Das Reizdarmsyndrom (engl. «irritable bowel syndrome», IBS) ist ein gastrointestinales Krankheitsbild, welches durch chronische Bauchschmerzen oder Unwohlsein und Stuhlunregelmässigkeiten ohne den Nachweis einer organischen Ursache charakterisiert ist. Erst vor kurzem wurden die Rom-Kriterien, eine Klassifikation der funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen, auch für das Kindes- und Jugendalter angepasst. Die Prävalenz des IBS liegt ungefähr zwischen 5 und 15%. Nur etwa 10–30% der Betroffenen beanspruchen ärztliche Hilfe. Beim Fehlen von Alarmsymptomen und chronischer Diarrhö ist die Durchführung einer Basisdiagnostik ausreichend. Ätiologie und Pathogenese sind unklar. Eine Motilitätsstörung und eine viszerale Hypersensitivität spielen möglicherweise neben anderen Faktoren eine Rolle. Die Therapie ist symptomatisch und muss dem einzelnen Patienten angepasst erfolgen.
Fortbildung / Formation continue
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Vol. 19 No. 5 2008
Zusammenfassung
Das Reizdarmsyndrom (engl. «irritable bowel
syndrome», IBS) ist ein gastrointestinales
Krankheitsbild, welches durch chronische
Bauchschmerzen oder Unwohlsein und Stuhl
unregelmässigkeiten ohne den Nachweis einer
organischen Ursache charakterisiert ist. Erst
vor kurzem wurden die Rom Kriterien, eine
Klassifikation der funktionellen gastrointesti
nalen Erkrankungen, auch für das Kindes und
Jugendalter angepasst. Die Prävalenz des IBS
liegt ungefähr zwischen 5 und 15%. Nur etwa
10–30% der Betroffenen beanspruchen ärztli
che Hilfe. Beim Fehlen von Alarmsymptomen
und chronischer Diarrhö ist die Durchführung
einer Basisdiagnostik ausreichend. Ätiologie
und Pathogenese sind unklar. Eine Motilitäts
störung und eine viszerale Hypersensitivität
spielen möglicherweise neben anderen Fakto
ren eine Rolle. Die Therapie ist symptomatisch
und muss dem einzelnen Patienten angepasst
erfolgen.
Im Jahr 1818 wurden die 3 Kardinalsymptome
«abdominal pain, … derangement of …
digestion … and … flatulence» erstmals in
der englischsprachigen Literatur zusammen –
hängend erwähnt. Cumming
6) schrieb im Jahr
1849 «The bowels are at one time constipa
ted, another lax, in the same person. How the
disease has two such different symptoms I
do not profess to explain». Ätiologie und Pa –
thogenese sind auch heute noch unklar. Mit
Hilfe der Rom-Kriterien, hervorgehend aus
Konsensusexpertentreffen zur Klassifizierung
und Definition funktioneller gastrointestinaler
Erkrankungen, wurden die Diagnosekriterien
im Jahre 2006 revidiert (www.romecriteria.
org/); beim Fehlen von Alarmsymptomen und chronischer Diarrhö ist die Durchfüh
–
rung einer Basisdiagnostik ausreichend. Es
besteht eine weltweite Prävalenz von 5–15%,
allerdings beanspruchen nur etwa 10–30%
der Betroffenen ärztliche Hilfe.
Das IBS (engl.: «irritable bowel syndrome»)
ist in den USA nach den Erkältungskrankhei –
ten die häufigste Ursache für einen Arbeits –
ausfall. Die dadurch verursachten direkten
und indirekten Kosten wurden im Jahr 2000
auf über 20 Mrd. US$ geschätzt.
Die Therapie ist symptomatisch und muss
dem einzelnen Patienten angepasst sein.
Definition
In den 1970er Jahren wurde von Manning et
al.31) der erste Versuch unternommen, Dia –
gnosekriterien für das IBS zu erstellen. Die
Manning-Kriterien entstanden aus einem
Vergleich der Symptome bei Patienten mit
chronischen Bauchschmerzen, bei denen
im Verlauf entweder eine organische oder
eine funktionelle Erkrankung diagnostiziert
wurde. Sie umfassen 6 Punkte:
1. Schmerzen mit Besserung durch Defä-
kation.
2. Erhöhte Stuhlfrequenz mit Beginn der
Schmerzen.
3. Weichere Stühle mit Beginn der Schmer –
zen.
4. Sichtbare abdominelle Überblähung
5. Rektaler Schleimabgang.
6. Gefühl der unvollständigen Stuhlent –
leerung.
In den letzten 20 Jahren fanden in Rom
wiederholt Expertentreffen statt (die Rom-I-
Kriterien wurden 1990 publiziert), um genaue, valide und nützliche Diagnosekriterien des IBS
zu definieren
11), 44) . Die Rom-III-Kriterien des IBS
für Erwachsene sind in Tab. 1 definiert 30).
In den letzten Jahren wurde versucht, das
IBS nach dem dominierenden Symptom
des Stuhlverhaltens zu unterteilen. Die
meisten Studien zeigten bei etwa
1/3 ein
diarrhödominantes IBS (diarrhoea-predo –
minant IBS, IBS-D), bei
1/3 ein obstipations –
dominantes IBS (constipation-predominant
IBS, IBS-C) und bei den übrigen Patienten
ein alternierendes Stuhlverhalten (mixed
IBS, IBS-M). Die überwiegende Zahl der
Studien differenziert jedoch nicht in diese
Subklassifikation. Zudem wechseln bis zu
30% der Patienten den Subtyp innerhalb 1
Jahres
49).
IBS bei Kindern und Jugendlichen ist ent –
sprechend den im Jahre 2006 revidierten
Rom-III-Kriterien definiert (Tab. 2).
In der Definition abzugrenzen ist die funkti –
onelle Diarrhö beim Säugling und Kleinkind
(«toddler’s diarrhea» oder «irritable colon
of childhood», welche im Alter vom 6.–36.
Lebensmonat auftritt. Sie ist charakterisiert
durch den täglichen Abgang von mehr als 3
grossen, nicht geformten Stühlen über die
Dauer von mindestens 4 Wochen ohne das
Vorhandensein einer Gedeihstörung
45).
Da bei einigen Patienten gleichzeitig or-
ganische und funktionelle Beschwerden
bestehen können, ist aufgrund der unspe –
zifischen Beschwerden besondere Vorsicht
in der Diagnosestellung einer funktionellen
Erkrankung geboten, organische Ursachen
sind auszuschließen.
Epidemiologie
Aufgrund der verschiedenen Definitionen
des IBS (Manning-Kriterien, Rom I–III) ist
ein Vergleich der epidemiologischen Daten
nur unter Vorbehalt möglich
1), 22) .
Die Form der Datenerhebung (retrospektiv,
prospektiv) und weitere Faktoren (unter-
suchtes Kollektiv, Alter, Geschlecht) haben
einen Einfluss. In einer in Nordamerika
durchgeführten Erhebung an Schulen betrug
die Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen
im Alter von 12 Jahren 6% und im Alter von
16 Jahren 14%
19 ). In China zeigte sich in einer
randomisierten, auf Fragebögen basieren –
den Studie an 9 Schulen mit insgesamt
5403 Schülern (Alter zwischen 6 und 18
Jahren) eine Prävalenz von 12% mit einer
Häufung bei Mädchen (Knaben: Mädchen
Reizdarmsyndrom
Irritable bowel syndrome
Michael Friedt, Zurich
Dieser Artikel ist in der Zeitschrift «Monatsschrift Kinderheilkunde 2008; 156: 275–286)» erschienen.
Auftreten von Unwohlsein oder Bauchschmerzen Besserung nach Defäkation
an mindestens 3 Tagen im Monat über 3 Monate mit Beginn mit Änderung der Stuhlfrequenz
mindestens 2 der nebenstehenden Assoziationen Beginn mit Änderung von Stuhlkonsis-
tenz/- aussehen
Fehlender Anhalt für eine entzündliche, anatomische,
metabolische oder neoplastische Erkrankung als
Ursache der aufgetretenen Symptome
Tabelle 1: Rom-III-Kriterien des IBS für Erwachsene (nach 30)).
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Vol. 19 No. 5 2008 Fortbildung / Formation continue
= 1:1,8), jedoch war dieser Geschlechtsun-
terschied statistisch nicht signifikant 9).
Das IBS wird in Industrie- und Entwicklungs –
ländern weltweit mit einer durchschnittli –
chen Prävalenz bei Erwachsenen zwischen
5 und 15% (je nach verwendeten Diagnose –
kriterien unterschiedliche Prozentzahlen)
beobachtet. Es ist eine der häufigsten
Ursachen für allgemeinärztliche und gast –
roenterologische Konsultationen. Es wird
geschätzt, dass maximal
1/3 der Betroffenen
mit IBS-Beschwerden ärztlichen Rat suchen.
Studien weisen darauf hin, dass bei den sich
ärztlich vorstellenden Patienten gehäuft
Verhaltensauffälligkeiten und psychiatrische
Beschwerden bestehen
1), 49) . Die meisten
Untersuchungen zeigen eine Häufung beim
weiblichen Geschlecht (2:1).
In den USA belaufen sich die geschätzten
Kosten bei Erwachsenen auf 8 Mrd. US$
direkte (Kosten durch ärztliche Konsultati –
onen, Labordiagnostik usw.) und etwa 25
Mrd. US$ indirekte Kosten pro Jahr
1), 18) .
Nach den Erkältungskrankheiten ist das IBS
der zweithäufigste Grund für einen krank –
heitsbedingten Arbeitsausfall.
Ätiologie und Pathogenese
Die pathophysiologischen Grundlagen des
IBS sind komplex, und die Ätiologie ist noch
immer unklar
1), 11), 18), 35), 53) .
Studien haben sowohl Hinweise auf eine
genetische Veranlagung als auch auf die
Rolle von Umweltfaktoren erbracht
27). In
vielen Studien wurden eine Störung der
gastrointestinalen Motilität, eine viszerale
Hypersensitivität, psychologische Dysfunk –
tionen und emotionaler Stress beobachtet.
Trotz nachhaltiger Untersuchungen sind die
Resultate z. T. widersprüchlich, und keine
physiologische oder pathophysiologische
Veränderung wurde bisher als spezifisch für
dieses Krankheitsbild nachgewiesen
49).
Die unspezifischen Symptome wie Bauch -schmerzen und Änderung der Stuhlgewohn
–
heiten wurden auch bei gesunden Kontroll –
personen beobachtet. Die Beschwerden
können durch eine Infektion, bestimmte
Ernährungsgewohnheiten (z. B. hoher Fett-
oder Alkoholkonsum), Lebensstiländerungen
(z. B. Reisen, gesteigerte physische Akti –
vität) oder psychischen Stress ausgelöst
werden. Eine Umfrage bei Studenten und
Klinikangestellten zeigte, dass z. B. Stress
bei 71% der Befragten das Stuhlverhalten
beeinflusste und bei 54% zu Bauchschmer-
zen oder Unwohlsein führte
10).
Genetik und Umwelteinfluss
Das IBS kommt familiär gehäuft vor 7). Ver-
wandte ersten Grades haben im Vergleich
zu den Verwandten des Lebenspartners ein
doppelt so hohes Risiko, an IBS zu erkranken.
Diese Untersuchungen können jedoch nicht
zwischen dem Einfluss genetischer und ge-
meinsamer Umweltfaktoren unterschei-
den
21).
Zwillingsstudien
Sie gehen von der Annahme aus, dass
monozygote (MZ) und dizygote (DZ) Zwil –
lingspaare in der gleichen familiären und
Umweltumgebung aufwachsen und daher
eine Häufung der Erkrankung bei MZ-
Zwillingen auf einen genetischen Faktor
hinweist.
Die bisherigen Studien zeigen widersprüch –
liche Resultate und weisen zusammenfas –
send auf einen starken Umwelteinfluss und
möglicherweise einen geringen genetischen
Einfluss hin
27), 36), 37) .
Eltern-Kind-Interaktion
Der Einfluss der Eltern im Hinblick auf
Krankheitsverhalten und Umgang mit Krank –
heitsbeschwerden spielt möglicherweise bei
der Entwicklung des IBS eine Rolle. Kinder
von Eltern mit IBS gehen öfter zum Arzt, leiden häufiger unter gastrointestinalen und
nichtgastrointestinalen Beschwerden und
fehlen häufiger in der Schule
26), 28) .
Motilitätsstörung
Die älteren Begriffe «spastic» und «irritable
colon» wiesen darauf hin, dass man eine Mo
–
tilitätsstörung vermutete. Auch werden häufig
spasmolytische Medikamente verschrieben,
obwohl die Effizienz/Evidenz hierfür gering
sind. Änderungen der gastrointestinalen Mo –
torik/Motilität werden beim IBS beobachtet,
sie sind jedoch nicht einheitlich (s. verschie –
dene Subtypen)
33). Zudem ändert sich das
dominierende Stuhlverhalten (Obstipation vs.
Diarrhö) bei etwa
1/3 der Patienten innerhalb
1 Jahres, sodass sich möglicherweise auch
die Darmmotilität ändert
13 ).
Ein Teil der Patienten zeigt eine Störung der
Magenmotilität. Bei Patienten mit Obsti –
pation und überlappenden dyspeptischen
Beschwerden wird insbesondere feste Nah –
rung verzögert entleert
50).
Die Studien zur Änderung der Dünndarm –
motilität bei IBS-Patienten erbrachten kein
einheitliches Bild. Die Dünndarmpassage bei
IBS-Patienten mit Diarrhö ist vergleichswei –
se schneller als bei Patienten mit Obstipa –
tion. Im Gegensatz zu gesunden Kontrollen
führt die Dehnung im Kolon bei Patienten
mit IBS nicht zu einer Reduktion der duode –
nalen Motilität
5).
Auch die Studien zur Kolonmotilität zeigten
unterschiedliche Resultate, zudem konnten
die Änderungen auch bei Patienten ohne
IBS-Beschwerden nachgewiesen werden.
Viszerale Hypersensitivität
Bauchschmerzen und Unwohlsein tragen
ursächlich einen Teil zur Morbidität der IBS-
Patienten bei und sind essenzielle Kompo –
nenten der Diagnosekriterien.
Etwa
2/3 der Patienten zeigen ein gesteigertes
Miss-/Schmerzempfinden bei Dehnung des
Darms. Schon 1973 wurde die viszerale Hy-
peralgesie mittels Ballonuntersuchungen be –
obachtet
47). Weitere Studien bei Erwachsenen
und Kindern konnten diese Beobachtungen
reproduzieren
53) und mit einer erhöhten zere –
bralen Aktivität im Kortex assoziieren 25).
Die erniedrigte Schmerzschwelle wird bei
50–70% der IBS-Patienten beobachtet
57). Die
viszerale Hypersensitivität konnte für alle Ab-
schnitte des Gastrointestinaltrakts repro –
duziert werden
52). Interessanterweise zei –
gen IBS-Patienten keine somatische Hyper-
Auftreten nebenstehender Beschwerden Unwohlsein und/oder Besserung nach
≥1-mal/Woche während 2 Monaten abdominelle Schmerzen Defäkation
mit mindestens 2 der Beginn mit Änderung
nebenstehenden Zeichen der Stuhlfrequenz
in mindestens 25% der Beginn mit Änderung
Episoden von Stuhlkonsistenz/-
aussehen
Kein Anhalt für eine entzündliche, anato-
mische, metabolische oder neoplastische
Erkrankung als Ursache der aufgetretenen
Symptome
Tabelle 2: Rom-III-Kriterien des IBS für Kinder und Jugendliche (nach 44)).
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sensitivität auf Schmerzen und haben mög-
licherweise sogar eine erhöhte soma
tische
Schmerzschwelle
14 ). Die viszerale Hypersen –
sitivität ist nicht spezifisch für das IBS, da
sie auch bei anderen chronischen Schmerz
–
syndromen wie Fibromalgie beo bachtet
wird
5).
Entzündung
Aus verschiedenen Untersuchungen erga –
ben sich Hinweise auf mögliche immunolo –
gische Veränderungen im Gastrointestinal –
trakt bei IBS-Patienten. Es wurde u. a. eine
erhöhte Anzahl an Mastzellen in der Mukosa
des Ileums und Kolons nachgewiesen
55).
Es ist seit langem bekannt, dass insbeson –
dere nach gastrointestinalen Infektionen
(z. B. mit Shigellen, Salmonellen, Campy-
lobacter u. a.) ein Teil der Patienten ein IBS
entwickelt. In neueren prospektiven Studien
wurden IBS-Symptome bei 7–30% Patien –
ten nach Ausheilung einer nachgewiesenen
bakteriellen Gastroenteritis beobachtet
17), 32) .
Risikofaktoren waren:
● Weibliches Geschlecht
● Dauer der akuten Erkrankung
● Vorhandensein von «life-stressors»
um den Zeitpunkt der akuten Er-
krankung
Psychischer Stress scheint ein wichtiger
Kofaktor bei den Patienten zu sein, die nach
einer intestinalen Infektion IBS-Beschwer-
den entwickeln. Bei postinfektiösem IBS
wurden Änderungen der Darmmotilität, der
Epithelfunktion (erhöhte Permeabilität) und
ein Anstieg der enterochromaffinen Zellen
im Kolon beobachtet.
Da die Mehrheit der Patienten nach akuter
Gastroenteritis jedoch kein IBS entwickelt
und die IBS-Prävalenz in Ländern mit einer
hohen Rate an intestinalen Infektionen nicht
erhöht ist, bleiben die genaue Pathogene –
se und mögliche weitere Einflussfaktoren un
klar und müssen weiter untersucht
werden
40).
Psychosoziale Faktoren
Aus vielen Studien haben sich zusammen –
fassend folgende 4 Aspekte ergeben:
1. Psychischer Stress exazerbiert gastroin –
testinale Symptome.
2. Psychische und psychiatrische Komor-
biditäten sind bei Patienten mit IBS
häufig.
3. Psychosoziale Faktoren beeinflussen
den Gesundheitszustand und das klini –
sche Outcome.
4. Psychosoziale Faktoren beeinflussen,
welche Patienten mit IBS einen Arzt
konsultieren.
In tertiären Zentren weisen viele Patienten
eine Häufung von Angsterkrankungen und
Depression auf
1), 56) . Entgegen früherer An –
nahmen zeigten neuere Daten eine Häufung
von psychiatrischen Beschwerden auch bei
Patienten, die keine ärztliche Hilfe bean –
spruchen
1), 2), 29), 57) .
Ein häufiger, besonders belastender Risiko –
faktor ist körperlicher oder sexueller Miss –
brauch in der Kindheit oder Adoleszenz
12), 51) .
Die erfolgreiche Therapie mit Antidepressiva
und Anxiolytika bei einem Teil der Patienten
spricht ebenfalls für einen wichtigen psycho –
logischen Faktor bei den IBS-Beschwerden
von einigen Patienten
57).
Diagnose
Diagnostisch wegweisende Parameter
sind:
● Typische Eigen- und Familienanamnese
● Klinische Symptomatik nach den Rom-
III-Kriterien (Tab. 2)
● Ausschluss anderer organischer oder
funktioneller Erkrankungen mit ähnli –
chen klinischen Beschwerden (Tab. 3) Mögliche Differenzialdiagnosen und notwen
–
dige Abklärungen sollten mit dem Patienten
besprochen werden. Beim Vorhandensein
von Alarmzeichen (Tab. 4) wie Gewichts –
verlust, Fieber, chronische Diarrhö oder
eine positive Familienanamnese bezüglich
gastrointestinaler Erkrankungen sind ein –
gehende Abklärungen indiziert. Das Feh –
len von Alarmzeichen schließt eine organi –
sche Erkrankung jedoch nicht sicher aus
38).
Anamnese und Untersuchung
Nach eingehender Anamnese und aktivem
Erfragen von Ernährungs- und Stuhlgewohn –
heiten, Medikamenteneinnahme, abdomi –
nellen Eingriffen (Appendektomie, Cholezys –
tektomie, Darmoperationen, Reisen usw.) ist
die Erfassung der psychosozialen Situation
(mit Erfragung des Auslösers der Konsulta –
tion und möglicher Ängste) wichtig.
Bei der körperlichen Untersuchung sollte
ein kompletter Untersuchungsstatus erho –
ben werden, um z. B. vorhandene extrain –
testinale Manifestationen von chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen zu er-
fassen.
Ebenso sollte der Ernährungszustand mit
Bestimmung von Körpergewicht, Länge und
Längensollgewicht festgestellt werden.
Labordiagnostik
und Abklärungen
Die Basisabklärungen umfassen je nach
klinischen Beschwerden:
● Blutbild
● Entzündungsparameter (BSG, CRP, evtl.
Kalprotektin im Stuhl)
● Stuhluntersuchungen auf Parasiten
● Weitere laborchemische Abklärungen
(Zöliakieserologie, Schilddrüsenfunkti –
on, H
2-Atemtest auf Laktoseintoleranz
oder bakterielle Überwucherung des
Dünndarms)
Bei Unklarheiten und/oder Persistenz der
Beschwerden sollten die Patienten ggf.
einem pädiatrischen Gastroenterologen zur
Evaluation und weiteren Abklärung überwie –
sen werden. Weitergehende Untersuchun –
gen mittels Endoskopie zum Ausschluss ei –
ner chronisch entzündlichen Darmerkrank –
ung, einer Zöliakie, einer eosinophilen
Gastroenteropathie oder mikroskopischen
Kolitis erfolgen je nach klinischem Be –
schwerdebild.
Erkrankung
Morbus Crohn Bakterielle Überwucherung des Dünndarms
Colitis ulcerosa Infektion (Bakterien, Parasiten)
Zöliakie Mikroskopische Kolitis
Laktosemalabsorption Eosinophile Gastroenteropathie
Fruktosemalabsorption Nahrungsmittelallergie/-intoleranz
Hypothyreose Hyperparathyreoidismus
Medikamente (Opiate, Antikonvulsiva) Exokrine Pankreasinsuffizienz
Tabelle 3: Differenzialdiagnosen
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Differenzialdiagnose
Das IBS stellt eine von zahlreichen Differen-
zialdiagnosen mit folgenden Symptomen
dar (Tab. 3):
Bauchschmerzen
● Unwohlsein
● Obstipation
● Diarrhö
● Meteorismus
Die Diagnose wird von einigen Autoren
als Ausschlussdiagnose aufgeführt, andere
befürworten eine positive Diagnosefindung
ohne den Ausschluss organischer Erkran –
kungen.
Organische Erkrankungen können jedoch
das klinische Bild eines IBS induzieren, ohne
dass Alarmzeichen präsent sein müssen
38).
Dies macht eine Diagnosestellung ohne
weitere Abklärungen schwierig. Im Weite –
ren soll exemplarisch auf einige wichtige
Differenzialdiagnosen kurz eingegangen
werden.
Die glutensensitive Zöliakie präsentiert
sich nicht immer klassisch mit Diarrhö,
Malabsorption, meteoristisch geblähtem
Abdomen und Dystrophie. Es gibt viele
oligosymptomatische Verläufe, die sich
z. T. mit Osteopenie, Anämie, Bauchschmer-
zen, Appetitlosigkeit oder einer Obstipa –
tion auch in Zusammenhang mit oben ge –
nannten Symptomen präsentieren können.
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
werden bei Kindern und Jugendlichen häufig
noch immer sehr spät diagnostiziert, wenn sie sich nicht mit blutiger Diarrhö, sondern
chronischen Bauchschmerzen und Unwohl
–
sein (z. B. nach Nahrungsaufnahme bei
Morbus Crohn mit intestinaler Stenose) prä-
sentieren. Alarmsymptome wie Gewichts –
verlust treten auch hier manchmal erst nach
Jahren auf und sind daher als Kriterium zum
Ausschluss einer organischen Erkrankung
ungeeignet.
Bei vermehrtem Meteorismus und Diarrhö
sind bakterielle oder parasitäre (Amöbiasis,
Lambliasis) Infektionen auszuschliessen.
Auch eine exokrine Pankreasinsuffizienz
führt durch Maldigestion zu ähnlichen Be –
schwerden und sollte mit Bestimmung der
Stuhlelastase ausgeschlossen werden.
Eine Laktose- und Fruktosemalabsorption
59)
sollten ebenfalls anamnestisch und ggf. mit
Hilfe eines Atemtests abgeklärt werden. Der
H
2-Atemtest kann zusätzlich eine bakterielle
Überwucherung des Dünndarms mit Gas
produzierenden Kolonbakterien (gehäuft
nach Darmoperationen) nachweisen. Bei
chronischer Obstipation sind – je nach Alter
des Kindes und Anamnese – ein Morbus
Hirschsprung, eine Schilddrüsenunterfunk –
tion, eine Zöliakie oder weitere Ursachen
auszuschließen. Eine Nahrungsmittelallergie
oder -unverträglichkeit sollte im Hinblick
auf die Anamnese ggf. weiter abgeklärt
werden.
Auf die Differenzialdiagnose weiterer funk –
tioneller Erkrankungen (Ärophagie, Dys –
pepsie, Obstipation) soll hier nicht näher
eingegangen werden, da dies den Rahmen
dieses Beitrags sprengen würde. Die Di –
agnosestellung des IBS wird durch eine
möglicherweise gleichzeitig vorhandene
organische Erkrankung (z. B. Morbus Crohn
und IBS) erschwert.
Therapie
Das IBS ist eine chronische Erkrankung
unbekannter Ätiologie. Folglich richtet sich
die Behandlung nach den Beschwerden des
Patienten. Ein wichtiger Aspekt ist der aktu –
elle Anlass zur ärztlichen Konsultation:
● Stressoren
● Krankheitsbedenken und -ängste
● Psychische Belastungen
● Schulfehlzeiten
Das Ziel der Behandlung ist letztlich die Be –
einflussung der 3 Kernsymptome Schmerz,
Obstipation und Diarrhö. Die Behandlungs –
strategie richtet sich nach dem dominieren -den Symptom und dem Schweregrad der
Beschwerden
1), 34), 49) .
Die meisten Patienten mit IBS haben einen
zeitlich begrenzten, milden Verlauf, sind
in ihrer täglichen Aktivität nicht einge –
schränkt und zeigen ein gutes Ansprechen
auf eine symptomatische Therapie. Auf der
anderen Seite des klinischen Spektrums
findet sich ein Teil von IBS-Patienten mit
langjährigen, intensiven Beschwerden und
erheblicher psychiatrischer Komorbidität.
Entsprechend komplex und langwierig ist
ihre Betreuung.
Gespräch
Es ist die Grundlage der Behandlung eines
Patienten mit IBS. Es ist wichtig:
● Den Leidensdruck des Patienten als
Realität anzuerkennen
● Ihm die Erkrankung zu erklären und
auf die gute Prognose hinzuweisen.
Dies führt bei den meisten Patienten zu
einer Steigerung des Wohlbefindens, zur
besseren Toleranz der Beschwerden und zur
verminderten Selbstbeobachtung. Die bei
Patienten mit IBS häufig unausgesprochene
Befürchtung, dass ihre Symptome durch
eine maligne Erkrankung verursacht sein
könnten, sollte offen diskutiert werden.
Ernährung
Ihre Rolle beim IBS ist unklar. Während
ein Grossteil der Patienten glaubt, unter
einer Nahrungsmittelallergie zu leiden,
und schon verschiedene Nahrungsdiäten
vor einer Konsultation versucht hat, erga –
ben Studien und Cochrane-Analysen, dass
diätetische Massnahmen nur bei einer
kleinen Gruppe von Patienten erfolgreich
sind. Bisher existieren keine Studien, die
eine wesentliche Rolle der Ernährung in
der Pathogenese oder Therapie des IBS
nachgewiesen haben. Dennoch scheinen
vereinzelte Nahrungsmittel (z. B. fettige
Speisen, Bohnen, Alkohol, Koffein, Ballast –
stoffe, exzessive Kohlenhydrate, Zucke –
raustauschstoffe, Fruktose, Laktose) die
Symptome bei bestimmten Personen zu
verstärken.
Eine genaue Ernährungsanamnese ist sinn –
voll, und ein empirischer Versuch einer
laktose- und fruktosearmen Ernährung ist
bei einem Teil der Patienten sicher gerecht –
fertigt, um eine Laktose- oder Fruktosemal –
Chronische lokalisierte Schmerzen
Nächtliche Schmerzen
Dysphagie
Arthritis
Dermatitis
Rezidivierendes Erbrechen
Perianale Befunde (z. B. Fissuren)
Gastrointestinale Blutung
Gewichtsverlust
Verzögerung der Pubertät
Wachstumsabflachung
Familiäre Vorbelastung (z. B. Morbus
Crohn, Zöliakie, Kolonkarzinom)
Nächtliche Diarrhö
Fieber
Reiseanamnese
Tabelle 4: Entzündung Alarmzeichen
(«red flags») (nach 44)).
Fortbildung / Formation continue
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absorption auszuschliessen. Eine zu sehr
einschränkende und restriktive Diät sollte
beim IBS jedoch vermieden werden
39).
Die Zufuhr von Faser- und Ballaststoffen
wird häufig empfohlen, eine Metaanalyse
konnte einen therapeutischen Effekt jedoch
nicht belegen
4).
Psychologische Therapie
Ist Stress nach Patientenaussagen ein we –
sentlicher Faktor für die Beschwerden bei
IBS, sollten mögliche psychologische Thera –
pien (Hypnose, progressive Muskelrelaxati –
on, Biofeedback, Psycho-, Verhaltensthera –
pie) besprochen werden
4). Beim Vorliegen
von Angsterkrankungen und Depressionen
sind diese entsprechend zu behandeln.
Medikamentöse Behandlung
Auch wenn sie häufig die bevorzugte The –
rapieoption sowohl für die Patienten als
auch die Ärzte darstellt, ist eine Wirkung in
vielen placebokontrollierten Studien nicht
nachweisbar.
Spasmolytika
Sie werden häufig bei Schmerzen als Me –
dikament der ersten Wahl eingesetzt. Sie
zeigten in Metaanalysen teilweise eine Wir-
kung, wobei die Methodik der Studien als
unzureichend für die geltenden Standards
beurteilt wurde
22). Die meisten Studien und
Cochrane-Analysen ergaben eine Verbes –
serung der Beschwerden nur bei einzelnen
Patienten mit IBS
4), 42), 43) .
Loperamid
Es ist möglicherweise nützlich, um häufi –
gen Stuhlgang bzw. -drang oder Diarrhö zu
reduzieren, hat jedoch keine Wirkung auf
Schmerzen
4).
Laxanzien
Sie können bei obstipativen Symptomen
eingesetzt werden (z. B. Laktulose, Poly-
ethylenglykol).
Antidepressiva
Sie haben neben den stimmungsaufhel –
lenden auch analgetische Wirkungen. Die
derzeitige Studienlage bei Erwachsenen ist
jedoch unklar
4), 20), 43) .
Serotoninagonisten
5-Hydroxytryptamin(Serotonin)-4-Rezeptor-
Agonisten (5-HT4) bewirken eine Neuro -transmitterfreisetzung, erhöhen die Mo
–
tilität im Kolon und wurden daher beim
obstipativen IBS eingesetzt.
Tegaserod, ein partieller 5-HT4-Rezeptor-
Agonist war für das IBS mit Obstipation
bei jungen Frauen zugelassen und musste
aufgrund kardiovaskulärer Nebenwirkungen
2007 vom Markt genommen werden.
Antibiotika
Eine Therapie mit verschiedenen Antibiotika
(Neomycin, Rifaximin, Metronidazol) führte
bei erwachsenen Patienten in mehreren Stu –
dien zu einer Verbesserung der Beschwer-
den beim IBS
8), 41) . Ein Zusammenhang mit
einer bakteriellen Dünndarmüberwucherung
liess sich jedoch in einer doppelblinden,
placebokontrollierten Studie nicht nach –
weisen
48). In der mit Rifaximin behandelten
Gruppe konnte klinisch eine signifikante
Besserung der Symptome wie Blähungen
und Flatulenz nachgewiesen werden.
Die derzeitige Studienlage ist insgesamt
widersprüchlich
45), 54) . Studien und Wirkungs –
nachweis im Kindes- und Jugendalter stehen
noch aus.
Probiotika
Ihr Einsatz führte in mehreren doppelblin –
den, placebokontrollierten Studien sowohl
bei Erwachsenen als auch bei Kindern zu ei –
ner Besserung der Beschwerden
16 ). Aufgrund
der unterschiedlichen Probiotika (Lactoba –
cillus GG, Bifidobacterium infantis usw.) sind
Resultate größerer Studien abzuwarten,
bevor hier eine generelle Empfehlung aus –
gesprochen werden kann.
Alternative Therapien
Viele Patienten mit IBS verwenden alterna –
tive Therapien und komplementäre Medizin,
deren Wirksamkeit bisher nicht in kontrol –
lierten Studien untersucht wurde.
Pfefferminzöl
Während es in einer ersten doppelblinden,
placebokontrollierten Studie zu einer Ver-
besserung der Schmerzen bei Kindern mit
IBS geführt hatte
23), konnte dies in mehreren
Folgestudien sowie einer Metaanalyse nicht
bestätigt werden.
Chinesische Kräuter
In einer placebokontrollierten Studie konnte
für die mit chinesischen Kräutern behan –
delten Patienten eine deutliche Besserung
der abdominellen Beschwerden gegenüber Placebo nachgewiesen werden
3). Da bisher
nur wenige Daten vorliegen und verschiede –
ne chinesische Kräuter eingesetzt wurden,
bleiben weitere Studien mit definierten
Zusammensetzungen abzuwarten.
Resümee
Zusammenfassend ist aufgrund der un –
terschiedlichen klinischen Symptomatik
beim IBS (Obstipation vs. Diarrhö, Bauch –
schmerzen, Meteorismus) keine allgemeine
Therapieempfehlung möglich. Gerade für
das Kindes- und Jugendalter fehlen entspre –
chende Studien. Zusammenfassend bleibt
nur die Möglichkeit einer symptomorientier-
ten, individuellen Therapie beim jeweiligen
Patienten.
Fazit
Ätiologie und Pathogenese des IBS sind
unklar. Bisherige Untersuchungen weisen
auf einen starken Umwelteinfluss und mög –
licherweise geringe genetische Faktoren
hin. Psychische Faktoren scheinen bezüg –
lich Krankheitsentstehung, -verstärkung/
-abschwächung, -verlauf und die Prognose
eine Rolle zu spielen.
Diagnostisch wegweisend sind die typische
Eigen- und Familienanamnese, die klinische
Symptomatik nach den Rom-III-Kriterien
sowie der Ausschluss anderer organischer
oder funktioneller Erkrankungen mit ähnli –
chen klinischen Beschwerden. Beim Vorlie –
gen einer gleichzeitig vorhandenen organi –
schen Erkrankung ist die Diagnosestellung
des IBS erschwert.
Aufgrund der unterschiedlichen klinischen
Symptomatik ist keine allgemeine Therapie –
empfehlung möglich. Die Behandlung sollte
symptomorientiert erfolgen und individuell an
den jeweiligen Patienten angepasst werden.
Interessenkonflikt:
Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interes
senkonflikt besteht.
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Korrespondenzadresse:
Dr. M. Friedt
Abteilung Gastroenterologie und Ernährung
Universitätskinderkliniken
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