Quel suivi rénal pour les enfants nés prématurés ou avec un retard de croissance à la sortie de la néonatologie?

Introduction

La prématurité (naissance avant 37 semaines d’aménorrhée) concerne de manière stable 5 à 10 pourcents des naissances. Les conséquences neuro-développementales à long terme de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin (ce dernier pouvant conduire à une hypotrophie néonatale) sont au cœur du suivi des pédiatres en charge de ces nouveau-nés. Cependant, la morbidité cardio-vasculaire, le devenir rénal et ces conséquences à long terme, ne font pas l’objet à ce jour, d’un suivi de prise en charge défini.

En 1986, Barker émet l’hypothèse du concept de programmation fœtale (« fetal programming ») et décrit l’implication des conditions intra-utérines et périnatales sur le développement de pathologies à l’âge adulte.¹⁾ Dans ce contexte, un lien entre le risque d’évènement cardio-vasculaire ou du développement d’une obésité à l’âge adulte et un petit poids de naissance (poids < 2500g : prématurité et/ou RCIU) est évoqué. Sur ce même modèle, Brenner émet l’hypothèse que la prématurité ou le RCIU peuvent augmenter le risque à long terme de présenter une maladie rénale chronique (MRC).²⁾ En effet, en raison d’une néphrogenèse incomplète, les nouveau-nés prématurés ou avec un petit poids de naissance (PPN) présentent une oligonéphronie (soit un nombre réduit de néphrons). Les néphrons restants s’hypertrophient de manière à assurer une hyperfiltration glomérulaire compensatrice. Quand ce mécanisme compensatoire est dépassé, des lésions glomérulaires peuvent survenir avec apparition d’une hypertension artérielle (HTA), d’une protéinurie pathologique puis d’une glomérulosclérose, induisant finalement une insuffisance rénale chronique (IRC).

Par ailleurs, l’oligonéphronie rend les nouveau-nés prématurés vulnérables aux complications périnatales (l’utilisation de médicaments néphrotoxiques, l’asphyxie néonatale, le sepsis, ou un canal artériel perméable) et à risque de développer une insuffisance rénale aiguë (IRA).³⁾

Un nombre croissant de données de la littérature suggèrent un impact à long terme de la prématurité et du RCIU dans la survenue d’une HTA, dans la majoration du risque cardio-vasculaire, dans le risque de MRC et les conséquences d’un épisode d’IRA néonatale. Cette revue décrit l’état des connaissances des atteintes rénales chez ces enfants.

Aucun consensus n’a été clairement établi pour le suivi de ces patients sur le plan rénal. Les propositions de l’Unité Romande de néphrologie pédiatrique, adaptées des références ^2-4) sont disponibles dans la Figure 1.

Hypertension artérielle

Un risque accru d’HTA est retrouvé chez les enfants et les adultes nés prématurément ou avec un RCIU. L’oligonéphronie et le développement progressif d’une glomérulosclérose, l’augmentation de la sensibilité au sel, l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, une augmentation de la rigidité artérielle, et la dysfonction endothéliale, participent à ce risque.¹⁾ Une méta-analyse réalisée en 2019, a révélé que les jeunes adultes nés prématurément avaient une pression artérielle (PA) moyenne systolique significativement supérieure de 4,2 mmHg et une PA moyenne diastolique significativement supérieure de 2,3 mmHg par rapport au groupe contrôle.⁵⁾ Une méta-analyse récente rapporte des résultats similaires chez des adultes nés avec un très PPN (poids < 1500g).⁶⁾  Dès l’âge scolaire, les enfants nés prématurément présentent des PA diastoliques plus élevées et une perte de la variation nycthémérale de la PA (perte du « dipping » nocturne, soit la diminution de plus de 10 % de la PA pendant la nuit) lors d’enregistrement de la tension artérielle sur 24 heures.⁷⁾ Selon le phénomène de « tracking », une HTA pendant l’enfance est corrélée au risque d’HTA à l’âge adulte. Par ailleurs, une légère augmentation de la PA est associée à un risque cardio-vasculaire accru et double le risque d’accident vasculaire cérébral. Il est donc primordial de dépister précocement les patients à risque afin d’éviter une atteinte des organes cibles. La société américaine de pédiatrie et la société européenne d’hypertension recommandent de mesurer la PA chez les enfants en bonne santé à partir de 3 ans et avant en cas de naissance prématurée à moins de 32 semaines d’aménorrhées (SA) ou de RCIU et cela de manière répétée, à chaque visite médicale selon des modalités de mesure précises explicitées dans les recommandations citées.^{8, 9)} A noter que les pédiatres en milieu ambulatoire ne disposent généralement pas d’appareils adaptés permettant la mesure de la PA chez l’enfant de moins de 3 ans. Par ailleurs, la compliance à cet âge est souvent difficile à obtenir, limitant la mise en place pratique de telles recommandations.

Risque cardio-vasculaire et nutrition post-natale

Les adultes nés prématurément présentent un risque deux à trois fois plus élevé de maladie cardiovasculaire de type accident vasculaire cérébral ou cardiopathie ischémique.¹⁰⁾ On retrouve plus fréquemment dans cette population, ainsi qu’en cas de RCIU, des composants du syndrome métabolique tels que l’intolérance glucidique, l’obésité, la diminution du HDL- cholestérol, l’augmentation du cholestérol total ou l’hypertriglycéridémie.⁴⁾ Plusieurs altérations de la micro- ou de la macro-vascularisation sont observées telles qu’une majoration de l’épaisseur de l’intima-média, une augmentation de la rigidité artérielle, un dysfonctionnement endothélial ou une raréfaction des lits capillaires ainsi qu’un remodelage au niveau des ventricules cardiaques.¹⁾

Le rattrapage de croissance ou « catch up growth » (rattrapage par croisement rapide des percentiles sur la courbe pondérale) pourrait être associé à un risque d’obésité, de syndrome métabolique et d’hypertension chez les enfants nés prématurément ou avec RCIU.¹⁾ Néanmoins, chez ces mêmes patients, il convient aussi de lutter, par une optimisation de la nutrition, contre le développement d’un retard de croissance extra-utérin qui pourrait impacter le développement neurologique.

La stratégie de nutrition optimale n’est pas encore déterminée et devrait faire l’objet d’études supplémentaires. La lutte contre la dénutrition maternelle en période pré-conceptionnelle ainsi que la promotion de l’allaitement maternel doivent être encouragés. La croissance staturo-pondérale doit être particulièrement suivie à l’aide des courbes appropriées à chaque visite. Dans tous les cas, il convient de promouvoir les habitudes de vie saine dès le plus jeune âge telles qu’une activité physique régulière et plus tard, lutter contre le tabagisme, l’obésité, le diabète et les autres facteurs de risque cardio-vasculaire.

Maladie rénale chronique

Un risque accru de MRC (microalbuminurie, IRC avec diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG), volume rénal diminué à l’échographie rénale) est retrouvé en cas de naissance prématurée ou de RCIU. Dans une cohorte publiée en 2019, incluant plus de 4 millions de naissances (1973-2014), le risque d’IRC à l’âge adulte est 2 à 3 fois plus élevé en cas de naissance prématurée et extrêmement prématurée (avant 28 SA).⁴⁾ Dans une étude portant sur 5352 adolescents, en cas de PPN, on retrouve une augmentation significative du risque d’IRC.¹¹⁾ Chez l’enfant en âge scolaire né avec un PPN, des valeurs de cystatine C significativement plus élevées sont également décrites.¹²⁾ Les volumes rénaux, mesurés en échographie rénale à l’âge adulte, sont significativement réduits chez les adultes nés avec un PPN. Ce volume rénal pourrait être considéré comme corrélé au nombre réduit de néphrons.⁷⁾ La présence d’une microalbuminurie est un facteur reconnu responsable de la progression de la MRC. Or, le risque de présenter cette microalbuminurie est augmenté de 80 % en cas de PPN.¹³⁾ En cas de dépistage d’une microalbuminurie, l’introduction progressive d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine par le néphrologue pédiatrique permet de ralentir la progression de l’IRC.

Même s’il existe de plus en plus de données liant les naissances prématurées ou le RCIU à un risque de MRC, il n’existe pas de consensus sur l’optimisation du calendrier de suivi sur le plan rénal. Nous avons résumé dans la figure 1 les principales propositions disponibles dans la littérature actuelle.

Insuffisance rénale aiguë

L’IRA néonatale est fréquente. L’étude « Acute Kidney injury Epidemiology in Neonates »  (AWAKEN), incluant 4273 nouveau-nés, rapporte une incidence d’IRA de 29,9% selon la définition néonatale du Kidney Disease Improving Global Outcomes ( KDIGO néonatal basé sur les variations de la créatininémie basale et/ou sur une diminution de la diurèse).^14,15) Auparavant, l’IRA était considérée comme une atteinte réversible après normalisation subséquente de la créatininémie. En réalité, des voies de signalisation (comme la voie de TGFβ) sont activées, favorisant le développement d’une fibrose rénale progressive lors des processus de réparation cellulaire. Les données sur le devenir après IRA en néonatalogie sont principalement basées sur des études observationnelles.¹⁶⁾ Un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m² est décrit chez 20% des enfants en âge scolaire après une IRA néonatale. L’étude « Follow-up of Acute Kidney Injury in Neonates During Childhood Years » (FANCY), étude contrôlée portant sur 54 patients, montre que l’IRA est associée à un risque 4,5 fois plus élevé d’atteinte rénale chronique à l’âge scolaire.¹⁷⁾ D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Cependant, l’IRA doit être considérée comme une seconde agression dans le contexte néonatal et ces patients doivent bénéficier d’un suivi spécifique en tant que sous-groupe vulnérable et à risque d’IRC plus élevé.

Perspectives 

Il convient de sensibiliser les différents intervenants du corps médical (pédiatre traitant, néonatologue, médecin généraliste adulte) aux données de la littérature explicitées ci-dessus et cela afin de permettre la mise en place de mesures du suivi simple et de promotion d’habitudes de vie saine, intégrés à la prise en charge préexistante afin de ne pas multiplier les rendez-vous médicaux. Néanmoins durant la petite enfance, il convient de ne pas accroître l’anxiété parentale en associant la notion de prématurité avec un devenir systématique et irréversible vers un futur adulte « malade ».

Conclusion

Par le biais du concept de programmation fœtale, les données de la littérature suggèrent une augmentation à long terme du risque d’hypertension artérielle, du risque cardio-vasculaire et de dysfonction rénale chronique chez les patients nés prématurément, avec RCIU ou ayant présenté un épisode d’IRA néonatale. En milieu ambulatoire, l’accent devrait être mis sur la promotion des habitudes de vie saine, le suivi régulier et précoce de la PA ainsi que de la croissance staturo-pondérale. A noter, qu’aucun consensus n’a été clairement établi pour le suivi de ces patients sur le plan rénal et de la PA. Les limitations des ressources techniques et du personnel, ainsi que la compliance difficile à obtenir chez le petit enfant, limiteront potentiellement la mise en place pratique de recommandations pour un suivi précoce. Des futures études démontrant le bénéfice à long terme de telles mesures de dépistage et d’éventuels traitements, permettront d’établir des recommandations officielles concernant la prise en charge de ces enfants.

Références

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