Une enquête effectuée récemment dans les cliniques pédiatriques et services de pédiatrie, montre qu’en Suisse sont utilisées un grand nombre de méthodes pour le test à la sueur, méthodes qui ne correspondent pas, dans la plupart des cas, aux directives actuelles concernant l’exécution et l’interprétation d’un test à la sueur. Seulement 62% des centres mesurent le chlore dans la sueur, la seule méthode reconnue partout au monde pour le diagnostic de la mucoviscidose. Appliquer les directives reconnues mondialement permettrait de réduire le nombre de résultats faux négatifs et faux positifs et d’éviter des tests de contrôle.
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Résumé
Une enquête effectuée récemment dans
les cliniques pédiatriques et services de
pédiatrie, montre qu’en Suisse sont utili –
sées un grand nombre de méthodes pour
le test à la sueur, méthodes qui ne corres-
pondent pas, dans la plupart des cas, aux
directives actuelles concernant l’exécution
et l’interprétation d’un test à la sueur. Seu –
lement 62% des centres mesurent le chlore
dans la sueur, la seule méthode reconnue
partout au monde pour le diagnostic de
la mucoviscidose. Appliquer les directives
reconnues mondialement permettrait de
réduire le nombre de résultats faux néga –
tifs et faux positifs et d’éviter des tests de
contrôle.
Introduction
Le dosage quantitatif du chlore dans la
sueur reste le «gold standard» pour le
diagnostic de la mucoviscidose (FK) 1), 2) .
En Suisse, pays où l’on ne pratique pas le
dépistage néonatal de la FK, son diagnostic
se base sur l’anamnèse et la clinique et est
confirmé par deux tests à la sueur positifs
(et/ou une analyse de génétique molécu –
laire). Devant l’impact du diagnostic de FK,
un test à la sueur effectué correctement est
d’une importance capitale surtout lorsqu’il
s’agit d’une forme atypique 3)–5) . C’est aussi
le cas dans les pays qui ont introduit le dé –
pistage néonatal par trypsinogène immuno –
réactif (TIR) et par analyse génétique, où le
test à la sueur est utilisé en cas de résultat
douteux (p.ex. hétérozygotie par analyse
génétique) 6), 7) .
Depuis la découverte, il y a 50 ans, de
la teneur anormale en électrolytes de la
sueur de patients atteint d’une FK par di
Sant’Agnese 8) et l’introduction de la ionto –
phorèse quantitative à la pilocarpine (QPIT)
par Gibson et Cooke 9), le test à la sueur
a connu beaucoup de nouveautés 2), 10–12) .
D’une part, aujourd’hui les systèmes de la
firme Wescor, p.ex. le système de récolte
Macroduct, sont largement répandus et
mondialement reconnus en combinaison
avec le QPIT. D’autre part, depuis sa pre-
mière description il y a 40 ans 13), la mesure
de la conductivité a gagné en importance et
plusieurs études ont démontré qu’elle peut
s’utiliser pour le diagnostic de la FK tout au –
tant que la QPIT 12), 14)–16) . Mais la mesure de la
conductivité n’a pas été reconnue jusqu’à ce
jour par la «CF Foundation» américaine en
tant que test diagnostique 17) et la méthode
avec le papier à filtre de Gibson et Cooke est
toujours considérée comme étant le test le
plus fiable 11).
L’exécution correcte d’un test à la sueur
est complexe, prend beaucoup de temps
et est sujette à toutes sortes de sources
d’erreurs 18); elle demande du personnel
spécialement formé et le respect scrupu –
leux des directives 19), 20) . Un problème bien
connu, est l’obtention de suffisamment de
sueur chez les petits enfants 21). Plusieurs
études faites aux Etats Unis, ont montré
qu’un nombre inacceptable de résultats
faux positifs (jusqu’à 15%) et faux négatifs
(jusqu’à 12%) étaient dus à des imprécisions
méthodiques, à des erreurs techniques ou
à des problèmes physiologiques liés au
patient 1), 20), 22) . Des études comparables
concernant la qualité des tests à la sueur
ont été publiées en Australie et en Nouvelle
Zélande où le dépistage néonatal pour la FK
se pratique depuis des décennies 6), 13) .
Des directives concernant l’exécution du
test à la sueur n’ayant pas été publiées
jusqu’à ce jour en Suisse, nous avons cher –
ché à savoir comment les tests à la sueur
s’effectuent dans notre pays 24). En automne
2005 nous avons adressé un questionnaire
à toutes les cliniques pédiatriques (n=8),
aux services de pédiatrie des hôpitaux
cantonaux ou régionaux (n=28) et à tous
les centres pneumologiques qui suivent des
patients adultes avec FK (n=8). Le taux de
réponse a été de 89%. Nous avons comparé
les résultats avec les directives américaines
du National Committee for Clinical Laborato –
ry Standards (NCCLS) 1994 et 2000 ( www.
nccls.org )20), 25) et les recommandations
anglaises de 2003 ( www.acb.org.uk )19).
Quelle est la situation en Suisse?
Toutes les cliniques pédiatriques et 78%
(18/23) des services de pédiatrie questi –
onnés, par contre aucun des centres pneu –
mologiques pour adultes, font des tests à la
sueur. Au total dans ces 26 cliniques sont
pratiqués environ 1560 tests à la sueur par
année (écart 5–200; médiane: 40), les 8
cliniques pédiatriques effectuant chacune
plus de 100 tests par année ( figure 1 ). Les
tests ont été effectués pour chaque clinique
par 1 à 15 personnes (médiane: 3): dans
31% (8/26) par des laborantines, dans 58%
(15/26) par du personnel soignant et dans
15% (4/26) par des assistantes médicales.
Dans 4 services de pédiatrie, tous les mem –
bres du personnel soignant doivent être en
mesure de pratiquer les tests à la sueur.
Plus de 56% des personnes effectuant les
tests à la sueur en font moins de 10 par an,
20% 10–14 par an et 24% plus de 25 tests
par an.
88% (23/26) des hôpitaux utilisent des
systèmes Wescor: le système collecteur
Macroduct ® par 73% (19/26) et le nou –
veau système Nanoduct ® par 31% (8/26).
Seulement 3 centres utilisent la méthode
classique avec papier à filtre de Gibson
et Cooke. Le temps de collecte moyen
(médian) est de 55 minutes (écart: 30–120
minutes); seulement 3 cliniques (12%) re –
spectent le temps de collecte maximal de
30 minutes.
Seulement 62% (16/26) des hôpitaux dosent
le chlore dans la sueur, la seule méthode re –
connue par le NCCLS ( figure 2 ) L’osmolarité
est mesurée par 35% (9/26), le sodium
par 42% (11/26) et la conductivité par 62%
(16/26) des hôpitaux. La mesure de la
conductivité est utilisée dans 8 hôpitaux
à titre diagnostique et le nouveau système
Nanoduct ® est utilisé dans 8 cliniques pé –
diatriques, dont la moitié s’en sert comme
test rapide de dépistage. La plupart des
hôpitaux appliquent leur propre méthode
pour le dosage de la sueur ( figure 2+3 ).
Seulement 63% (10/16) des centres dosant
le chlore respectent la limite conseillée de
60 mmol/l pour le diagnostic de la FK; deux
centres mettent la limite à 70 mmol/l, un
Les tests à la sueur en Suisse
Jürg Barben 1, Carmen Casaulta 2, Renate Spinas 3, Martin Schöni 2
Swiss Working Group for Cystic Fibrosis (SWGCF)
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
1 Hôpital des enfants de Suisse orientale, St. Gall2 Clinique pédiatrique universitaire, Hôpital de l’Ile, Berne3 Clinique pédiatrique universitaire, Zurich
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à 50 mmol/l et trois à 45 mmol/l. Le 81%
(21/26) des hôpitaux ne connaissent pas de
limite d’âge (p.ex. 2 semaines) ni de poids
(p.ex. 3 kg) minimum pour le test à la sueur
chez le nouveau-né.
Comparaison avec les
recommandations internationales
Le test à la sueur est techniquement exi –
geant; les directives anglaises de contrôle
de qualité de 2003 19) (voir tableau 1 ) es –
timent qu’un centre devrait effectuer au
moins 50 tests par année et une personne
spécialement formée au moins 10 tests par
année pour garantir la qualité du test. En
Suisse seulement 42% des centres et moins
du 50% du personnel effectuant les tests à la
sueur répondent à ces exigences.
Un test à la sueur se fait en trois étapes:
l’induction de la sueur, la récolte de la sueur
et l’analyse de la sueur. Les trois étapes
sont très sensibles et sujettes à toutes
sortes d’erreurs.
Induction de la sueur
Pour effectuer correctement un test à la
sueur, tout d’abord la peau doit être net –
toyée avec de l’eau distillée ou déioni –
sée, pour ôter les cellules mortes et
d’éventuelles lotions et crèmes et obtenir
une bonne hydratation de la couche superfi –
cielle de la peau 20). Pour stimuler les glandes
sudoripares, on applique ensuite un gel-disk
de pilocarpine (nitrate de pilocarpine 2–5g/l
resp. 0.2–0.5%) ou une compresse imbibée
de pilocarpine (solution de 0.4–0.6%) sur
deux petites surfaces de l’avant-bras ou de
la jambe et un faible courant au moyen de
deux électrodes.
Une alternative à la pilocarpine aux deux
électrodes consiste à appliquer une solu-
tion de bicarbonate (8.4%) ou de sulfate de
magnésium (0.05 mmol/l) à la cathode.
Pour des raisons de sécurité, pour éviter
des chocs électriques, la source électrique
doit être une pile. Un grand nombre des
installations électriques sont improvisées,
vieilles des plusieurs années. La firme Wes –
cor ® a commercialisé avec le Webster sweat
collection system model 3500 la première
source d’électricité standardisée 26); un mo –
dèle amélioré est apparu sur le marché en
1981 27). La possibilité de brûlures augmente
avec la durée et l’intensité du courant élec –
trique; pour cette raison, le NCCLS conseille
de débuter avec 0.5 mA et d’augmenter
progressivement jusqu’à un maximum de 4
Figure 1: Tests par année et par centre
Centres
(nombre)
Tests par année
Figure 2: Méthodes d’analyse de la sueur
Centres
(nombre)
Chlore Sodium Conductivité Osmolarité
autres
Pression de la vapeur
Nanoduct
Sweatcheck
Photomètre
Analyzer
Titration coulométrique
Figure 3: Test à la sueur – méthodes des différents centres
seulement Cl
seulement osmolarité seulement conductivité
Cl + conductivité
Cl + Na
Cl + osmolarité
Cl + Na + osmolarité
Conductivité + osmolarité Conductivité + Na + Cl
Centres
(nombre)
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mA qui sera maintenu pendant 5 minutes 20).
Les directives anglaises recommandent une
iontophorèse d’au moins 3 et d’au maximum
5 minutes, le courant ne devant jamais dé –
passer 4 mA 19). Avec cette façon de faire, les
brûlures sont devenues très rares. Installer
des lampes chauffantes ou emmailloter
l’enfant dans des linges sont des mesures
qui n’accélèrent pas la iontophorèse et qui
sont déconseillés, par crainte de surchauf –
fer l’enfant.
Récolte de la sueur
La quantité de sueur minimale nécessaire
dépend de la taille des électrodes utilisées,
de la méthode (papier à filtre, gaze, système
Macroduct ®) de la durée de la récolte et du
système d’analyse utilisé 20). Un test à la su –
eur précis exige le dosage des électrolytes
après stimulation maximale des glandes
sudoripares, la concentration du chlore di –
minuant lorsque le débit sécrétoire est trop
faible, ce qui aurait pour conséquence des
résultats faux négatifs 28). Immédiatement
après la iontophorèse, la production de
sueur est faible pour atteindre un maximum
après 10–30 minutes, ensuite elle diminue
à nouveau rapidement 19). L’évaporation peut
également fausser le résultat, ce qui est
problématique surtout lorsque l’échantillon
est petit. Selon les recommandations du
NCCLS, le débit en sueur devrait atteindre
au moins 1g/m2/min, ce qui correspond
à une quantité de sueur de 75 mg récoltés
sur papier à filtre de 5×5 cm ou de 15 μl
récoltés avec Macroduct ®System pendant
30 minutes 20). Prolonger le temps de ré –
colte n’augmente la quantité de sueur
que de manière insignifiante et ne fait
qu’augmenter l’évaporation. Les directives
anglaises indiquent que la sueur devrait
se récolter pendant au moins 20, mais au
maximum 30 minutes 19). Contrairement à
la Grande Bretagne où le 40% des centres
utilisent la méthode classique de Gibson et
Cooke 19), en Suisse seulement 3 centres se
servent de cette méthode, bien qu’elle soit
toujours considérée comme la méthode la
plus fiable 11).
Selon les directives américaines et an –
glaises, le taux d’échecs (p.ex. quantité de
sueur insuffisante) ne devrait pas dépasser
5%, sauf s’il s’agit de nouveau-nés, où la
récolte de sueur est difficile 19), 20) .
Analyse de la sueur
● D’après les directives américaines 20) et
anglaises 19), le dosage du chlore dans la
sueur reste la seule méthode acceptée
pour le diagnostic de la FK. Pour ce
dosage, les méthodes colorimétriques,
coulométriques, ainsi que les électrodes
sélectives ont fait leur preuve 25). En géné –
ral, des valeurs de moins de 40 mmol/l
de chlore sont considérées comme
normales, des valeurs de 40-60mmol/l
comme limite et les valeurs au dessus
de 60 mmol/l comme diagnostiques
pour une FK ( figure 4, tableau 2 )1), 2), 11),
29), 30) . Les dosages du chlore devraient
toujours être interprétés en fonction de
l’âge: des données obtenues chez des
nouveau-nés montrent que des valeurs
à partir de 40 mmol/l font fortement
suspecter une FK chez le nourrisson 31). À
l’opposé, des adultes souffrant d’autres
maladies pulmonaires peuvent afficher
des valeurs de chlore entre 60 et 70
mmol/l 32). En considérant la manife –
station clinique très hétérogène et les
formes atypiques de FK, le «Europe –
an Cystic Fibrosis Diagnostic Working
Group» a recommandé récemment de
considérer comme nouvelles valeurs
limite pour le chlore 30–60 mmol/l 4).
● Le sodium est élevé dans la sueur des
patients avec une FK, mais les valeurs
ne permettent pas une aussi bonne dis –
crimination entre sains et malades que
la détermination du chlore. La valeur
du quotient chlore/sodium est contro –
versée 19). Le quotient Cl/Na augmente
avec l’âge, le sodium augmentant plus
rapidement que le chlore 33). Certains
laboratoires utilisent le dosage du so –
dium pour le contrôle qualité, d’autres
utilisent le quotient Cl/Na pour discri –
miner les patients avec FK (quotient >
1) de ceux atteints d’une autre mala –
die gastro-intestinale, p.ex. la coeliakie
(quotient < 1). Les données de Augarten
et al. 34) montrent même des différences
du quotient Cl/Na entre homozygotes
et hétérozygotes: Cl/Na = 0.7 0.4 pour
personnes saines, Cl/Na = 1.2 0.1 pour
patients avec FK et Cl/Na = 0.94 0.1
pour les hétérozygotes.
● L’osmolarité reflète la concentration to -
tale des anions et cations dans la sueur,
les molécules sans charge électrique,
comme l’urée et les acides aminés,
jouant également un rôle 35). L’osmolarité
a une bonne corrélation avec le sodium
dans la sueur, mais la discrimination
entre patients avec FK et personnes
saines est, en comparaison avec le
chlore, nettement moins bonne 16). Les
valeurs normales de référence pour
l’osmolarité se situent entre 50 et 150
mmol/kg; des valeurs au dessus de 200
Tableau 1: Test à la sueur – UKGuidelines 2003
● Un centre devrait effectuer >50 tests par année.
● Une personne devrait effectuer >10 récoltes de sueur par année.
● Le nombre total d’erreurs (quantité insuffisante de sueur etc)
ne devrait pas dépasser 10% des patients examinés (but visé : 5%).
● La sueur devrait être récoltée pendant au moins 20 min., au max\
imum pendant
30 min.
● Chez le nouveau-né normalement hydraté, le test à la sueur peut être effectu\
é
dès l’âge de 2 semaines resp. un poids >3 kg.
● Le dosage du chlore dans la sueur est la méthode de choix. Une concentration
de chlore >60 mmol/l est diagnostique de la FK. Des valeurs entre 40 et
60 mmol/l sont limite, valeurs <40 mmol/l sont normales.
● L’utilisation de la conductivité nécessite un complément d’\
études.
Une conductivité <60 mmol/l est difficilement compatible avec une FK;
Des valeurs >90 mmol/l suggèrent une FK.
● Le dosage de l’osmolarité de la sueur n’est pas conseillé po\
ur le diagnostic
de la FK.
Tableau 2: Test à la sueur – Valeurs normales
Chlore (mmol/L) Conductivité (mmol/L) Osmolarité (mosmol/L)
Normal < 40 < 60 < 170
Borderline 40–60 60–80 170–200
FK > 60 > 80 > 200
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mmol/kg sont compatibles avec une
FK29). Les valeurs limite se situent entre
150 et 200 mmol/kg 29); d’autres auteurs
considèrent normales des valeurs en
dessous de 170 mmol/kg 35). La mesure
de l’osmolarité de la sueur peut être
utile en tant que méthode de dépistage,
mais n’est pas recommandée pour le
diagnostic de la FK 14,) 19), 29) .
● La conductivité est la faculté d’une
solution de conduire l’électricité. Elle
dépend de la concentration et de la
mobilité des ions dans la solution et
représente donc une mesure indirecte
des ions. La conductivité dans la sueur
est d’environ 15 mmol/l, plus élevée
que la concentration en chlore, en
raison de la présence d’autres ions,
comme le bicarbonate et le lactate 15), 20) .
La mesure de la conductivité de la sueur
a été décrite pour la première fois il y
a 50 ans par Licht et Shwachman 36) et
ce test simple a été introduit quelques
années plus tard pour le diagnostic de
la FK 13). Entretemps, un grand nombre
d’auteurs a pu montrer que la mesure de
la conductivité par la méthode Macro –
duct ® ou par le Sweat-Check ® Analyzer
permettent un diagnostic tout aussi sûr
de la FK que le dosage du chlore 12), 15),
16), 37) . La firme Wescor a développé un
nouvel appareil (Nanoduct ®) qui permet
d’induire la sudation et d’analyser la
sueur tout en étant relié au patient 38).
Ce nouvel appareil est d’un usage très
simple, ne nécessite que 3 μl de sueur
et des résultats fiables s’affichent dans
les 30 minutes sur un écran, sans devoir
passer par un laboratoire 14), 38) . Malgré
toutes ces études, le NCCLS n’accepte
pas la conductivité en tant que méthode
diagnostique 20) et reconnaît, jusqu’à ce
jour, uniquement le Sweat-check ® pour
le dépistage 11). D’après la «CF Founda –
tion», des valeurs de conductivité <50
mmol/l sont normales et les valeurs de
>50 mmol/l devraient être confirmées
par QPIT 17), 29) . Selon Wescor, le pro –
ducteur de Sweat-check ® et Nanoduct ®,
une conductivité >80 mmol/l est com –
patible avec une FK 38), ce que confirme
une étude récente 14), 38) . D’autres conseil –
lent une valeur de >90 mmol/l pour le
diagnostic d’une FK 19), 37) .
Limites du test à la sueur
Un test à la sueur peut se faire à tout âge,
bien qu’il est parfois difficile d’obtenir une
quantité de sueur suffisante chez le nou –
veau-né 21), 39) . Si les prématurés transpirent
rarement pendant les premières deux se –
maines, la plupart des nouveau-nés trans –
pirent dès le premier jour 40). Les directives
anglaises conseillent de n’effectuer un test
à la sueur qu’à partir de l’âge de 2 semaines
respectivement à partir d’un poids de 3
kg19). D’autres auteurs pensent qu’un test à
la sueur est possible dès le 3 ème jour de vie
pour les enfants nés après la 36 ème semaine
de grossesse ou ayant un poids de plus de 2
kg21). Durant les 24 premières heures après
la naissance, les électrolytes augmentent
passagèrement dans la sueur, le test à la
sueur ne devrait donc pas se faire durant
les 2 premiers jours de vie 18).
Le test à la sueur ne devrait pas être effec –
tué chez l’enfant déshydraté, et pas non
plus chez les enfants souffrant d’un eczéma,
présentant des oedèmes ou traités par
des corticoïdes systémiques, les résultats
n’étant dans ces cas pas fiables 19). Des
maladies comme la malnutrition, la mala –
die d’Addison, l’hypothyroïdie etc. peuvent
aussi être à l’origine de faux négatifs ou faux
positifs ( voir graphique 4 )1), 18) .
Nous remercions toutes les cliniques et tous
les services de pédiatrie qui ont participé
activement à cette enquête.
Références
Voir le texte allemand
Correspondance:
Dr. J. Barben
Leiter Pneumologie/Allergologie
Ostschweizer Kinderspital
9006 St. Gallen
juerg.barben@kispisg.ch
Figure 4: Test à la sueur – valeurs du chlore
Faux négatifs:
– Œdème, malnutrition
– Certaines mutations du
gène de la mucoviscidose
(R117H, A455E, G551S etc)
– Minéralocorticoïdes
– Dilution de l’échantillon
Faux positifs:
– Hypothyroïdie, Maladie d’Addison,
dysplasie ectodermale, eczéma,
glycogénoses, malnutrition,
déshydratation
– Evaporation de l’échantillon
Borderline Borderline (adultes)
Concentration du chlore dans la sueur (mmol/l)
Erreur Mucoviscidose
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Jürg Barben , Leitender Arzt Pädiatrische Pneumologie/Allergologie Ostschweizer Kinderspital, St Gallen