zahnwechsels, werden diese \behandlungen
erst zu einem späteren Zeitpunkt oder erst
nach Ende der onkologischen Therapie behan -
delt. \bestehende festsitzende oder heraus -
nehmbare kieferorthopädische Apparaturen
werden vor \beginn der onkologischen \be -
handlung entfernt. Die Kieferorthopädie wird
erst nach dem Ende der Tumorbehandlung
wieder aufgenommen.
Zur Prävention werden zusätzlich alle Patien -
ten und deren Angehörigen zu \beginn und
während der gesamten Therapie in regelmäs -
sigen Abständen durch aktuell zwei geschulte
Pflegefachfrauen bezüglich der korrekten
Mundhygiene instruiert. Dies beinhaltet die
kor r ek te Z ahnput z te chnik ( 3 x t gl. ) , sow ie die
Abgabe von besonders weichen Zahnbürsten.
Diese haben sich bei der oft auftretenden
Mukositis als vorteilhaft erwiesen. Zudem
wird eine spezielle fluorid- und xylithaltige,
pH-neutrale Zahnpasta abgegeben (Emoform
St\bnd\brdisiertes z\bhnärztliches
Screening in der Kinderonkologie –
w\bs ist der Benefit?
Tamara Diesch-Furlanetto 1)*, Cornelia Filippi 2)*, Thomas Kühne 1),
Nicolas Xavier von der Weid 1), Andreas Filippi 3)
* Gleichberechtigte Erstautorenschaft
1) Abteilung für päd. Hämatologie/Onkologie, Univer -
sitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Spitalstras -
se 33, CH - 4031 Basel
2) Abteilung Prophylaxe, Schulzahnklinik Basel, St.
Alban-Vorstadt 12, CH-4010 Basel
3) Klinik für Zahnärztliche Chirurgie, Radiologie,
Mund- und Kieferheilkunde und Zahnunfallzentrum,
Universitätskliniken für Zahnmedizin, Hebel str. 3,
CH-4056 Basel
1Prof. ffRTof.ff.abi
1Prof. RTab
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Actifluor Kids, Fa. Wild, Muttenz, Schweiz).
Zum Schutz der Mundschleimhaut, zur Anre-
gung der Speichelfliessrate und zur Remine -
ralisation des Zahnschmelzes wird eine Kalzi -
umphosphat-haltige und in Abhängigkeit vom
Lebensalter auch fluoridhaltige Paste zum
Auftragen mit den Fingern abgegeben (Tooth
mousse oder Tooth mousse plus, Fa. GC,
Sw is s O f fice Flums , Schweiz ) . A lle genannten
Produkte werden in \basel kostenfrei abgege -
ben. Zur \befeuchtung der Mundschleimhaut
werden zur Mundspülung auf der Kinderstati -
on Wasser oder durch das ätherische Öl
Orange süss (Fa. Farfalla, Uster, Schweiz)
geschmacklich attraktiveres Wasser
9), Salbei -
tee oder Milch zur Verfügung gestellt. Die
Anwendung sollte nach jedem Essen und
insgesamt so oft wie möglich erfolgen. Wäh -
rend der gesamten onkologischen Therapie
werden alle Patienten in 3-monatigem Ab -
stand zahnärztlich aufgeboten und unter -
sucht. Hierbei erfolgt eine neue vollständige
klinische \befundaufnahme (siehe oben) sowie
eine professionelle Zahnreinigung. Nach Ab -
sprache mit der Abteilung Onkologie wird bei
ausreichender Abwehrlage eine Zahnreini -
gung mit \bürstchen durchgeführt. Dies ist
notwendig, da es nach Prophylaxe in 0–40 %
zu \bakteriämien kommen kann
11 ). Abschlie -
ssend wird ein Fluoridlack (Duraphat®) au fge -
tragen zur Härtung des Zahnschmelzes. Die
Mundhygiene wird überprüft und bei \bedarf
optimiert. Neu aufgetretene dringliche \befun -
de (siehe oben) werden falls möglich sofort
behandelt.
Um die Kos ten zu de cken, die dur ch die z ahn -
ärztliche \betreuung entstehen, wird gemäss
A r tikel 31b und c K VG sow ie A r tikel 18 und 19
KLV für jeden einzelnen Patienten bei der
Krankenkasse die Kostenübernahme bean -
tragt. Obwohl eine gesetzliche Grundlage für
die Kostenübernahme durch die Krankenpfle -
ge-versicherung besteht, ist dies im Einzelfall
mit viel Aufwand verbunden (KVG -Antrag
stellen und gemeinsam mit Kostenvoran -
schlag einreichen, Einsprache bei Ableh -
nungsbescheid, Rücksprache mit Vertrauens -
z ahnar z t etc. ) . Et wa in mehr als der Hälf te der
Fälle br aucht es einen A ntr ag f ür Kos tenüb er -
nahme.
Sämtliche zahnärztlich erhobenen \befunde
werden elektronisch dokumentiert. Zum Ver -
gleich wurden die Daten bisher einmal in
anonymisierter Form ausgewertet (Votum
EK\b\b/EKNZ Nr. 2013/102). In dieser retros -
pektiven Studie wurde festgestellt, dass vor
Abbildung 2: Pfeil 1 zeigt eine beginnende Karies, Pfeil 2 eine pulpanahe Karies, Pfeil 3 eine
pulpaferne Karies. Abbildung 1: Pfeil 1 zeigt einen Wurzelrest, Pfeil 2 eine tiefe Karies mit apikaler Parodontitis,
Pfeil 3 eine pulpaferne Karies und Pfeil 4 eine pulpaferne Karies am bleibenden Zahn.
Abbildung 3: Zahn- und Mundpflege bei onkologisch erkrankten Kindern zum Diagnosezeit -
punkt, nach der Schulung und am Ende der intensiven onkologischen \behandlungsphase
1Prof. ffRTof.ff.abi
1Prof. RTab
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Einführung des Konzeptes in der Zeit von
2002–2012 nur bei 23,7 % eine zahnärztliche
Kontrolle (routinemässig bei Stammzelltrans -
plantation oder bei Verdacht auf Infektion
durch Zahnprobleme) durchgeführt wurde.
Von diesen Kindern hatten 63,2 % einen auf-
fälligen zahnärztlichen \befund. Es handelte
sich hauptsächlich um Karies (87 %), in den
restlichen 13 % um Perikoronitis, Parodontitis
und Kieferfehlentwicklung
8).
Eine Zwischenevaluation der Mundhygiene am
UK\b\b wurde durch die speziell geschulten
Pflegefachfrauen durchgeführt. Hierbei zeigte
sich eine Steiger ung der Z ahn - und Mundp fl e -
ge 3 x täglich von 44 % auf 84 % , der Stimula -
tion der Speicheldrüsen täglich von 20 % auf
58 % und bei der Anwendung von Mundspüllö -
sungen von 20 % auf 75 % durch die erfolgten
Instruktionen zum Eintrittszeitpunkt in das
UK\b\b (Diagnosezeitpunkt) im Vergleich zum
Ende der intensiven onkologischen Therapie -
phase (Abb. 3) .
Diskussion
Eine Standard-Operating-Procedure (SOP)
der zahnärztlichen \betreuung onkologisch
erkrankter Kinder und Jugendlicher kann
schwerwiegende zahnärztliche Komplikatio -
nen während und nach onkologischer Thera -
pie verhindern helfen. \bei erwachsenen Pati -
enten unter Radiotherapie im Kopf-Hals-
\bereich konnte der Nutzen einer zahnärztli -
chen \betreuung mehrfach belegt werden
6),7) .
\bei onkologisch erkrankten Kindern ist die
Einbeziehung der Eltern und Angehörigen
es sentiell, um eine kor r ek te Mund - und Z ahn -
pflege zu garantieren. Nur durch deren Unter -
s tüt zung kann eine gute Z ahn - und Mundp fl e -
ge gewährleistet werden. Diese ersten Er -
fahrungen am Standort \basel sind ermuti -
gend. Das Feedback der Kinder und Eltern war
dur chgehend p ositi v. Die meis ten Elter n konn -
ten gemeinsam mit ihren Kindern die Instruk -
tionen sehr gut umsetzen. Über den gesamten
onkologischen \behandlungszeitraum (von
wenigen Monaten bis zu einigen Jahren) kon -
nte die Mundhygiene konstant und auf hohem
Niveau aufrechterhalten werden. Für die
meis ten Elter n war der Stellenwer t einer lang -
fristigen Zahngesundheit sehr hoch – nicht
nur im ästhetisch sichtbaren \bereich.
In Zukunft muss der Erfolg des vorgestellten
Konzepts an möglichst vielen Standorten mit
möglichst hohen Fallzahlen evidenzbasiert überprüft werden, um den kurz- und langfris
-
tigen Nutzen zu belegen. Wenn dies gelingt,
wird es die Übernahme durch die Kostenträger
vereinfachen. Nicht zuletzt auch, da der Auf -
wand einer konsequenten Umsetzung eines
solchen Konzepts für alle \beteilig ten hoch ist.
Konklusion und Ausblick
Die er s ten Eindr ücke im no ch kur zen Kontroll -
zeitraum sind positiv, sowohl aus onkologisch-
zahnärztlicher Sicht als auch aus Sicht der
Erkrankten und deren Angehörigen. Geplant
ist eine prospektive Untersuchung des vorge -
stellten Konzepts unter Einbeziehung der
Speichelfliessrate sowie der Kiefer- und Ge -
bissentwicklung. Erst dann wird sich der
langfristige Effekt einer engmaschigen zahn -
ärztlichen \betreuung vor, während und nach
onkologischer Therapie in \bezug auf Karies -
entwicklung und Zahnerhalt zeigen.
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11) Hurasky V. Klinische Studie zum Mundhygienever -
halten und zur zahnärztlichen Aufklärung von Pati -
enten vor und nach Organtransplantation. Diss.
G ö t t i n g e n 2010.
Korrespondenz\bdresse
Dr. med. Tamara Diesch-Furlanetto
Oberärztin Päd. Hämatologie/Onkologie
Spitalstrasse 33
4031 \basel
Tamara.diesch @ ukbb.ch
Die Autoren haben keine finzanzielle Unter -
stützung und keine anderen Interessenkon -
flikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag
deklariert.
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Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. mec. Tamara Diesch-Furlanetto , Oberärztin Päd. Hämatologie/Onkologie Cornelia Filippi Thomas Kühne Prof. Dr. med. Nicolas von der Weid , UKBB, Basel Andreas Filippi
