Les douleurs abdominales fonctionnelles sont un problème fréquent: en moyenne, 8 % des enfants en sont atteint dans les pays occidentaux. Lors d’une enquête réalisée à l’occasion des examens scolaires bâlois (1300 enfants par groupe d’âge), les douleurs abdominales constituaient, chez les d’enfants d’école maternelle et primaire, la symptomatologie algique la plus fréquente (6 % en maternelle, 10 % en primaire), avant les céphalées. Chez les adolescents de 9ème primaire, les douleurs abdominales venaient en 3ème position (13 % de tous les adolescents) après les céphalées et les douleurs de l’appareil locomoteur. Les filles s’en plaignaient davantage que les garçons et les enfants de familles migrantes davantage que les Suisses. La plupart de ces douleurs ne reposent pas sur une cause dangereuse; mais elles entravent fréquemment la qualité de vie des enfants concernés et de leurs familles. Les enfants consultant pour des douleurs abdominales et leurs familles s’attendent à des investigations soigneuses, des explications claires de l’origine de leurs maux et à un traitement adéquat. De temps à autre, le médecin traitant est confronté à un dilemme. D’une part, il ne faut pas manquer de diagnostics potentiellement dangereux, d’autre part, il faut éviter des démarches inutiles tant investigationnelles que thérapeutiques. Les explications ci-après servent à classer correctement, à l’aide d’algorithmes, les douleurs abdominales chez les enfants et adolescents. De plus, des modèles expliquant la physiopathologie et des recommandations pour le diagnostic et le traitement seront détaillés. Les recommandations sont essentiellement basées sur directives consensuelles allemandes pour la définition, la physiopathologie et la prise en charge du syndrome du côlon irritable et sur les critères de Rome III pédiatriques.
8
Introduction
Les douleurs abdominales fonctionnelles sont
un problème fréquent: en moyenne, 8
% des
enfa
nts en sont atteint dans les pays occiden –
taux
1\b. Lors d’une enquête réalisée à l’occa-
sion des examens scolaires bâlois (1300
enf ant s par g roup e d ’âge \b , les douleur s ab do –
minales constituaient, chez les d’enfants
d’école maternelle et primaire, la symptoma –
tologie algique la plus fréquente (6
% en ma
–
ternelle, 10
% en pr
imaire\b, avant les cépha-
lées. Chez les adolescents de 9
ème primaire,
les douleurs abdominales venaient en 3 ème
position (13 % de to us les adolescents\b après
les céphalées et les douleurs de l’appareil
locomoteur. Les filles s’en plaignaient davan –
t age que les gar çons et les enf ant s de f amilles
migrantes davantage que les Suisses
2\b. La
plupart de ces douleurs ne reposent pas sur
une cause dangereuse; mais elles entravent
fréquemment la qualité de vie des enfants
concernés et de leurs familles. Les enfants
consultant pour des douleurs abdominales et
leurs familles s’attendent à des investigations
soigneuses, des explications claires de l’ori –
gine de leurs maux et à un traitement adé-
quat. De temps à autre, le médecin traitant
est confronté à un dilemme. D’une part, il ne
faut pas manquer de diagnostics potentielle –
ment danger eu x , d ’autr e par t , il f aut év iter des
démarches inutiles tant investigationnelles que thérapeutiques. Les explications ci-après
servent à classer correctement, à l’aide d’al
–
gorithmes, les douleurs abdominales chez les
enfants et adolescents. De plus, des modèles
expliquant la physiopathologie et des recom –
mandations pour le diagnostic et le traitement
seront détaillés. Les recommandations sont
essentiellement basées sur directives consen –
suelles allemandes pour la définition, la phy –
siopathologie et la prise en charge du syn-
drome du côlon irritable
3\b et sur les critères
de Rome III pédiatriques4\b.
\béfinitions
Les critères de diagnostic pour les maladies
gastro-intestinales fonctionnelles chez les
enfants et adolescents furent pour la pre-
mière fois établis en 1999 par un groupe de
travail international. Ils furent modifiés en
2006 et publiés en termes de critères de
Rome III pédiatriques
4\b. Selon eux, les vomis –
sements et l’aérophagie ainsi que la constipa –
tion et l’incontinence fécale se retrouvent
classifiés séparément, tout comme les dou –
leurs abdominales fonctionnelles (maladies
gastro-intestinales fonctionnelles associées
à des douleurs abdominales\b (Tableau 1) .
Au sein du groupe des douleurs abdominales
fonctionnelles, on distingue encore 4 sous-
groupes: •
Dyspep
sie fonctionnelle (épigastralgies\b
•
Syndr
ome du côlon irritable (CI\b
•
Migra
ine abdominale
•
Doule
urs abdominales infantiles fonction
–
nelles, Syndrome des douleurs abdomi –
nales infantiles fonctionnelles (Tableau 2)
Les critères de Rome III permettent pour la
première fois d’établir positivement une défi –
nition et une classification. La suite du texte
sera centrée sur le syndrome du côlon irri-
table (CI\b et les douleurs abdominales infan –
tiles fonctionnelles.
Pathogenèse
En comparaison avec la médecine d’adultes,
chez l’enfant, la pathogénèse des douleurs
abdominales infantiles fonctionnelles et du CI
n’est que médiocrement explorée: quelques
résultats pourraient insinuer une pathogénie
multifactorielle
5\b:
•
Infec
tions\binflammations: chez des en-
fants et adolescents souffrant de douleurs
abdominales fonctionnelles et de CI, on a
pu mettre en évidence de minimes altéra-
tions intestinales inflammatoires, une aug –
mentation de la perméabilité intestinale
6\b et
que les plaintes, notamment d’un CI, pou-
vaient être déclenchées par une infection
digestive
7\b.
•
Hyper
algésie digestive: comme chez
l’adulte, une hyperalgésie digestive a pu
être démontrée chez l’enfant et chez l’ado –
lescent souffrant de douleurs abdominales
fonctionnelles et de CI. Les mécanismes
pathogéniques sui vant s p eu vent êtr e – ave c
toute réserve – extrapolés à partir de
l’adulte: altérations des mécanisme séroto –
ninergiques au niveau du substrat et du
récepteur, augmentation de l’innervation de
la muqueuse intestinale, altérations des
médiateurs au niveau de la muqueuse,
provoquant une activation du système ner –
veux entérique et des nerfs nociceptifs,
augmentation de la transmission médullaire
des signaux digestifs, activation de sec –
teur s cor ticau x dif fér ent s ou plus g r ands en
comparant des malades avec douleurs ab –
dominales fonctionnelles à des témoins,
altérations de l’activation du sympathique
et parasympathique
3\b.
•
Facte
urs génétiques: la prédisposition au
CI est p os siblement d ’or igine génétique. L a
concordance pour le CI est plus grande
chez les jumeaux homozygotes que chez
les dizygotes (17,2
% vers
us 8,4
%\b.Si
multa-
nément, le risque pour un jumeau dizygote
Douleurs abdominales fonctionnelles chez
les enfants et adolescents: une mise à jour
Beatrice Müller et Marc Sidler, pour la Société Suisse de Gastroentérologie,
Hépatologie et Nutrition pédiatriques (SSGHNP\b
Traduction: Alexandre Corboz
H.Troubles fonctionnels: enfants et adolescents
H1. Vomissements et aérophagie H1a. R umination de l’adolescent
H1b. V
omissements cycliques
H1c. A
érophagie
H2. Maladies gastro-intestinales fonctionnelles associées à des douleurs abdominales
H2a. D
yspepsie fonctionnelle
H2b. Syn
drome du côlon irritable
H2c. M
igraine abdominale
H2d. D
ouleurs abdominales infantiles fonctionnelles
H2d1.
Syndrome des douleurs abdominales infantiles fonctionnelles
H3. Constipation et incontinence fécale
H3a. C
onstipation fonctionnelle
H3b. I
ncontinence fécale sans comportement rétentif
Tableau 1: Maladies gastro -intestinales fonctionnelles selon critères de Rome III pédiatriques 4\b
Chers mssbhrs,ss P,o
Cherss mb ,Prmo
9
rents et répètent les comportements ré-
compensés. Lors d’absentéisme scolaire
pour douleurs abdominales, les parents
réagissent préférentiellement aux plaintes
par soucis et ménagement.
\biagnostic
Il faut en premier lieu exclure des conditions
inflammatoires, anatomiques ou métabo –
liques. Selon la directive «Colon irritable» de
la Société allemande des maladies digestives
et métaboliques (DGVS
1\b et de la Société alle –
mande pour la neurogastroentérologie et
motricité (DGNM
2\b, certaines maladies telles
que la malabsorption d’hydrates de carbones ressemblent cliniquement au CI. La prise en
charge commence par une anamnèse ainsi
que par un examen clinique soigneux et détail
–
lés: il convient particulièrement d’exclure des
sig nes d ’aler tes ( «r ed flag sig ns
3»\b ( Tab l eau 3 ) .
Bien qu’en absence de signes d’alerte, des
analyses de laboratoire ne soient pas uni
–
versel
lement obligatoires, une batterie
d’analyses élémentaires est recommandée
3 \b
(Tableau 4) .
de développer un CI était 2 fois plus grand
si sa mère en souffrait (15,2
%\b que
si l’autre
jumeau en était atteint (6.7
%\b: ce
ci pourrait
être un indice pour le rôle important de
l’apprentissage social
8\b.
•
Facte
urs psycho-sociaux: tous les en-
fants souffrant de douleurs abdominales ne
consultent pas. La décision de faire consul –
ter son enfant dépend de l’ampleur des
douleurs vécues par l’enfant, de la pénibi –
lité émotionnelle (souffrance, tristesse,
angoisse\b vécue par la maman et de la
propension à une attitude de voir les
choses en noir
5\b.De plus, le comportement
acquis par rapport à une maladie joue un
rôle capital: les enfant copient leurs pa-
sous-groupe Critères de diagnostic
H2a.
Dyspepsie fonctionnelle Tous les critères doivent être remplis:
(au moins 1 x/semaine pendant au moins 2 mois avant l’établissement du diagnostic)
1.
Épigas
tralgies permanentes ou récurrentes et sensation de malaise épigastrique
2.
Absen
ce d’amélioration lors de l’exonération, ou lors de la modification de la fréquence
ou de la co
nsistance de selles (Pas de CI)
3.
Absence d
’arguments militant pour une pathologie inflammatoire, anatomique,
métabo
lique, néoplasique
H2b.
syndrome du Côlon irritable Tous les critères doivent être remplis:
(au moins 1 x/semaine pendant au moins 2 mois avant l’établissement du diagnostic)
1.
Plaintes
abdominales (malaise non décrit comme douleur) ou douleurs abdominales associées
penda
nt au moins 25 % du temps à
a) soulage
ment post exonération
b) débu
t associé à une altération de la fréquence des selles
c) débu
t associé à une altération de la consistance des selles
2.
Absenc
e d’arguments militant pour une pathologie inflammatoire, anatomique, métabolique,
néopla
sique
H2c.
Migraine abdominale Tous les critères doivent être remplis:
(au moins 1 x/semaine pendant au moins 2 mois avant l’établissement du diagnostic)
1.
Fortes d
ouleurs paroxysmales, aigues, durant 1 heure ou plus
2.
Inter
valles libres, de bonne santé habituelle, durant des semaines, voir des mois
3.
La doul
eur entrave l’activité quotidienne
4.
La doul
eur est associée à au moins 2 des critères suivants:
a) anore
xie
b) nau
sée
c) vomi
ssements
d) cépha
lées
e) pho
tophobie
f) pâle
ur
5.
Absenc
e d’arguments militant pour une pathologie inflammatoire, anatomique, métabolique,
néopla
sique
H2d.
Douleurs abdominales
infantiles fonctionnelles Tous les critères doivent être remplis:
(au moins 1 x/semaine pendant au moins 2 mois avant l’établissement du diagnostic)
1.
doule
urs abdominales épisodiques ou continuelles
2.
les cri
tères pour d’autres maladies gastro-intestinales fonctionnelles ne sont pas remplis
3.
Absenc
e d’arguments militant pour une pathologie inflammatoire, anatomique, métabolique,
néopla
sique
H2 d1.
Syndrome des douleurs abdominales
infantiles fonctionnelles Tous les critères doivent être remplis:
(au moins 1 x/semaine pendant au moins 2 mois avant l’établissement du diagnostic)
Les critères de diagnostic de douleurs abdominales infantiles fonctionnelles doivent être remplis au
moins 25
% du temp
s, et correspondre à au moins 1 des 2 points suivants:
1.
Diminu
tion de l’activité habituelle
2.
Autres
symptômes supplémentaires tels que céphalées, méralgies ou troubles du sommeil
Tableau 2: Classification et critères de diagnostic pour les douleurs abdominales fonctionnelles chez les enfants et adolescents de 4 à 18 ans,
selon les critères de Rome III 4\b
1) Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und
Stof fwechselkrankheiten
2)
Deutsch
e Gesellschaft für Neurogastroenter
– ologi
e und Motilität)
3)
En angl
ais dans le texte original, n.d.t.)
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Proff. R.Tao b
10
En l’absence de signe d’alerte et d’anomalie
des analyses élémentaires, on peut renoncer
à des investigations plus poussées telles que
endoscopie, pH-métrie et iconographies.
L’échographie abdominale n’a pas de valeur
prédictive prouvée
3\b. La recherche d’Helico-
bacter pylori est inutile, une association entre
des douleurs abdominales chroniques et une
infection à Helicobacter pylori n’ayant jamais
pu être prouvée lors de différentes études
3\b.
Lors de suspicion de malabsorption ou maldi –
gestion d’hydrates de carbone, l’on pourra
envisager une éviction probatoire du lactose
ou du fructose. Les tests respiratoires ne sont
pas toujours indispensables.
Thérapie
La prémisse la plus importante pour un trai-
tement efficace est une bonne relation ma –
lade-médecin imprégnée de confiance réci –
proque. Une interaction favorable entre
malade et médecin diminue les nombre de
consultations subséquentes. Les malades
souffrant de douleurs abdominales fonction –
nelles et CI, ainsi que leurs familles, désirent
la reconnaissance de leur maux, un support
émotionnel, des explications quant à l’origine
des symptômes et la confirmation qu’il n’y a
pas de maladie potentiellement dangereuse
cachée derrière les plaintes
11 \b. L’élaboration
commune d ’un mo dèle plausible de la maladie
(modèle bio-psycho-social\b constituera une
étape capitale du traitement: elle permettra
d’en déduire une prise en charge personnali –
sée. Le modèle bio -psycho -social permet
d’identifier les déclencheurs spécifiques aux
plaintes, et d’éclaircir l’interdépendance de
stress, émotions et symptômes physiques
(Tableau 5) .
La prise en charge d’enfants et d’adoles –
cents souffrant de douleurs abdominales
fonc
tionnel
les devrait être entreprise en
collaboration avec des spécialistes dans les
domaines psycho-sociaux et gastroentérolo –
giques, en particulier lors de douleurs re –
belles aux traitements ou de perturbations importantes des activités usuelles corres
–
pondants à l’âge.
Interventions psycho-sociales
Après les démarches diagnostics appropriées,
l’élaboration consensuelle d’un modèle bio-
psycho-social constitue une base importante
p our le tr aitement . L’accept ation de l ’image de
la maladie par les parents améliore le devenir
des enfants souffrant de douleurs abdomi –
nales fonctionnelles
12 \b. Les conseils donnés
aux parents pour la gestion des plaintes de
leur enfant sont également bien importants.
Un comportement parental visant à détourner
l ’at tention des plaintes ( plutôt qu’une at titude
de ménagement et surprotection\b favorisera
l’amélioration de la symptomatologie algique
13 \b.
D’autres stratégies de traitement pour les
d’enfants et adolescents souffrant de douleurs
abdominales fonctionnelles sont un traitement
comportemental cognitif
14\b , 15\b et l’hypnose 16 \b , 17 \b . Un journal des plaintes et des techniques de
relaxation (par exemple le Yoga ou le training
autogène\bconstituent des apports utiles au
traitement comportemental
3 \b , 10 \b .
Médicaments
Une prise chronique d’analgésiques ou de
spasmoly tiques doit êtr e év itée et r emplacée
par d’autres approches thérapeutiques. Ex –
ceptionnellement, ils (les analgésiques etc.\b
sont admissibles pour une analgésie ponc –
tuelle. De l’huile de menthe (Colpermin
®\b
peut être prescrite aux enfants et adoles –
cents à titre de spasmolytique lors de dou –
leurs abdominales aiguës
3\b.Il vaut mieux
s’abstenir de l’amitryptiline lors du traite –
ment d’enfants et adolescents souffrant de
douleurs abdominales fonctionnelles ou co –
lon irritable
3\b. Lorsque les douleurs abdomi –
nales fonctionnelles sont accompagnées de
ballonnements ou constipation, un traite –
• Douleurs à distance du nombril, en particulier si persistance en FID ou dans l’hyp
ochondre droit
• Dysphagie
• Vomissements
répé
titifs
• Pertes
de sang dige
stives
• Diarrhées
chro
niques
ou noct
urnes
• Douleur
noct
urne
réve
illant
l’en
fant
• Fièvre
non expl
iquée
• Arthrite
• Perte
de poid
s
invo
lontaire
• Perturbation
de la croi
ssance
• Pertes
de performan
ces
• Retard
pube
rtaire
• Troubles
du cycl
e
mens
truel
• Anamnèse
fami
liale
(MIC
I,
cœli
aquie,
mala
die
ulcé
reuse)
• Anomalie
au stat
us
(palp
ation pathologique, hépatomégalie, splénomégalie, anomalies périanales)
Tableau 3: Signes d’alerte anamnestiques et cliniques en faveur d’une cause organique chez les
enfants et adolescents se plaignant de douleurs abdominales chroniques («red flag signs »\b 4 \b , 9 \b , 10 \b
• Hémogramme complet, marqueurs d’inflammation (VS ou CRP), ALAT, gamma- GT, lipase
• Sérol ogie recherchan t la cœlia quie (IgA total es, anticor ps antitr ansglutaminase IgA)
• T
SH
(ave
c
anam
nèse
de cons
tipation)
• Status
urin
aire
• Parasitologie
dans les sell
es
• Si
diar
rhées:
marq
ueurs
féca
ux
d’in
flammation
(cal
protectine
féca
le)
Tableau 4: Analyses de laboratoire lors de douleurs abdominales chroniques 3 \b , 10 \b
BiologiquesPsychologiques Sociaux
Facteurs prédisposant
Tendance à la constipationManque de confiance en soi Conflits familiaux,
séparation parentale
Facteurs déclencheurs Coup dans le ventre par un autre
élèveSurmenage scolaire;
risque de non-promotion Marginalisation/mise à l’écart
dans le groupe social de référence
Facteurs perpétuant Exonérations irrégulières Stress scolaire permanent,
incertitude concernant l’avenir
scolaire «mère poule»,
Père non impliqué
Tableau 5: modèle bio -psycho -social. Exemple d’un adolescent souffrant de douleurs abdominales fonctionnelles, avec absentéisme scolaire
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Proff. R.Tao b
11
ment anticonstipant de macrogol est recom-
mandé 3 \b , 10 \b .
Régimes et probiotiques
Il ne faut pas changer l’alimentation des en-
fants et adolescents, lorsque celle- ci est
(déjà\b normale, adéquate et adaptée à l’âge.
Des prescriptions diététiques sont indiquées
lors de troubles alimentaires ou carences
nutritionnelles, ou lors d’intolérances alimen –
taires bien documentées, la preuve formelle
de ces dernières excluant au fond le diagnos-
tic de douleurs abdominales fonctionnelles ou
colon irritable
3 \b , 10 \b . La prescription de probio –
tiques est recommandée chez des enfants et
adolescents, dont les symptômes sont appa-
rus après une gastroentérite ou qui souffrent
d’un colon irritable accompagné de diar –
rhées
3 \b , 10 \b .
Médecines alternatives\bparallèles
Il n’existe pas de recommandations au sujet
de traitements alternatifs ou médecine paral –
lèle chez des enfants et adolescents souffrant
douleurs abdominales fonctionnelles ou colon
irritable
3 \b , 10 \b .
Résumé/Take home message
Les douleurs abdominales sont fréquentes
chez les enf ant s et adolescent s : dans la majo –
rité des cas, elles n’ont pas de cause orga-
nique. Le diagnostic de douleurs abdominales
fonctionnelles devraient être posé de manière
affirmative et non pas par exclusion: un mo –
dèle explicatif bio -psycho -social sera utile à
cet effet, et construit avec le malade et les
parents. Des interventions de traitement
comportemental, des techniques de relaxa –
tion et l’hypnose sont à même d’amener à un
soulagement des maux. Des médicaments et
des probiotiques ne sont que d’une utilité
restreinte. Il faut se garder de manipulations
diététiques inutiles et superflues.
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irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2012;
107 (4): 627–31. Correspondance
Dr. med. Beatrice Müller-Schenker
FMH Kinder- und Jugendmedizin
Schwerpunkt Gastroenterologie und Ernährung
FAPPM
Kaspar Pfeiffer-Strasse 4
4142 Münchenstein
bbmueller@ hin.ch
Dr. med. Marc Sidler
Pädiatrische Gastroenterologie
Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB\b
4056 Basel
marc.sidler@ ukbb.ch
Les auteurs certifient qu’aucun soutien fi –
nancier ou autre conflit d’intérêt n’est lié à
cet article.
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Proff. R.Tao b
Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Beatrice Müller , Praxis BauchKids, Münchenstein Dr. med. Marc Sidler , Abteilung für pädiatrische Gastroenterologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) Andreas Nydegger