Sédation procédurale et analgésie aux urgences pédiatriques: Où en sommes-nous? Où va t’on?

Introduction

Sur les dernières 30 années, la communauté internationale réalise l’importance de la bonne gestion de la douleur et de l’anxiété chez l’enfant ¹⁾. On part de l’idée que les nourrissons ne ressentent pas vraiment la douleur, jusqu’à prouver que les solutions sucrées sont des antalgiques efficaces chez ces mêmes enfants. Le monitoring se perfectionne, les doses de médicaments sécuritaires sont définies, et le personnel se forme spécifiquement pour la sédation ²⁾. De nombreux guidelines internationaux sur les bonnes pratiques de la sédation procédurale naissent, définissant les compétences nécessaires du praticien qui administre la sédation procédurale (bonne connaissance des agents sédatifs, formation en réanimation, etc.). La création de ces programmes et services de sédation permettent alors aux patients des urgences et aux patients hospitalisés ou en ambulatoire d’éviter le bloc opératoire et l’anesthésie générale, et d’avoir leur procédure, imagerie ou autre, sous sédation procédurale, souvent par un non-anesthésiste, tel un pédiatre urgentiste ou un intensiviste ^3-5). Ces procédures incluent réduction de fractures, suture de lacérations complexes, ponction lombaire chez des enfants anxieux, incision et drainage d’abcès, pansement de brûlure, des poses de PICC, des ponctions de moelle osseuse, des imageries par CT ou IRM chez des enfants qui ne tolèreront pas rester immobile longtemps, des poses de drains thoraciques, des voies centrales, etc. ⁶⁾ Cela décharge le bloc opératoire, évite l’anesthésie générale et permet à l’équipe d’anesthésiologie de rester disponible pour d’autres tâches plus intensives. À l’international, nos collègues dentistes dont le travail dépend de la docilité de l’enfant sont souvent formés à la sédation procédurale, à l’hypnose et à la distraction, et ont leurs propres guidelines à ce sujet. Cet article traite de concepts récents, concrets et sélectionnés, en terme de définitions, de sécurité des patients, d’agents sédatifs et de management et formation de personnel, adaptés aux urgences pédiatriques.

Définitions

Sédation dissociative comme catégorie à part

Le continuum de sédation procédurale et d’anesthésie, principe phare en monitoring de la profondeur de la sédation, ne prend pas en compte l’agent sédatif le plus utilisé en pédiatrie hors bloc opératoire, la kétamine, qui à doses dissociatives, allie les effets analgésiques et amnésiques de l’anesthésie générale à celles de la stabilité cardio-pulmonaire de l’effet analgésique et sédatif minime. D’où la définition séparée, plus haut ²⁾.

Sécurité des patients

Quel patient est candidat pour être sédaté aux urgences pédiatriques? La classification ASA PS

La classification ASA PS (American Society of Anesthesiology Physical Status) permet d’estimer le risque de morbidité et de mortalité des patients sous anesthésie générale (et par conjecture, sous sédatifs). Le tableau 2 résume la classification. Aux urgences, à moins d’une intervention urgente et sans disponibilité d’anesthésiste et de bloc opératoire, il est recommandé, du point de vue sécuritaire, de ne sédater que les patients ASA PS I et II ⁷⁾⁸⁾. Ce score n’est pas parfait pour des raisons diverses, mais à l’heure actuelle, reste une référence à utiliser, en attendant qu’un autre outil soit créé, et permet de parler un langage commun avec nos collègues chirurgiens et anesthésistes, lors de décision de sédater aux urgences versus au bloc opératoire.

Qu’en est il du jeûne pré-sédation?

Par soucis de sécurité du patient, il a longtemps été recommandé d’observer une période de jeûne équivalente à celle de l’anesthésie générale, avant une sédation procédurale. La littérature des dernières années révèle que le risque de complications durant la sédation n’est pas lié à la période de jeûne du patient. En effet, une étude de 139’142 sédations d’enfants, publiée en 2016, montre que le risque de complications ou d’aspiration n’est pas corrélé au jeûne ⁹⁾. D’autres études, spécifiquement aux urgences pédiatriques, confirment ce résultat ¹⁰⁾.

De même, dans la littérature scientifique en anesthésiologie, de récentes études ont démontré que garder le patient à jeun trop longtemps pouvait être délétère, et lui permettre de boire des liquides clairs jusqu’à 1 à 2 heures avant la procédure est une technique acceptable, pour diminuer l’apparition de symptômes liés au jeûne (cétose) ¹¹⁾.

Il reste quand même évident que des guidelines institutionnels doivent exister pour chaque programme de sédation procédurale, et qu’un rapport risque/bénéfice est à effectuer avant chaque sédation. Par exemple, sédater profondément un patient pour retirer un corps étranger non douloureux ni corrosif du conduit auditif, alors qu’il vient de finir un repas riche, n’est pas sécuritaire. Non pas parce que l’estomac rempli est problématique, mais parce que si le patient devait avoir un effet adverse respiratoire (telle une apnée), secourir ce patient en le ventilant au ballon augmenterait le risque d’une régurgitation et potentiellement une aspiration d’aliments, comparé à un patient qui a l’estomac vide.

Pour le protoxyde d’azote, utilisé largement en Europe et non discuté dans cet article, la majorité des guidelines ne recommande pas de période de jeûne, inclus les guidelines américains et anglais. Il reste néanmoins vrai que vomir est commun sous protoxyde d’azote (spécifiquement à doses > 50%) ^3)5)12).

La littérature sur le propofol montre aussi que le jeûne du patient n’affecte pas le taux d’effets adverses. Il est par contre vrai que comme les effets adverses respiratoires (par exemple apnée nécessitant ventilation brève) sont plus communs avec le propofol qu’avec la kétamine, et que la sédation du propofol est rapidement profonde, avec possible perte des réflexes de protection des voies aériennes, il est d’autant plus important de bien évaluer l’urgence de la procédure et les caractéristiques du patient avant de débuter une sédation, comme mentionné plus haut ⁹⁾.

Monitoring des effets adverses 

En dépit de la sécurisation de la sédation procédurale par l’introduction et l’implémentation de guidelines, il reste nécessaire, pour chaque unité ou département ayant un programme de sédation procédurale, de systématiquement répertorier les effets adverses. Un groupe international de sédation procédurale (www.TROOPS-sedation.com) a récemment développé un guideline et outil pour l’acquisition de données sur les effets adverses, que ce soit à but clinique ou à but de recherche scientifique ¹³⁾.

Agents sédatifs sélectionnés et techniques non pharmacologiques

Midazolam intranasal

Le midazolam intranasal reste un partenaire essentiel de l’anxiolyse et sédation minime des petits enfants. Ce médicament, bien plus prévisible par voie intranasale que par voie orale, convient aux enfants de plus d’un an (et généralement jusqu’à 4 ou 5 ans, après quoi d’autres options sont plus attirantes), sujets à une procédure douloureuse courte (cathétérisation de l’urètre, anesthésie locale, etc.), ou anxiogène (suture de plaie ayant été correctement anesthésiée par gel topique, etc.). Pour utiliser la voie intranasale, il est nécessaire d’avoir un atomiseur et une solution médicamenteuse en concentration assez élevée, car le volume maximal par narine ne doit pas dépasser 1 ml, sous risque de devenir un médicament PO, le surplus intranasal étant ensuite potentiellement avalé par l’enfant. La dose intranasale usuelle est de 0.4 à 0.5mg/kg en dose unique (maximum 10 mg).

Kétamine et kétofol

La kétamine est un dérivé de la phencyclidine qui agit comme un sédatif dissociatif en se liant au récepteur N-méthyl-D-aspartate et aux récepteurs mu des opiacés, produisant un état de transe et procurant sédation, analgésie, amnésie et immobilisation. Contrairement à d’autres agents sédatifs, la kétamine ne produit pas de continuum de sédation et l’effet est soit présent, soit absent (mais des doses sous-dissociatives de 0.3 à 0.5 mg/kg produisent une analgésie efficace). Son effet est rapide, sa durée d’action relativement courte et ses propriétés sédatives et analgésiques excellentes. Les réflexes de protection des voies respiratoires et la respiration spontanée sont préservés. Les vrais phénomènes d’émergence sont rares, et une étude de 554 patients suivis dans les deux semaines après sédation par kétamine révèle une faible prévalence d’événements comportementaux indésirables ¹⁴⁾. Ces qualités en font un agent sédatif incontournable des urgences pédiatriques. La dose usuelle est de 1.5 mg/kg (maximum 100 mg, mais 50 mg suffisent souvent chez l’adolescent) pour l’induction intraveineuse, à administrer sur une minute, puis 0.5 mg/kg (maximum 50 mg) en réserve, à intervalles minimum de 5 minutes. La dose totale cumulative à ne pas dépasser est de 5 mg/kg, sous risque d’augmentation des effets respiratoires adverses ¹⁵⁾.

La combinaison de la kétamine est du propofol, communément appelée « kétofol », est aussi intéressante. En effet, les effets de la kétamine (tachycardie, hypertension, nausées/vomissements, réveil agité) sont inverses à ceux du propofol (hypotension, effet antiémétisant, réveil en douceur) et l’on pourrait penser que les effets adverses s’annuleraient. La première étude pédiatrique sur le sujet, en 2010, avait conclu que la combinaison est très efficace, le temps de récupération court, les effets indésirables peu nombreux, et les patients, les soignants et le personnel étaient très satisfaits ¹⁶⁾. Dans cette étude, 219 enfants d’âge moyen de 13 ans (1 à 20 ans) ont reçu 0.8 mg/kg de propofol et de kétamine, mélangés dans la même seringue, principalement pour des procédures orthopédiques. En 2011, une étude compare la sédation par kétamine/propofol à la sédation par kétamine seulement, et montre que le temps de récupération, facteur le plus attractif de la combinaison au vu du temps de récupération long de la kétamine et court du propofol, était en fait semblable dans les deux groupes. Les effets adverses inclus respiratoires, étaient les mêmes, mais les vomissements étaient moindre dans le groupe combinaison ¹⁷⁾. La méthode d’une seule seringue contenant les deux médicaments n’est pas utilisée de manière universelle, et il peut d’ailleurs être argumenté qu’il est plus utile de pouvoir contrôler quel médicament est administré, selon la situation. Par exemple, si le patient, induit par kétamine et/ou propofol, a reçu une anesthésie locale efficace, et qu’il se réveille de manière prématurée sans signes de douleur, administrer une dose supplémentaire de propofol plutôt que de kétamine, dans le but de raccourcir le temps de réveil, serait logique. Si le patient se réveille mais paraît être ou risque d’être endolori, il serait alors judicieux d’administrer plutôt une dose de kétamine. L’autre facteur attrayant de la combinaison kétamine/propofol est le très faible taux d’agitation et de phénomène d’émergence, plus commun sous kétamine ¹⁸⁾. Pour les services qui utilisent déjà la kétamine, l’introduction de cette combinaison, selon l’évidence scientifique disponible, et dans des cas précis, optimiserait davantage la qualité de la sédation.

Dexmedetomidine intranasale

Les effets de la dexmedetomidine ressemblent à ceux du sommeil, ce qui voudrait dire que les enfants ne seraient pas sujets à des réveils agités et/ou à des réactions paradoxales, comme avec le midazolam. Plusieurs études se sont penchées sur l’utilité de ce médicament, particulièrement par voie intranasale, et aux urgences pédiatriques. Dans une cohorte de 13’072 patients ayant reçu de la dexmedetomidine pour une sédation procédurale hors bloc opératoire, 10% desquels l’avaient reçu par voie intranasale, le taux de succès procédural était de 99.7% et le taux d’effets adverses graves à 0.34%. La dexmedetomidine est aussi la seule molécule en sédation procédurale qui a été démontrée être neuroprotectrice ¹⁹⁾. La dose intranasale usuelle est de 2 mcg/kg en dose unique ²⁰⁾. Ce médicament continuera probablement à gagner en popularité, ces prochaines années.

Hypnose et réalité virtuelle ou augmentée

L’hypnose, technique ancestrale et dont l’utilisation médicale est documentée depuis au moins 200 ans, est une solution non invasive efficace pour gérer anxiété et douleur en soins aigus. La littérature pédiatrique contient de nombreux articles à ce sujet, notamment en oncologie. La littérature en urgences pédiatrique reste éparse mais devrait bientôt augmenter, vu l’intérêt qui renaît pour la formation en hypnose des professionnels des soins aigus ²¹⁾.

D’autre part, une littérature existe aussi déjà quant à l’utilité de la réalité virtuelle et/ou augmentée pour gérer douleur et anxiété chez l’enfant, particulièrement chez nos collègues dentistes et oncologues. Elle est composée de petites cohortes, et traite principalement de procédures telles des prises de sang ²²⁾. Ces modalités sont des alliés importants de la prise en charge générale de la douleur et de l’anxiété chez l’enfant.

Management et formation de personnel soignant

Formation sur l’approche non pharmacologique

La communication thérapeutique et l’approche appropriée au développent actuel du patient constituent deux des bases fondamentales de la pédiatrie. Ces concepts sont plus difficiles à enseigner que le bon dosage d’un agent sédatif, ou comment secourir un patient pendant une apnée. Récemment, un article du Annals of Emergency Medicine par Baruch Krauss, secondé par des vidéos filmées aux urgences pédiatriques d’un grand hôpital nord-américain, illustre, à but d’enseignement et de formation, des techniques concrètes de désensibilisation de l’enfant sujet à une procédure douloureuse ou anxiogène ²³⁾.

Child Life Specialist

Les «spécialistes de la vie de l’enfant» sont des professionnels de la santé qui aident les enfants et les familles à gérer le processus de maladie, blessure, invalidité, traumatisme ou hospitalisation. Formés en développement de l’enfance, ils font partie intégrante de l’équipe de soins de santé, car ils fournissent des ressources d’assistance supplémentaires aux enfants et aux familles pour les aider à gérer la situation souvent stressante d’une maladie ou d’une blessure.

Dans les hôpitaux nord-américains particulièrement, cette spécialité, utilisant les principes du développement de l’enfant soutenus entre autres par l’école de pensée Montessori pour promouvoir des soins appropriés aux enfants hospitalisés, est devenue incontournable. Particulièrement aux urgences, où l’aide-soignant, l’infirmier ou le médecin, souvent pressés par le temps, ont du mal à approfondir la triangulation soignant/enfant/parents, ces spécialistes sont responsables de cette tâche, rendant le soin plus harmonieux, et réduisant les besoins en contention physique et chimique. De plus, ces spécialistes jouent un rôle primordial dans la formation du personnel médical à l’approche développementale de l’enfant. Ils seront sans aucun doute une pierre angulaire de l’hôpital «sans douleurs» du futur.

Conclusion

La sédation et l’analgésie procédurales sont une base essentielle d’un service d’urgences pédiatriques. Le développement de guidelines institutionnels et la sécurité du patient sont fondamentaux dans tout programme de sédation. Outre l’approche médicamenteuse, l’approche développementale et non pharmacologique du patient est essentielle à enseigner au personnel soignant pour optimiser le confort et pour promouvoir, dans les limites du possible, des soins où la douleur et l’anxiété sont réellement pris en charge. Pour les hôpitaux voulant créer la promesse réalisable d’être «sans douleur», investir dans le recrutement de «Child Life Specialists» semblerait indispensable.

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