En mai 2016, l’American Academy of Pediatrics (AAP) a publié des recommandations de pratique clinique modifiant le terme d’ «Apparent Life-Threatening Events» (ALTE) pour le remplacer par la notion plus restrictive de BRUE (Brief Resolved Unexplained Events)1). Ce changement de terminologie, réservé aux enfants de moins d’un an, n’est cependant pas seulement un changement de nom, mais modifie l’évaluation des patients se présentant avec un malaise grave du nourrisson et induit une nouvelle prise en charge des enfants considérés à bas risque de mortalité ultérieure. En effet, la prise en charge, basée sur l’évidence, est déterminée par une stratification du risque selon les éléments cliniques et les résultats biologiques. Autre nouveauté, les recommandations de prise en charge sont ensuite classifiées en recommandations de différentes forces (forte, modérée ou faible), qu’il ne s’agit pas d’appliquer automatiquement ou de manière péremptoire, mais qui sont à considérer avec des poids différents dans la décision médicale.
25
Nouvelles applications genevoises de la
prise en charge des malaises du nourrisson
limitée au type BRUE à bas risque: un petit
pas en avant?
Arnaud Merglen 1, Nadja Bajwa 1, Selina Pinösch 1, Laurence Lacroix 2, Sergio Manzano 2,
Annick Galetto-Lacour 2, Alain Gervaix 2, Dominique Belli 1, Klara M. Posfay-Barbe 1,3
fant en bonne santé et avec un examen cli-
nique normal.
Pour ces patients à bas risque, l’AAP suggère
d’enseigner aux parents ce qu’est le BRUE, de
leur donner des ressources expliquant la réa –
nimation cardio-respiratoire, d’éventuellement
tester l’enfant pour la coqueluche et de le
garder en observation aux urgences quelques
heures pour un monitoring. L’AAP propose en
outre de considérer ne pas faire d’examens de
laboratoire, ni d’EEG, ni de pH-métrie, de ne
pas prescrire de monitoring à la maison, ni
d’antiacides, ni de traitement antiépileptique.
Une hospitalisation pour surveillance n’est
pas recommandée non plus (Tabl. 1) .
\bependant, l’AAP n’émet pas de recomman-
dations concer nant les B RU E chez les enf ant s
qui ne sont pas à bas r is que et que nous app e –
lons autres BRUE dans la figure 1 .
Pour les événements qui ne sont pas inclus
dans cette nouvelle définition restrictive de
BRUE, l’AAP propose d’utiliser, comme dia-
gnostic de travail, la description de l’événe –
ment, par exemple : épisode de cyanose dans
un contexte d’IVRS fébrile ou arrêt respira-
toire dans un contexte de régurgitation. \bes
nouvelles recommandations de pratique cli –
nique de l’AAP ne contiennent pas de propo –
sitions pour ces catégories plus vastes d’évé-
nements, en dehors des BRUE à bas risque,
qui sont également laissés à l’appréciation
des cliniciens pour leurs prises en charges
(fig. 1) .
La qualité de l’évidence pour toutes ces re-
commandations est variable (A, B, \b, D, X) et
est également présentée dans l’article
3). Elle
résulte de l’évaluation de la qualité des études
sur lesquelles se base chaque recommanda –
tion. \bes nouvelles recommandations ont une
direction (pour ou contre), et également, re-
lative nouveauté en pédiatrie, des différents
En mai 2016, l’American Academy of Pedia-
trics (AAP) a publié des recommandations de
pratique clinique modifiant le terme d’
«Appa-
rent Life-Threatening Events\b (ALTE) pour le
remplacer par la notion plus restrictive de
BRUE (Brief Resolved Unexplained Events)
1).
\be changement de terminologie, réservé aux
enfants de moins d’un an, n’est cependant
pas seulement un changement de nom, mais
modifie l’évaluation des patients se présen –
tant avec un malaise grave du nourrisson et
induit une nouvelle prise en charge des en –
fants considérés à bas risque de mortalité
ultérieure. En effet, la prise en charge, basée
sur l’évidence, est déterminée par une strati –
fication du risque selon les éléments cliniques
et les résultats biologiques. Autre nouveauté,
les recommandations de prise en charge sont
ensuite classifiées en recommandations de
différentes forces (forte, modérée ou faible),
qu’il ne s’agit pas d’appliquer automatique –
ment ou de manière péremptoire, mais qui
sont à considérer avec des poids différents
dans la décision médicale.
Le ter me ALTE a déjà 30 ans : il avait été intr o –
duit p our r emplacer le ter me de near- mis s for
SIDS (near-miss for Sudden Infant Death
Syndrome). Un malaise type «ALTE» était dé –
fini comme un événement effrayant incluant
une apnée, un changement de couleur ou de
tonus, un étouffement, etc…
2). \be diagnostic,
posé sur des observations subjectives, re-
groupait en fait des pathologies extrêmement
hétérogènes, incluant aussi bien des maladies
congénitales, un reflux gastro-œsophagien
des infections de sévérité variées, que la mal –
traitance. \bette entité avait un pronostic ex –
trêmement variable, avec la plupart du temps
une issue bénigne et restait un épisode
unique. L’AAP a donc décidé de revoir les évi –
dences pour proposer une définition plus
précise, utile pour révéler les cas les moins à
risque de complications, et ainsi diminuer pour
ces enfants les investigations, les interven –
tions médicales et les hospitalisations inutiles. Ainsi, BRUE, remplaçant pour l’AAP le terme
ALTE, désigne un événement touchant des
enfants de moins d’un an, caractérisé par un
observateur comme bref (moins d’une minute,
en général < 20–30 secondes) et «résolu»
spontanément (défini comme «retour à la
normale du patient») avec une histoire médi
-
cale, un examen physique et des signes vitaux
rassurants lorsqu’effectués par un médecin.
\bet événement devrait comprendre au moins
l’un des éléments suivants: 1) cyanose ou
pâleur; 2) respiration absente, diminuée
ou irrégulière; 3) changement marqué du
tonus (hyper ou hypotonie); 4) modifica-
tion du niveau d’éveil. A l’inverse, un état
fébrile, une régurgitation, un examen anor -
mal ou une maladie chronique sous-ja-
cente exclut donc le patient de la catégorie
BRUE. On observe ainsi que cette nouvelle
définition est bien plus restrictive que les
A LT E (Figure 1).
L’AAP définit ensuite les enfants à bas risque
de complications ou de récidive comme étant
des nourrissons âgés de plus 60 jours de vie,
nés après plus de 32 semaines de gestation,
pr ésent ant un pr emier épiso de de B RUE , sans
événement s r ép étés , ave c une dur é e de l ’évé -
nement de moins d’une minute, chez un en-
Figure 1. \blassifications des ALTE et portée des nouvelles recommandations AAP
1Prof. ffMBofiff.anc
1Prof. PMBiPM. Man
26
historique sur l’incidence d’un malaises du
nourrisson de type ALTE , celle- ci varie entre
0.6 à 5 pour 1000 naissances vivantes en
Europe, mais 50–70 % des patients avec un
malaise de type ALTE ont une maladie sous-
jacente, en particulier un reflux gastro-œso-
phagien, des convulsions, des infections res -
piratoires ou des problèmes cardiaques
12 ).
Ainsi, le terme BRUE à bas risque ne représ-
enterait qu’une petite proportion des malaises
graves du nourrisson et la prise en charge
pr op osé e ne ser ait pas applicable à la major i -
té des patients reçus.
2) Le risque de mortalité après un épisode
de type ALTE varie selon la période, les
pays et d’autres conditions
Les morts inexpliquées des nourrissons ont
diminué de façon significative depuis
l’introduction au début des années 1990 des
recommandations de positionner les bébés
sur le dos p our dor mir
14 ). \bependant, d’autres
facteurs de risque, y compris génétiques, ont
été impliqués dans ces morts subites
15 ). \bes
données doivent également être mises dans
le contexte épidémiologique local, puisque la
mortalité d’une mort subite pourrait doubler
selon l’origine sociale et ethnique aux Etats-
Unis
16 ). Selon les définitions proposées, le
risque de mortalité ou de maladies sous-ja -
centes sévères est nettement plus important
dans le groupe des ALTE que celui attendu
dans le groupe des BRUE. Ainsi, la prise en
charge diagnostique et thérapeutique doit
être adaptée aux risques potentiels chez ces
bébés.
Proposition de prise en charge des malai-
ses du nourrisson
Nous proposons de considérer quatre catégo -
ries :
1)
Ma
laise sur reflux gastro-œsophagien
(anamnestique ou visualisé)
degrés de force (recommandation forte, mo
-
dérée ou faible)
3). La force de chaque recom -
mandation est un jugement du groupe de
travail quant à l’applicabilité de l’évidence
dans la pratique clinique. Une recommanda-
tion for te est un incit atif au clinicien de sui v r e
une ligne de conduite dans la majorité des
cas, à moins d’avoir une raison très convain-
cante pour une prise en charge alternative de
ce patient en particulier
1). A l’inverse, les re-
commandations modérées ou faibles invitent
le clinicien à les considérer avec prudence
comme des options, c’est-à-dire à s’interroger
sur leurs pertinences pour chaque patient et
de suivre de potentielles nouvelles données
plus concluantes dans la littérature
1). Dans
ces cas, la pesée entre les risques et les bé-
néfices est plus étroite, ou plus incertaine.
Pour cette raison, les valeurs et préférences
du patient, habituellement représentées par
ses parents pour les patients très jeunes qui
nous occup ent ici, sont un élément imp or t ant
dans la décision médicale, afin que la pr ise en
charge leur convienne le plus possible
4,5). En
effet, certains parents souhaitent toutes les
investigations, quel qu’en soit le prix (durée,
douleurs, attente de résultats, faux positifs…),
alors que d’autres souhaitent minimiser les
examens et le temps à l’hôpital, et acceptent
ainsi un niveau d’incertitude différent
6). Ainsi,
les recommandations faibles ou modérées
identifient des situations qui impliquent une
discussion individualisée, intégrant des élé -
ments diagnostiques et pronostiques
(l’expertise clinique et les recommandations),
ainsi que le contexte et les valeurs et préfé-
rences de ce patient particulier
7). D e sur croî t ,
pour les recommandations faibles, le clinicien
est invité à donner une plus grande impor-
t ance à ce der nier ing r é dient dans la dé cision
que dans les recommandations de force mo -
dérée. On identifie habituellement les recom -mandations fortes par l’utilisation du verbe
«recommander» par opposition à «suggérer»
pour les recommandations modérées ou faib
-
les (cf. Tableau 1 : L’AAP suggère…)
8).
En résumé, les recommandations de force
mo dér ée ou f aible néces sitent de connaî tr e le
contexte et les valeurs et préférences du pa-
tient (ou de ses parents), et sont des invita-
tions à une décision médicale partagée (sha -
red-decision making)
9). Dans ces nouvelles
recommandations de l’AAP sur les BRUE, on
compte une seule recommandation forte, 19
recommandations modérées et 9 faibles,
plaçant la décision clinique pour la grande
majorité de ces recommandations dans la
considération de limiter les investigations.
Limitations à l’applicabilité
\bes nouvelles recommandations ne sont,
pour l’instant et à notre connaissance, pas
reprises ailleurs
1 0 ,11 ) . \bes recommandations
ont le mérite de vouloir unifier, sur la base
d’une revue de la littérature extensive, la prise
en charge d’un certain groupe de patients
présentant un événement souvent très inquié-
tant et cependant peu grave.
Nous avons néanmoins identifié plusieurs
problèmes qui devraient être clarifiés avant
de pouvoir les appliquer dans nos hôpitaux.
1) Les patients avec BRUE à bas risque
représentent une petite partie de ce qu’on
appelle des malaises graves du nourrisson
Dans notre expérience, une petite partie de
nos patient s se pr ésent ant au x ur gences ave c
un malaise grave du nourrisson remplissent
réellement les définitions de BRUE à bas ris-
que. En effet, dans la grande catégorie de ces
malaises, seule une proportion faible n’a au-
cun facteur de risque, un événement court et
unique, un examen et une anamnèse complè -
tement normaux. Si l’on regarde les données
a Monitorer avec une saturation en continu et des observations cliniques sériées
RGO BRUE bas risqueAutres BRUEAutre malaise
Hospitalisation +/ -+/ -+ 48h+ selon clinique
Surveillance
a + ++/ -+/ -
ECG -+++/ -
pH-métrie +/ ---+/ -
Antiacide +/ ----
Gazométrie --+/ -+
Rx thorax ---+/ -
PCR coqueluche --+/- selon
épidémiologie+/- selon
épidémiologie
Test rapide RSV ---+/- selon
épidémiologie
1Prof. ffMBofiff.anc
1Prof. PMBiPM. Man
27
Prise en charge de nourrissons, âgés de plus de 60 jours et de moins d'une année, remplissant les critères de BRUE à
bas risque, sur la base d'une anamnèse et d'un status complet
Qu alité de l'évidence Fo rce de la recommandation
Evaluation cardiopulmonaire
L'AAP suggère de monitorer courtement ces patients avec une saturation en continu et D fa ible
des observations sériées.
L'AAP suggère de faire un électrocardiogramme à 12 dérivations.
C fa
ible
L'AAP suggère de ne pas hospitaliser les nourrissons uniquement pour un monitoring cardiorespiratoire.
B fa
ible
L'AAP suggère de ne pas réaliser une radiographie du thorax.
B mo
dérée
L'AAP suggère de ne pas réaliser de gazométrie veineuse ou artérielle.
B mo
dérée
L'AAP suggère de ne pas réaliser de polysomnographie nocturne.
B mo
dérée
L'AAP suggère de ne pas réaliser d'échocardiographie.
C mo
dérée
L'AAP suggère de ne pas débuter un monitoring cardiorespiratoire à domicile.
B mo
dérée
Evaluation d'une potentielle maltraitance
L'AAP suggère d'évaluer les facteurs de risques sociaux afin de détecter une éventuelle maltraitance. C mo dérée
L'AAP suggère de ne pas réaliser d'imagerie cérébrale (CT, IRM ou US) pour détecter des signes
C fa
ible
d'une éventuelle maltraitance.
Evaluation neurologique
L'AAP suggère de ne pas réaliser d'imagerie cérébrale (CT, IRM ou US) pour détecter C mo dérée
des signes de pathologies neurologiques.
L'AAP suggère de ne pas réaliser d'EEG pour détecter une éventuelle pathologie neurologique.
C mod
érée
L'AAP suggère de ne pas prescrire de traitement antiépileptique pour une éventuelle maladie neurologique.
C mo
dérée
Evaluation infectiologique
L'AAP suggère de réaliser un test pour la coqueluche. B fa ible
L' A A P recommande de ne pas réaliser de formule sanguine, hémoculture, ou analyse du LCR ou
B fo
rte
culture pour détecter une infection bactérienne occulte.
L'AAP suggère de ne pas réaliser d'analyses d'urine (sachet ou par sondage).
C mo
dérée
L'AAP suggère de ne pas réaliser de radiographie du thorax à la recherche d'une infection pulmonaire.
B mo
dérée
L'AAP suggère de ne pas réaliser de recherches de virus si un test rapide est disponible.
C fa
ible
Evaluation gastroentérologique
L'AAP suggère de ne pas réaliser d'investigation du reflux gastro-œsophagien (par exemple, transit C mo dérée
œso-gastro-duodénal, pH-métrie, endoscopie, repas baryté, scintigraphie ou échographie abdominale).
L'AAP suggère de ne pas prescrire de traitement antiacide.
C mo
dérée
Evaluation des maladies métaboliques
L'AAP suggère de ne pas réaliser de mesures plasmatiques du lactate ou des bicarbonates. C fa ible
L'AAP suggère de ne pas réaliser de mesures plasmatiques du sodium, potassium, chlore, urée,
C mo
dérée
créatinine, calcium ou ammonium.
L'
AAP suggère de ne pas réaliser de gazométrie veineuse ou artérielle.
C mo
dérée
L'AAP suggère de ne pas réaliser de glycémie.
C faib
le
L'AAP suggère de ne pas réaliser de mesures des acides organiques urinaires ou des acides aminés
C mo
dérée
et acylcarnitines plasmatiques.
Evaluation de l'anémie
L'AAP suggère de ne pas réaliser de mesures de laboratoire concernant l'anémie. C mo dérée
Soins centrés sur le patient et sa famille
L'AAP suggère de proposer des ressources pour un enseignement de la réanimation C mo dérée
cardiorespiratoire aux parents.
L'AAP suggère d'informer les parents au sujet des BRUE.
C mo
dérée
L'AAP suggère de faire de la décision partagée.
C mo
dérée
Tableau 1: Résumé des recommandations pour la prise en charge des BRUE à bas risque émises par l'AAP en 2016
28
2) BRUE à bas risque
3 )
Au
tres BRUE
4)
Au
tre malaise grave du nourrisson
En conclusion, cette nouvelle définition de
BRUE à bas risque est intéressante et clarifie
la pr ise en charge des nour r is sons se pr ésen -
tant en urgence après un événement inhabi-
tuel et effrayant pour les parents, mais à bon
pronostic. Les dernières recommandations de
l’AAP sont limitées aux BRUE à bas risque et
n’apportent pas de nouveaux éléments pour
évaluer et traiter une proportion importante
des malaises graves du nourrisson. Il semble
pr imor dial de p our sui v r e la r echer che dans le
domaine des malaises graves du nourrisson
afin d’essayer de prévenir un maximum de
décès ou de complications graves et d’amé-
liorer la prise en charge de ces enfants. En
ef fet , comme l ’a dit E. \but z r écemment , apr ès
avoir mis en évidence des facteurs de risque
extérieurs, il est temps de chercher des
causes
17 ).
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Correspondance
Prof. Klara M. Posfay-
Ba
rbe
Hôpital des Enfants (HUG)
6, rue Willy-
Do
nzé
\bH
-1
211 Genève 14
Klara.PosfayBarbe @ hcuge.ch
\bonflit d’intérêt:
Les auteurs ne rapportent pas de conflit d’intérêt.
1Prof. ffMBofiff.anc
1Prof. PMBiPM. Man
Informations complémentaires
Correspondance:
Auteurs
Arnaud Merglen Nadja Bajwa Selina Pinösch Laurence Lacroix Sergio Manzano Annick Galetto-Lacour Prof. Dr. med. Alain Gervaix , Service d’accueil et d’urgences pédiatriques, Hôpitaux Universitaires de Genève Dominique Belli Prof. Dr med. Klara Posfay Barbe , Service de Pédiatrie, Département de la femme, de l'enfant et de l'adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève