La nouvelle formule de sels de réhydratation par voie orale et l’administration de zinc.
Aujourd’hui encore, les épisodes de diarrhée aiguë demeurent une cause de mortalité infantile majeure – ceci malgré le succès indéniable de la thérapie par réhydratation orale (TRO) enregistré au cours des dernières années. Depuis 1978, date à laquelle l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) ont adopté la TRO, comprenant l’administration de solutions de sels de réhydratation orale comme outil principal de la lutte contre la déshydratation, la mortalité des enfants âgés de moins de 5 ans atteints de diarrhée aiguë est passée de 4,5 millions à 1,8 million annuellement1). Cependant et malgré ces résultats significatifs, la diarrhée aiguë demeure toujours l’une des principales causes de décès des enfants dans les pays en développement.
25
Vol. 19 No. 5 2008 Fortbildung / Formation continue
Introduction
Aujourd’hui encore, les épisodes de diarrhée
aiguë demeurent une cause de mortalité
infantile majeure – ceci malgré le succès
indéniable de la thérapie par réhydratation
orale (TRO) enregistré au cours des derniè-
res années. Depuis 1978, date à laquelle
l’Organisation mondiale de la Santé (OMS)
et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
(UNICEF) ont adopté la TRO, comprenant
l’administration de solutions de sels de ré-
hydratation orale comme outil principal de
la lutte contre la déshydratation, la mortalité
des enfants âgés de moins de 5 ans atteints
de diarrhée aiguë est passée de 4,5 millions
à 1,8 million annuellement
1). Cependant et
malgré ces résultats significatifs, la diarrhée
aiguë demeure toujours l’une des principa –
les causes de décès des enfants dans les
pays en développement.
Deux progrès récents pouvant aider à ré-
duire considérablement le nombre de décès
d’enfants dus à la diarrhée – la démonstra –
tion de l’efficacité accrue d’une nouvelle
solution de sels de réhydratation par voie
orale (SRO) contenant une moindre concen –
tration de glucose et de sodium (SRO à os –
molarité réduite), et la preuve de l’efficacité
d’un apport supplémentaire en zinc, com –
plémentaire à la TRO – ont conduit l’OMS et
l’UNICEF à réviser en 2004 les recomman –
dations de traitement de la diarrhée
2).
Une formulation de SRO amélio –
rée – la SRO à osmolarité réduite
La formulation de SRO, telle que recomman –
dée jusqu’en 2003 – une solution composée
de 90 mmol/l de sodium et d’une osmola –
rité totale de 311 mOsm/l – a contribué de
manière significative à la réduction de la
mortalité imputable à la diarrhée au cours
de cette même période
1). Toutefois, au cours
des 20 dernières années, de nombreuses
études ont été réalisées pour en améliorer
l’efficacité. L’une des approches envisagées
a consisté à réduire l’osmolarité de la so –
lution de SRO afin d’éliminer les éventuels
effets indésirables de l’hypertonicité de la
solution sur l’absorption des liquides. Ceci
a été obtenu par diminution des concentra –
tions en glucose et en sodium. Une méta-
analyse des études ayant évalué l’efficacité
de différentes solutions de SRO à osmola –
rité réduite (osmolarité entre 210 et 268
mOsm/l, et concentration en sodium entre
50 et 75 mmol/l), a montré que le volume
des selles était réduit de près de 20%,
l’incidence des vomissements de près de
30 % et le besoin en réhydratation par voie
intraveineuse après une réhydratation orale
initiale était réduit de 40% avec l’utilisation
de cette nouvelle solution de SRO
3). Une
analyse a montré que l’utilisation de cette
nouvelle formule de SRO, en réduisant le
besoin en perfusion intraveineuse permet -trait de réduire la mortalité par diarrhée
de 14 000 décès par million d’épisodes de
diarrhée avec déshydratation
4).
Finalement, une étude de pharmacovigi –
lance réalisée au Bangladesh sur plus de
70 000 patients a montré que la solution
de SRO à osmolarité réduite mmol/l de so –
dium, 75 mmol/l de glucose, et osmolarité
totale de 245 mOsm/l) (Tableau 1), est aussi
efficace et sûre que l’ancienne solution chez
les malades atteints de choléra, et donc
peut être utilisée à la place de l’ancienne
solution pour traiter les malades atteints
de choléra
5).
Supplémentation en zinc dans le
traitement de la diarrhée aiguë
La démonstration du rôle du zinc sur
les métallo-enzymes, les polyribosomes,
les membranes et les fonctions cellulai –
res laisse supposer que son action est
essentielle pour le développement cel –
lulaire et les fonctions du système immu –
nitaire
6)–8) . Durant un épisode diarrhéique,
l’administration de zinc pourrait influer
sur les fonctions immunologiques, sur la
structure ou les fonctions intestinales,
et sur le processus de guérison du tissu
épithélial, d’au tant plus que les pertes
en zinc associées à l’épisode diarrhéique
pourraient aggraver une déficience en zinc
préexistante.
L’impact de la supplémentation en zinc au
cours d’un épisode de diarrhée aiguë ou
d’un épisode de diarrhée persistante a été
confirmé par une série d’essais cliniques.
Entre autres caractéristiques essentielles,
ces études étaient toutes des essais clini –
ques contrôlés et randomisés, les enfants
admis dans ces études étaient âgés de un
mois à cinq ans et les doses de zinc admi –
nistrées quotidiennement variaient de 5 à
45 mg
9)–22) .
Durée de l’épisode diarrhéique
Si l’on considère le temps écoulé entre le
moment où le patient a été sélectionné
afin d’intégrer une étude et celui de
sa guérison, l’analyse conduite montre
clairement tout l’intérêt que présente la
supplémentation en zinc au cours d’un
épisode de diarrhée aiguë. Onze des douze
études réalisées sur ce sujet ont contribué
à établir que la supplémentation en zinc
était associée à une réduction de la durée
de l’épisode diarrhéique, et dans 8 de ces
Nouvelles recommandations de l’OMS
pour la prise en charge clinique de la
diarrhée
La nouvelle formule de sels de réhydratation par voie orale et
l’administration de zinc.
Olivier Fontaine, Genève
SRO à osmolarité réduite g/l SRO à osmolarité réduite mmol/l
Chlorure de sodium 2.6 Sodium 75
Glucose, anhydre 13.5 Chlorure 65
Chlorure de potassium 1.5 Glucose, anhydre 75
Citrate de sodium 2.9 Potassium 20
Citrate 10
Osmolarité totale 245
Tableau 1: Nouvelle Formule de SRO recommandée par l’OMS et l’UNICEF
Fortbildung / Formation continue
26
Vol. 19 No. 5 2008
études la réduction était statistiquement
significative (Figure1). Une méta-analyse
de l’ensemble de ces études montre que
la supplémentation en zinc permet de
réduire la durée d’un épisode diarrhéique
de 25%
23). Dans cinq de ces études une
réduction du pourcentage d’épisodes diar-
rhéiques d’une durée supérieure à sept
jours a été constaté. Une méta-analyse
de l’ensemble de ces études indique que
la supplémentation en zinc permet de
diminuer jusqu’à 25% la proportion des
épisodes diarrhéiques de plus de sept
jours, et par voie de conséquence permet
de diminuer la proportion des cas de diar-
rhée devenant persistante, épisodes dont
la létalité est plus élevée que celle des
épisodes de diarrhée aiguë
23).
Volume des selles
Huit études ont enregistré des données sur
le volume ou la fréquence des selles émises.
Dans toutes ces études la supplémentation
en zinc a été associée à une diminution du
volume ou de la fréquence des selles. Dans
cinq d’entre elles cette diminution était
statistiquement significative. Les données
issues de ces études nous permettent d’éta –
blir que la supplémentation en zinc contri –
bue à une diminution de 30% du volume des
selles émises.
Prévention d’épisodes de
diarrhée aiguë et persistante
La méta-analyse d’un ensemble d’essais
contrôlés et randomisés réalisés chez des
enfants originaires de pays en développe –
ment a permis d’évaluer les effets de la
supplémentation en zinc sur la prévention
de la diarrhée (aiguë et persistante)
24). Au
cours de ces essais, il a été administré
au minimum la moitié de la dose quoti –
dienne de zinc recommandée aux Etats-
Unis d’Amérique (U.S. Recommended Daily
Allowance (RDA) pour les enfants âgés de
moins de 5 ans. Dans le cadre de sept de
ces essais, qualifiés de «continus», une dose
de zinc égale ou deux fois supérieure au
RDA a été administrée cinq à sept fois par
semaine pendant toute la durée de la sur-
veillance; et dans le cadre de trois d’entre
eux, qualifiés «d’essais à court terme», une
dose de zinc deux à quatre fois supérieure
au RDA a été administrée quotidiennement
durant deux semaines, suivies de deux à
trois mois de surveillance. L’impact de ces
essais sur la prévention de la diarrhée a
été évalué de manière globale et aussi en
fonction de l’âge, de la concentration initiale
de zinc dans le plasma sanguin, de l’état
nutritionnel et du sexe. Au terme des essais
continus, on a constaté que l’incidence de
la diarrhée était réduite de 18% parmi les enfants à qui l’on avait administré une sup
–
plémentation en zinc (rapport de cote (RC)
0,82 [95% IC 0,72 à 0,93]), et que la pré-
valence de la diarrhée était réduite de 25%
(RC 0,75 [95% IC 0,63 à 0,88]. Au terme
des essais de courte durée, il a été établi
que les effets de la supplémentation en zinc
étaient similaires à ceux constatés dans le
cadre des essais continus: on a constaté
que l’incidence de la diarrhée était réduite
de 11% (RC 0,89 [95% IC 0,62 à 1,28]), et la
prévalence de la diarrhée était réduite de
34% (RC 0,66 [95% IC 0,52 à 0,83]) chez
les enfants à qui l’on avait administré une
supplémentation en zinc.
Finalement, au cours d’études réalisées dans
la communauté, la supplémentation en zinc
au cours du traitement de la diarrhée a per-
mis de réduire les hospitalisations de 24%,
et les décès non accidentels de 51%
25),26) .
En conclusion, ces études ont montré que
l’administration thérapeutique de zinc possé-
dait un impact très favorable sur l’évolution
clinique de la diarrhée aiguë, en contribuant
à réduire tant sa durée que sa gravité. Ces
études ont aussi montré que la supplémen –
tation en zinc (en continu ou sur de courte
durée) à des enfants originaires de pays
en développement est associée à une ré-
duction significative de la diarrhée et de la
mortalité. L’ensemble des travaux effectués
a également contribué à établir que l’âge
et l’état nutritionnel de l’enfant n’influaient
pas significativement sur les effets du zinc.
Quoique la posologie idéale reste encore à
déterminer, il semble néanmoins qu’il n’y ait
aucun avantage à augmenter la dose quoti –
dienne de zinc à 30 ou 40 mg par rapport à la
dose de 20 mg couramment prescrite.
Sur la base de ces résultats, des experts réunis
par l’OMS et l’UNICEF à New Delhi ont en
conséquence conclu que le zinc administré
à raison de 10 à 20 mg par jour durant 10 à
14 jours réduisait substantiellement la gra –
vité de l’épisode diarrhéique ainsi que sa
durée
27).
Conclusion
Les sels de réhydratation orale (SRO) et
la thérapie de réhydratation orale (TRO),
adoptés par l’UNICEF et l’OMS à la fin des
années 1970, ont permis de mieux prendre
en charge les cas de diarrhées infantiles
ce qui a permis d’éviter chaque année plus
d’un million de décès liés à la diarrhée
28).
Aujourd’hui cependant, il semble que la
connaissance des traitements appropriés
Figure 1: Effet de la supplémentation en zinc sur la durée de la diarrhée aiguë dans 12
études réalisées de 1988 à 2001.
Pour chaque étude est présentée la différence des moyennes entre zinc et placebo (tiret vertical) et l’intervalle de
confiance à 95% (barre horizontale). Le trait vertical (1) représente la zone d’équivalence entre zinc et placebo; tous
les points à gauche de ce trait suggèrent que le zinc raccourcit la durée de la diarrhée alors que les points à droite
de ce trait suggèrent l’inverse.
27
Vol. 19 No. 5 2008 Fortbildung / Formation continue
à domicile contre la diarrhée, TRO compris,
et leur utilisation, déclinent dans certains
pays
29).
Les progrès scientifiques décrits dans cet
article doivent permettre de sauver encore
beaucoup plus de vies, surtout si l’on asso –
cie ces avancées à des traitements effica –
ces à domicile et au recours à des services
de santé adaptés. Il a été estimé que ces
nouvelles recommandations, s’appuyant sur
les recommandations antérieures (à savoir,
l’administration de quantités accrues de
liquides, la poursuite de l’alimentation ou
de plus fréquentes tétées, et le dépistage
des signes de déshydratation), et prenant
en compte ces deux récentes découver-
tes scientifiques, devraient permettre de
prévenir 88% des décès d’enfants dus à la
diarrhée
30).
La réhydratation des enfants atteints de
diarrhée doit se faire à l’aide de la nouvelle
solution de SRO à osmolarité réduite re –
commandée depuis 2003 par l’OMS et
l’UNICEF.
Suffisamment de zinc doit aussi être fourni
aux personnes en charge de ces enfants
pour que le traitement puisse se poursuivre
à domicile durant 10 à 14 jours.
Le recul des décès et des affections impu –
tables à la diarrhée suppose l’adhésion de
tous à ces nouvelles données scientifiques
et à ces nouvelles recommandations de
traitement. Il suppose également de ren –
forcer les connaissances de la famille en
matière de prévention et de traitement de
la diarrhée et de fournir l’ensemble des
informations et du soutien nécessaires aux
foyers défavorisés. En conséquence, ces
nouvelles recommandations mettent l’ac –
cent sur une réelle compréhension familiale
et communautaire de la prise en charge de
la diarrhée.
Références:
1) Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, et al. WHO
estimates of the causes of death in children. Lancet
2005;365: 1147–1152.
2) WHO/UNICEF, Joint Statement: Clinical Manage –
ment of Acute Diarrhoea (WHO/FCH/CAH/04.07).
2004, World Health Organization, Department of
Child and Adolescent Health and Development, and
United Nations Children’s Fund, Programme Division:
Geneva and New York.
3) Hahn S, Kim YJ, Garner P. Reduced osmolarity oral
rehydration solution for treating dehydration due to
diarrhoea in children: systematic review. BMJ 2001;
323: 81–5.
4) Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) form-
ulation – A report from a meeting of experts jointly
organized by UNICEF and WHO. UNICEF House, New
York , USA, 18 July 2001. (WHO/FCH/CAH/01.22)
5) Alam NH, Yunus M, Faruque ASG, Gyr N, Sattar S,
Parvin S, Ahmed JU, Salam MA, Sack DA. Sympto -matic hyponatremia during treatment of dehydrating
diarrheal disease with reduced osmolarity Oral Rehy-
dration Solution. JAMA. 2006; 296: 567–573.
6) Fraker PJ, King LE. Reprogramming of the immune
system during zinc deficiency. AnnualReview of
Nutrition, 2004, 24: 277–98.
7) Raqib R, Roy SK, Rahman MJ, Azim T, Ameer SS,
Chisti J, Andersson J. Effect of zinc supplementation
on immune and inflammatory responses in pediatric
patients with shigellosis. Journal of Pediatric Gastro –
enterology and Nutrition, 2004, 79: 444–50.
8) Shankar AH, Prasad AS. Zinc and immune function:
the biological basis of altered resistance to infection.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,
1998 Aug, 68 (2 Suppl): 447S–463S.
9) Al Sonboli N, Gurgel RQ, Shenkin A, Hart CA, Cuevas LE.
Zinc supplementation in Brazilian children with acute
diarrhoea. Annals of Tropical Paediatrics, 2003; 233–8. 10) Bhatnagar S, Bahl R, Sharma PK, Kumar GT, Saxena
SK, Bhan MK. Zinc With oral rehydration therapy
reduces stool output and duration of diarrhea in
hospitalized children: A randomized controlled trial.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,
2004, 38: 34–40.
11) Sachdev HPS, Mittal NK, Mittal SK, Yadav HS. A
con trolled trial on utility of oral zinc supplementation
in acute dehydrating diarrhoea in infants. Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1988, 7:
877–81.
12) Faruque ASG, Mahalanabis D, Haque SS, Fuchs GJ,
Habte D. Double blind, randomised, controlled trial of
zinc or vitamin A supplementation in young children
with acute diarrhoea. Acta Paediatrica, 1999, 88:
154–60.
13) Hidayat A, Achadi A, Sunoto, Soedarno SP. The effect
of zinc supplementation in children under three years
of age with acute diarrhoea in Indonesia. Medical
Journal of Indonesia,1998, 7: 237–41.
14) Penny ME, Peerson JM, Marin RM, Duran A, Lanata CF,
Lonnerdal B, et al. Randomized, community-based
trial of the effect of zinc supplementation, with and
without other micronutrients, on the duration of
persistent childhood diarrhea in Lima Peru. Journal
of Pediatrics, 1999, 135(2 Pt 1): 208–17.
15) Sazawal S, Black RE, Bhan MK, Bhandari N, Sinha
A, Jalla S. Zinc supplementation in young children
with acute diarrhea in India. New England Journal of
Medicine, 1995, 333: 839–44.
16) Strand TA, Chandyo RK, Bahl R, Sharma PR, Adhi –
kari RK, Bhandari N, Ulvik RJ, Molbak, K, Bhan MK,
Sommerfelt H. Effectiveness and efficacy of zinc for
the treatment of acute diarrhea in young children.
Pediatrics. 2002, 109(5): 898–903.
17) Bahl R, Bhandari N, Saksena M, Strand T, Kumar GT,
Bhan MK, Sommerfelt H. Efficacy of zinc-fortified
oral rehydration solution in 6- to 35-month-old
children with acute diarrhea. Journal of Pediatrics,
2002, 141(5): 677–82.
18) Brooks WA, Santosham M, Roy SK, Faruque ASG,
Wahed MA, Nahar K, Khan AI, KhanAF, Fuchs GJ,
Black RE. Efficacy of zinc in young infants with acute
watery diarrhea. American Journal of Clinical Nutriti –
on, 2005; 82: 605–10.
19) Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, Brown KH, Gardner
JM, Hidayat A et al. Therapeutic effects of oral zinc
in acute and persistent diarrhea in children in de –
veloping countries: pooled analysis of randomized
controlled trials. Am J Clin Nutr2000; 72: 1516-22.
20) Dutta P, Mitra U, Datta A, Niyogi SK, Dutta S, Manna
B et al. Impact of zinc supplementation in malnou –
rished children with acute diarrhoea. J TropPediatr
2000; 46: 259–63.
21) Roy SK, Tomkins AM, Akramuzzaman SM, Behrens
RH, Haider R, Mahalanabis D et al. Randomized cont –
rolled trial of zinc supplementation in malnourished
Bangladeshi children with acute diarrhoea. Arch Dis
Child 1997; 77: 196–200.
22) Bahl R, Saxena M, Bhandari N, Strand T, Kumar GT,
Sommerfelt H et al. Efficacy of multiple micronutri –
ents compared to zinc alone in treatment of acute
diarrhea in children. In: 9
th Asian Conference on
Diarrheal Diseases & Nutrition, New Delhi, 28–30
September 2001: abstracts and scientific presen –
tations. New Delhi: All India Institute of Medical
Sciences, 2001: 31.
23) Lazzerini M, Ronfani L Oral zinc for treating diarrhoea
in children (Review) The Cochrane Collaboration.The
Cochrane Library 2008, Issue 3.
24) Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention
of diarrhoea and pneumonia by zinc supplementation
in children in developing countries – pooled analysis
of randomized trials. Journal of Paediatrics, 1999,
135(6): 689–97.
25) Baqui AH, Black RE, El Arifeen S, et al. Effect of
zinc supplementation started during diarrhoea on
morbidity and mortality in Bangladeshi children:
community randomised trial. BMJ 2002; 325(7372):
1059.
26) Bhandari N, Mazumder S, Taneja S, Dube B, Agarwal
RC, Mahalanabis D, Fontaine O, Black RE, Bhan MK.
Effectiveness of zinc supplementation plus Oral
Rehydration Salts compared with Oral Rehydration
Salts alone as a treatment for acute diarrhea in a
primary care setting: a cluster randomized trial.
Pediatrics 2008; 121; e1279–e1285.
27) Effect of Zinc Supplementation on Clinical Course
of Acute Diarrhoea. Report of a Meeting, New Delhi,
7–8 May 2001. Journal of Health, Population and
Nutrition, 2001 Dec, 19(4): 338–346.
28) Victora CG, Bryce J, Fontaine O, Monasch R. Redu –
cing deaths from diarrhoea through oral rehydration
therapy. Bulletin of the World Health Organization,
2000, 78: 1246–1255.
29) United Nations Children’s Fund (UNICEF). Tracking
progress in maternal, newborn and child survival –
The 2008 Report. UNICEF, New York, 2008 (ISBN
978 92 806 4284 1).
30) Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris
SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How
many child deaths can we prevent this year? Lancet,
2003; 362: 65–71.
Correspondance:
Dr O. Fontaine
Département de la Santé et du Développe –
ment de l’Enfant et de l’Adolescent
Organisation Mondiale de la Santé
20 Avenue Appia
1211 Genève 27
fontaineo@who.int
Informations complémentaires
Traducteur:
Auteurs
Dr. med. Olivier Fontaine , Département de la Santé et du Développement de l'Enfant et de l'Adolescent, Organisation Mondiale de la Santé, Genève