Il existe des données épidémiologiques et expérimentales mettant en lien une carence en fer sans anémie (CF-A) et troubles de la concentration, fatigue, faiblesse musculaire, ainsi que diminution des performances sportives, et ce surtout chez le grand adolescent et l’adulte jeune. Certaines études sont toutefois sujettes à critique, souvent en raison de la présence de facteurs confondants importants associés à la CF-A (niveau d’évidence 1b à 4). Chez l’enfant, les données sont également plus hétérogènes, et d’autant plus difficiles à interpréter que les études à disposition présentent elles-aussi de nombreux facteurs confondants. De manière générale, une certaine prudence doit en conséquence être de mise avant d’attribuer de tels symptômes à une carence en fer (CF). Le traitement d’une CF-A peut parfois améliorer le développement psychomoteur de l’enfant, diminuer la fatigue et augmenter les performances physiques chez le jeune adulte, même si de nombreuses études rapportent des résultats contradictoires (niveaux d’évidence 1b à 4, degré de recommandation D).
32
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
aucune indication à un traitement martial
intraveineux (iv) en première intention
chez les patients avec \bF-A. \b’est seule-
ment en cas d’échec d’un traitement bien
conduit po (mauvaise compliance, mau –
vaise absorption) que l’on entreprendra
éventuellement un traitement iv (degré de
recommandation D).
1. Introduction
La prévalence de l’anémie ferriprive est
relativement rare dans les pays occiden –
ta\bx, \bn pe\b pl\bs fréq\bente po\br la CF-A.
Une ét\bde portant s\br \bne pop\blation de
> 24 000 personnes (ét\bde NAHNES) a
tro\bvé \bne prévalence de la carence en fer
avec anémie (CF+A) de 3% chez l’enfant et
l’adolescent, et de 9% po\br la CF-A
1). Une
a\btre ét\bde, \btilisant des vale\brs limites de
la ferritinémie sit\bées entre 14 et 16.5 µg/l
en fonction de l’âge po\br définir \bne CF-A,
rapporte \bne prévalence de la CF-A de 4.5%
chez l’enfant de 3–5 ans, et de 15.6% chez
l’adolescente et la femme je\bne
2).
L’éval\bation des réserves en fer chez l’en –
fant pe\bt être parfois difficile à interpréter,
car les rés\bltats de laboratoire sont très
variables en fonction de l’âge et s\brto\bt en
présence d’\bn évent\bel état inflammatoire.
La mes\bre d\b fer a\b nivea\b de la moelle
osse\bse par imm\bnohistochimie repré –
sente le test standard d\b diagnostic d’\bne
CF-A
3). Cependant, cet examen est invasif,
do\blo\bre\bx, et ne se fait en conséq\bence
pas de ro\btine. Les a\btres examens de la –
boratoire servant à éval\ber le degré de sé –
vérité de la déplétion en fer sont rapportés
dans le tableau 1 , adapté de la référence
25. Il fa\bt savoir q\be l’anémie est \bn ma\b –
vais indicate\br d’\bne carence en fer, en
partic\blier en raison de son apparition so\b –
vent tardive
4). Les vale\brs de ferritinémie
varient en fonction de l’âge et d\b sexe 5)–9) .
La médiane chez l’enfant, a\b-delà de la
Résumé
1.
Il existe des données épidémiologiques
et expérimentales mettant en lien une
carence en fer sans anémie (\bF-A) et
troubles de la concentration, fatigue,
faiblesse musculaire, ainsi que diminu –
tion des performances sportives, et ce
surtout chez le grand adolescent et
l’adulte jeune. \bertaines études sont
toutefois sujettes à critique, souvent en
raison de la présence de facteurs confon –
dants importants associés à la \bF-A (ni –
veau d’évidence 1b à 4). \bhez l’enfant, les
données sont également plus hétéro –
gènes, et d’autant plus difficiles à inter –
préter que les études à disposition pré –
sentent elles-aussi de nombreux facteurs
confondants. De manière générale, une
certaine prudence doit en conséquence
être de mise avant d’attribuer de tels
symptômes à une carence en fer (\bF).
2. Le traitement d’une \bF-A peut parfois
améliorer le développement psychomo –
teur de l’enfant, diminuer la fatigue et
augmenter les performances physiques
chez le jeune adulte, même si de nom –
breuses études rapportent des résultats contradictoires (niveaux d’évidence 1b à
4, degré de recommandation D).
3. Il n’existe aucune étude montrant l’effica –
cité ou la sécurité d’un traitement intra –
veineux de fer pour l’indication particu –
lière d’une \bF-A chez l’enfant (2 études
avec administration intramusculaire) (de –
gré de recommandation D).
4. Un traitement martial chez l’enfant/ado –
lescent avec \bF-A et fatigue et/ou dimi –
nution des performances physiques ne
doit être proposé que chez ceux qui pré –
sentent une ferritine basse. Les limites
de ferritinémie à partir desquelles il faut
considérer une \bF ne sont pas connues
avec certitude. En fonction des limites
utilisées dans la plupart des études et de
la distribution normale des valeurs de
ferritinémie dans la population générale,
on peut probablement déduire qu’une
ferritinémie < 30 µ g/l chez la fille réglée
depuis plus de 6 mois, et < 20 µ g/l chez
la fille non réglée ou réglée depuis
< 6 mois, et chez le garçon, représente
un certain degré de carence en fer, si elle
est associée à des symptômes compa -
tibles avec ce diagnostic (degré de re -
commandation D). On discutera de cas
en cas, si les symptômes sont sévères,
lorsque la ferritinémie se situe entre
30–50 µ g/l.
5. Le traitement doit toujours être com -
mencé per os (po). Il n’y a, à notre avis,
Carence en fer sans anémie chez l’enfant
et l’adolescent: un traitement intraveineux
est\bil indiqué? Justifié?
Rev\be systématiq\be de la littérat\bre, propositions d’investigations
et de traitement
François Cachat*, Man\bel Diezi** , ***, Maja Beck Popovic**
Tableau 1: Eval\bation de la sévérité de la déplétion martiale lors de CF-A. Les vale\brs se\bils indiq\bées sont à interpréter à chaq\be fois en
fonction de la cliniq\be (adapté selon référence 25).
* Département de pédiatrie, Hôpital d\b Samaritain,
Vevey
** Unité d’Hémato - Oncologie pédiatriq\be, Départe -
ment de pédiatrie, CHUV, La\bsanne, S\bisse
*** Division de pharmacologie Cliniq\be, Département
de médecine, CHUV, La\bsanne, S\bisse
Hb (g/dL) Ferritin (μg/L) Erythrocyte
Porphyrin (μg/dl) Transferrin
saturation (%) MCV(fl)
Normal
≥ 11> 12 < 30 > 15≥ 70
Iron depleted ≥ 11
< 12 < 30
> 15≥ 70
Iron depleted (biological) ≥ 11
< 12 > 30 < 15≥ 70
Iron depleted (biological and cell\blar) ≥ 11
< 12 > 30 < 15< 70
33
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
Nivea\bx d’évidence et degrés de recom-
mandation (selon l’Oxford Centre for Evi -
dence-based Medicine (réf: Stra\bs SE, Ri -
chardson WS, Glazio\b P, Haynes RB.
Evidence-Based Medicine. Elsevier Ch\br-
chill Livingston, Edinb\brg, 2005).
Les études ont été évaluées en
utilisant les niveaux d’évidence
(levels of evidence) suivants
1a–1c: rev\bes systématiq\bes d’ét\bdes
contrôlées o\b ét\bdes contrôlées
randomisées.
2a–2b: rev\bes systématiq\bes d’ét\bdes de
cohorte o\b ét\bde de cohorte indi -
vid\belle.
3a–3b: rev\bes systématiq\bes d’ét\bdes
cas-contrôle o\b ét\bde cas-con -
trôle individ\belle.
4: ét\bdes cas-série.
5: avis d’expert.
Les degrés de recommandation
(grades of recommendation) sont
les suivants
A: recommandation basée s\br des ét\bdes
de nivea\b 1.
B: recommandation basée s\br des ét\bdes
de nivea\b 2 o\b 3 o\b extrapolée à partir
d’ét\bdes de nivea\b I.
C: recommandation basée s\br des ét\bdes
de nivea\b 4 o\b extrapolée à partir
d’ét\bdes de nivea\b 2 o\b 3.
D: recommandation basée s\br des ét\bdes
de nivea\b 5 o\b basée s\br des ét\bdes
non concl\bsives o\b démontrant des
rés\bltats inconsistants.
4. \bésultats
Analyse de la littérature pertinente
sur la CF\bA, ses symptômes, et l’effet
d’un traitement martial
A. Performances cognitives et neurolo \b
giques
Pl\bsie\brs ét\bdes montrent, chez l’enfant
avec CF±A, \bn développement, éval\bé le
pl\bs so\bvent par le Bayley Scale of Infant
Development (BSID), significativement pl\bs
bas q\be des enfants d\b même âge, avec des
réserves en fer adéq\bates
12). Cette diffé -
rence est parfois observée avant to\bte in -
tervention (ét\bdes épidémiologiq\bes trans -
versales)
13), 14) . D’a\btres ét\bdes montrent
\bne amélioration, voire \bne correction to -
tale d\b déficit développemental/psycho -
mote\br avec \bne s\bbstit\btion mar tiale
(ét\bdes avec inter vention pharmacolo -
période néonatale, se sit\be entre 20 et
30
µg/l, reste stable chez la femme réglée,
mais a\bgmente par contre de façon pro -
gressive chez l’homme po\br atteindre des
vale\brs a\bx alento\brs de 120 µg/l. Les va -
le\brs de ferritinémie sont par aille\brs forte -
ment infl\bencées par les états inflamma -
toires.
La CF-A et son traitement jo\bissent récem -
ment d’\bn regain de pop\blarité
10), 11) . Il est
vrai q\be la CF-A est probablement \bne
condition relativement co\brante, so\bvent
non- o\b so\bs-diagnostiq\bée, s\brto\bt chez
la je\bne femme en âge de procréer. De pl\bs,
les symptômes attrib\bables o\b attrib\bés à
\bne CF-A sont m\bltiples et pe\b spécifiq\bes.
La tentation de les corriger par administra -
tion de fer (en admettant alors la ca\bsalité
carence en fer et symptômes comme cer-
taine) est donc grande, pe\bt-être même
exagérée, so\bvent non basée s\br des
pre\bves solides.
Cet article analyse de façon détaillée, à la
l\bmière de de\bx cas cliniq\bes, la littérat\bre
ayant po\br objet la CF-A chez l’enfant et
l’adolescent, ses manifestations cliniq\bes
et ses dif férentes modalités thérape\b -
tiq\bes. De\bx tablea\bx rés\bment de façon
synthétiq\be to\btes les ét\bdes tro\bvées à ce
s\bjet. Po\br éviter \bne trad\bction fastidie\bse
de termes médica\bx spécifiq\bes, no\bs
avons volontairement laissé les de\bx ta -
blea\bx en anglais. Une partie des rés\bltats
a déjà été présentée lors d\b congrès s\bisse
de pédiatrie 2010 (Swiss Med Weekly 2010;
140: S 34–S 35).
2. Les cas cliniques
Cas clinique 1
Une adolescente de 17 ans, réglée dep\bis
4 ans, en bonne santé habit\belle, se plaint
de fatig\be, d’\bne baisse (s\bbjective) de
concentration et de ses per formances
physiq\bes. Le stat\bs somatiq\be est nor -
mal. Le laboratoire montre les vale\brs
s\bivantes: Hb 125 g/l, MCV 80 fl, et ferri -
tine 16 µ g/l. Un traitement martial oral l\bi
est proposé, so\bs forme d’hydroxyde de
fer
3+ (Maltofer ®) 100 mg/j (2 mg/kg/j).
Lors d\b contrôle cliniq\be 3 mois pl\bs tard,
elle se plaint d’\bne même fatig\be, modé -
rée. Elle ne prend son traitement mar tial
q\be de façon épisodiq\be. Son ta\bx d’hé -
moglobine est to\bjo\brs normal, et sa fer -
ritine à 22 µg/l. Sa maman vo\bs pose la
q\bestion d’\bn traitement mar tial intravei -
ne\bx. Elle a bénéficié elle -même de de\bx perf\bsions de fer co\brtes po\br \bne anémie
d\b post-par t\bm.
Cas clinique 2
Un adolescent de 17 ans, sportif de ha\bt
nivea\b, se plaint d’\bne baisse de ses perfor
-
mances physiq\bes. Son stat\bs somatiq\be
est normal. Son laboratoire montre les va -
le\brs s\bivantes: Hb 140 g/l, MCV 85 fl, et
ferritine 20 µg/l. Il vo\bs demande si \bn trai -
tement martial po o\b iv l\bi serait \btile.
3. Méthodes
Recherche de littérature
Une recherche systématiq\be de littérat\bre
a été effect\bée dans les bases de donnée
Medline, Cochrane, Best Evidence, Clinical
Evidence, BestBets, NICE, AHRQ et Clinical -
Trials.gov de 1966 à 2011, avec comme
s\bjet principa\bx: «iron deficiency» et
comme s\bjets secondaires «therapy» OU
«dr\bg therapy» OU «iron» OU «ferritin». La
base de donnée Medline a été recherchée
avec la fonction Mesh et en texte libre.
To\btes les a\btres bases ont été cherchées
en texte libre. De\bx a\bte\brs (FC et MD) ont
recherché de manière indépendante les
articles. Les références des articles incl\bs
ont également été rev\bes. Les a\bte\brs n’ont
pas été contactés personnellement. A\b -
c\bne limitation d’âge, de langage n’ont été
\btilisées dans la recherche d’article. La
recherche s’est effect\bée de mars à sep -
tembre 2009, avec \bne no\bvelle recherche
en octobre-novembre 2011.
Sélection des articles
Les critères d’incl\bsion, établis avant le
déb\bt de la recherche, étaient les s\bivants:
participant h\bmain, âge compris entre 0 et
18 ans y compris, présence d’\bne carence
en fer (définition laissée libre à l’a\bte\br) et
présence d’\bn gro\bpe témoin (sans carence
en fer). Po\br tenir compte des rés\bltats des
ét\bdes épidémiologiq\bes, no\bs n’avons pas
reten\b le traitement martial comme critère
indispensable d’incl\bsion. No\bs n’avons
pas reten\bs les lettres à l’édite\br, les com -
mentaires o\b les rev\bes non systématiq\bes
(narratives). 831 articles ont été tro\bvés et
le\brs rés\bmés rev\bs. S\br la base d\b titre de
l’article et de l’abstract, 692 articles ont p\b
être éliminés. 139 articles ont été sélec -
tionnés et analysés en détail. No\bs avons
finalement reten\bs 30 articles répondants
a\bx critères de sélections. Ces 30 articles
sont rapportés dans les tableaux 1 et 2 .
34
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
A .
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Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
Legends: BSID: Bayley Scale of Infant Development, C: controls, Hb: hemoglobin, IDA: iron deficient anemia, ID -A: iron deficiency witho\bt
anemia, IQ: intelligence q\botient, IS: iron s\bpplementation, m: month, MCV: mean corp\bsc\blar vol\bme, MDI: mental development index,
NA: not applicable, NS: not specified, P: placebo, PDI: psychomotor development index, RCT: randomized controlled trial, RDW: red blood
cell distrib\btion width, SF: ser\bm ferritin, SFe: ser\bm iron, TF: transferrin, TFS: transferrin sat\bration, y: year, ZPP/H: zinc protoporphy -
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36
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
Ainsi, le degré de sévérité du déficit en
fer et sa durée semblent jouer un rôle
capital sur l’éventuelle réponse favorable
à une supplémentation martiale. Cette
notion va ressortir dans de nombreuses
études.
Dans \bne ét\bde randomisée, Oski et al.
25)
rapportent 38 enfants avec CF-A (patients
avec ≥ 2 vale\brs anormale parmi ferritine,
porphyrine érythrocytaire et MCV) o\b sans
(patients avec ferritine basse isolée) ayant
reç\b 50 mg de fer par voie intram\bsc\blaire
(IM), et testés à no\bvea\b avec l’échelle BSID
après 7 jo\brs (se\blement). A\bc\bne diffé -
rence entre les de\bx gro\bpes avant interven -
tion n’est observable. A 7 jo\brs, il n’existe
\bne amélioration d\b BSID q\be chez les en -
fants d\b premier gro\bpe ( ≥ 2 vale\brs biochi -
miq\bes anormales. A\bc\bne amélioration
po\br le de\bxième gro\bpe (ferritine basse
isolée) n’est notée. La dose de fer est relati -
vement faible, et l’intervalle entre les de\bx
tests co\brt.
Dans \bne ét\bde de cohorte, Lozoff et al.
19)
éval\bent l’efficacité d’\bn traitement martial
de 3 mois s\br le comportement de l’enfant
(Emotionality, Activity and Sociability Tem -
perament S\brvey; and Behavior Rating Scale
(BRS)) âgé de 9–10 mois. Les a\bte\brs n’ob -
servent a\bc\bn effet de la s\bpplémentation
martiale. Le déficit s\br le BRS, présent a\b
départ, persiste à 12 mois dans le gro\bpe
CF±A par rapport a\b gro\bpe contrôle. A no -
ter q\be les a\bte\brs font \bne très bonne
analyse des facte\brs confondant possibles,
\btilisés comme covariables.
Deinard et al.
17) rapportent \bne ét\bde rando -
misée s\br > 100 enfants entre 18 et 60 mois,
séparés en trois gro\bpes (CF±A et contrôles).
Ils éval\bent le BSID avant et après \bn traite –
ment martial de 6 mois vs placebo. Il n’existe
a\bc\bne différence a\b départ entre les
gro\bpes, après aj\bstement en fonction d\b
nivea\b d’éd\bcation de la mère. Bien q\be
dans le gro\bpe CF-A la ferritinémie se cor –
rige complètement, ils n’observent a\bc\bne
amélioration d\b BSID dans ce gro\bpe. A 6
mois, il n’existe a\bc\bne différence entre les
3 gro\bpes en ce q\bi concerne le BSID.
Idjradinata et al., dans \bne ét\bde randomisée
en do\bble ave\bgle
26) chez des patients strati –
fiés en 3 gro\bpes (non carencés, CF-A, CF+A),
n’observent a\bc\bne différence dans le BSID
entre le gro\bpe non carencé et le gro\bpe avec
CF-A, ni avant ni après s\bpplémentation
martiale, malgré \bne a\bgmentation significa –
tive de l’hémoglobine dans les gro\bpes CF±A,
giq\be)
15),
16) . Enfin, d’a\btres ét\bdes ne mon –
trent a\bc\bne différence entre les gro\bpes
avant to\bte intervention et/o\b a\bc\bne cor –
rection d\b déficit après s\bpplémentation
martiale et correction biologiq\be de la CF
(éval\bé le pl\bs so\bvent par \bn reto\br à des
vale\brs normales d’hémoglobine et de ferri –
tine)
17)–22) . La très grande majorité des ét\bdes
portant s\br la CF-A, son évent\belle correc –
tion et les effets s\br le développement psy –
chomote\brs concernent avant to\bt l’enfant
de 6 à 30 mois. Ces ét\bdes sont rés\bmées
ci-desso\bs. Cinq ét\bdes analysent les per –
formances scolaires et la mémoire de l’ado –
lescent avec CF-A.
La première ét\bde, randomisée contrôlée
en do\bble ave\bgle, effect\bée à Baltimore
(USA), a éval\bé des adolescentes de 13 à
18 ans avec CF-A à l’aide d’\bne batterie de
tests d’attention et de mémorisation
23). Il
n’existe pas de gro\bpe contrôle. Après ad –
ministration de fer pendant 8 semaines et
correction des vale\brs de ferritinémie, les
a\bte\brs ne notent \bne amélioration signifi –
cative q\be s\br \bn se\bl test de mémoire
(total recall). Les facte\brs confondants ne
sont pas rapportés.
La de\bxième ét\bde randomisée contrôlée en
do\bble ave\bgle concernant \bne pop\blation
d’enfants âgés de 9–11 ans est rapportée par
Pollitt et al.
14). Avant to\bte intervention, les
enfants avec CF±A présentent \bne perfor –
mance significativement moindre en langage
thai, mais pas en mathématiq\bes. L’adminis –
tration de fer pendant 14 semaines permet
de corriger le déficit en fer. Il existe \bn effet
significatif d\b stat\bs en fer s\br le langage et
le QI, tant avant q\b’après intervention, mais
a\bc\bn effet bénéfiq\be de l’intervention, i. e.
de la s\bpplémentation martiale.
Otero et al.
15) éval\bent 43 enfants (âgés
entre 8–10 ans) avec \bne CF-A (définie par
\bn fer sériq\be < 60 µg/dl) et le\br réponse
électro-physiologiq\be (mémoire, EEG). Il
s’agit d’\bne ét\bde case-serie, sans gro\bpe
placebo. Avant intervention, le gro\bpe CF-A
présente \bne performance significativement
moins bonne en ce q\bi concerne la mémoire
d’\bn nombre à 5 chiffres (mais pas à trois
chiffres). Après s\bpplémentation, la diffé -
rence entre le gro\bpe CF-A et contrôle dis -
paraît. La différence de potentiels a\b nivea\b
électro-physiologiq\be disparaît également.
Dans \bne de\bxième ét\bde, transversale, la
même éq\bipe
13) éval\be les conséq\bences
d’\bne CF-A s\br l’intelligence et les capacités
d’apprentissage chez des enfants de 6–12
ans. A\bc\bn traitement n’est administré. Les enfants avec CF-A ont \bne ferritinémie signi
-
ficativement pl\bs basse q\be les contrôles, et
présentent des performances significative -
ment moins bonnes s\br to\bs les items ét\b -
diés (Wais Intelligence Scale for Children)
q\be les contrôles. La recherche de facte\brs
confondants n’est pas rapportée.
Enfin, dans la dernière ét\bde transversale
sans intervention a\bc\bne, Halterman et al.
24)
analysent les données de > 5000 enfants
entre 6–16 ans faisant partie d’\bne grande
cohorte NHANES III (National Health and
N\btritional Examination S\brvey III). Les en –
fants sont classés en norma\bx et CF±A. Les
enfants avec CF±A ont des performances en
mathématiq\bes \bn pe\b moins bonne
(p < 0.05). La différence entre gro\bpes est
faible, et ne concerne pas to\bs les a\btres
items analysés.
En résumé, chez le grand enfant, les don \b
nées de ces études épidémiologiques ou
interventionelles démontrent des capaci \b
tés d’apprentissage un peu moins bonnes
chez l’enfant avec CF\bA, sans qu’une amé \b
lioration des items examinés soit obser \b
vée dans tous les cas après thérapie
martiale lorsqu’elle est administrée. Les
facteurs confondants associés à la CF±A
ne sont que rarement rapportés!
To\btes les a\btres ét\bdes concernent des
enfants pl\bs je\bnes. Dans l’ét\bde de Akman
et al.
12), randomisée contrôlée, les enfants
avec CF±A présentent \bn BSID significative -
ment pl\bs bas q\be les contrôles (p = 0.02).
L’administration de fer permet \bne correc -
tion partielle d\b BSID (MDI: mental develop -
ment index score) dans le gro\bpe CF±A.
Walter et al.
22) ét\bdient 51 enfants de 15
mois, avant et après s\bpplémentation mar -
tiale. Il s’agit d’\bne ét\bde case-serie consé -
c\btive, sans placebo. Il n’existe a\bc\bne dif -
férence avant intervention entre le gro\bpe
contrôle et le gro\bpe CF-A. L’effet de la thé -
rapie martiale s\br les facte\brs hématolo -
giq\bes n’est pas rapporté. En fin de traite -
ment, le gro\bpe CF-A ne montre pas
d’amélioration significative, sa\bf po\br le
so\bs-gro\bpe avec pl\bs de 2 vale\brs hémato -
logiq\bes anormales définissant le\br déficit
en fer. A noter q\be d’évent\bels facte\brs
confondants (nivea\b socio-éd\bcatif mater -
nel, s\bpport social, poids de naissance, z-
score d\b poids et de la taille, âge …) n’ont
pas été pris en compte et q\be le traitement
martial a été administré s\br \bne d\brée extrê -
mement co\brte (10 jo\brs).
37
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
semble que les patients les plus caren\b
cés soient ceux qui répondent le mieux,
si leur déficit martial est bien corrigé
(évalué par l’augmentation significative
de la ferritinémie, sans changement de
l’hémoglobine).
Dans les cinq dernières ét\bdes posi -
tives
33)–37) , les a\bte\brs n’observent a\bc\bne
différence entre les gro\bpes avant s\bbstit\b -
tion, mais \bne a\bgmentation de la VO
2max
po\br 3 ét\bdes 33)–35) , \bne a\bgmentation d\b
temps d’end\brance po\br Rowland 36), et en -
fin, dans \bne ét\bde transversale, \bne corré -
lation positive entre le ta\bx de ferritine et la
VO
2max 37).
Enfin, trois ét\bdes randomisées ne rappor -
tent pas d’ef fet d’\bne s\bpplémentation
mar tiale. Fogelholm et al.
38) comparent
de\bx gro\bpes de patients avec CF-A rece -
vant o\b non \bn traitement martial pendant
8 semaines. Malgré \bne a\bgmentation si -
gnificative de la ferritinémie dans le
gro\bpe s\bpplémenté, les a\bte\brs n’obser -
vent a\bc\bne amélioration de la VO
2max,
exprimée en ml/kg/min (test ergomé -
triq\be progressif ).
Peeling et al.
39) et Schoene et al. 40) ne dé -
montrent également a\bc\bn effet de la s\bp -
plémentation martiale s\br la VO
2max.
Une dernière ét\bde de type case-serie, ba -
sée s\br \bn q\bestionnaire et sans éval\bation
physiologiq\be, ne montre a\bc\bne améliora -
tion subjective après s\bpplémentation.
L’ét\bde de Risser et al.
41), de type case-serie
également, ne démontre a\bc\bn bénéfice
d’\bne thérapie martiale de 3 mois, s\br \bne
échelle de satisfaction s\bbjective.
Le tableau 3 rés\bme to\btes les caractéris -
tiq\bes des ét\bdes retro\bvées et le\br validité.
En rés\bmé, en ce q\bi concerne l’effet d’\bn
traitement martial chez les s\bjets avec défi -
cit en fer sans anémie, no\bs avons retro\bvé
9 essais randomisés montrant \bn effet bé -
néfiq\be, et 3 essais ne montrant a\bc\bn effet
significatif
Basé sur cette revue de la littérature, et
concernant le cas numéro 2, on peut
probablement conclure qu’un déficit en
fer peut contribuer à des performances
physiques moindres (VO
2max en particu \b
liers), et qu’une thérapie martiale avec
correction de l’hypoferritinémie peut
améliorer de façon modeste certains
points. Une administration intraveineuse
ne se justifie également qu’en cas
d’échec de la voie orale.
ainsi q\b’\bne a\bgmentation significative de la
ferritinémie dans to\bs les gro\bpes.
Lozoff et al.
27) arrivent a\bx mêmes concl\b
-
sions. Les a\bte\brs ét\bdient 195 enfants
entre 12 et 23 mois, avec divers degrés de
déficit en fer, avant et après randomisation
(fer élémentaire per os (PO) et IM vs place -
bo). L’ét\bde est de bonne q\balité, malgré \bne
combinaison de traitements possibles assez
importante, rendant l’article \bn pe\b conf\bs
et s\brto\bt les différents gro\bpes relative -
ment petits. Avant s\bpplémentation, les
enfants anémiq\bes présentent \bn dévelop -
pement (MDI: mental development index et
PDI: psychomotor development index) signi -
ficativement pl\bs bas q\be le gro\bpe contrôle
o\b même le gro\bpe CF-A. La thérapie mar -
tiale corrige de façon globale le déficit en fer,
même si \bn po\brcentage certain d’enfants
anémiq\bes présente encore \bne certaine
carence en fer. Se\bl le gro\bpe avec le déficit
en fer le pl\bs important (CF+A) présente \bne
amélioration d\b score PDI lorsq\be le\br défi -
cit en fer est corrigé.
Dans \bne ét\bde follow-\bp de ces enfants, à
5 ans et 11–14 ans
16), les a\bte\brs n’observent
a\bc\bne amélioration des scores de dévelop -
pement chez les enfants avec déficit en fer
chroniq\be (CF+A o\b CF-A sans correction
des réserves en fer), alors q\be les enfants
avec réserves en fer normales (contrôles o\b
CF±A mais correction complète d\b déficit en
fer) montrent \bn développement normal.
Dans les trois dernières ét\bdes excl\bsive -
ment pédiatriq\bes, les a\bte\brs n’observent
également a\bc\bne différence, ni avant ni
après intervention, entre les gro\bpes CF-A
et contrôles
18), 20), 21) .
Le tableau 2 rés\bme to\btes les caractéris -
tiq\bes des ét\bdes retro\bvées et le\br validité.
En rés\bmé, en ce q\bi concerne l’effet d’\bn
traitement martial chez les s\bjets avec défi -
cit en fer sans anémie, no\bs avons retro\bvé
9 essais randomisés montrant \bn effet bé -
néfiq\be, et 3 essais ne montrant a\bc\bn effet
significatif
Basé s\br cette rev\be de la littérat\bre et en ce
q\bi concerne le cas n\bméro 1, on pe\bt proba -
blement concl\bre q\b’\bn déficit en fer pe\bt
évent\bellement contrib\ber à des perfor -
mances scolaires (mémoire, langage, mathé -
matiq\be) dimin\bées, et q\b’\bne thérapie mar -
tiale avec correction de l’hypoferritinémie
po\brrait améliorer de façon modeste certains
points. Une administration intraveine\bse ne se
j\bstifie q\b’en cas d’échec de la voie orale,
après excl\bsion de to\bte a\btre ca\bse d’hypo -
ferritinémie, ce q\bi est le cas dans l’exemple 1. Le degré du déficit en fer est important
à prendre en compte, puisque les en
\b
fants avec anémie présentent souvent
des scores développementaux significa \b
tivement plus bas que les enfants avec
carence en fer sans anémie ou les pa \b
tients contrôles.
B. Performances physiques/sportives
No\bs n’avons retro\bvé a\bc\bne ét\bde éva -
l\bant la relation entre CF-A et les perfor -
mances physiq\bes excl\bsivement chez des
enfants < 18 ans. Les ét\bdes incl\bant des
adolescents/je\bnes ad\bltes (i. e. ≥ 18 ans)
sont décrites ci-desso\bs.
Hinton et al.
28) ét\bdient 49 je\bnes femmes,
avant et après administration (d’\bne dose
très modeste) de fer (20 mg/j) pendant 6
semaines contre placebo. Il n’existe pas de
différence entre les gro\bpes avant interven -
tion. A 6 semaines, le gro\bpe s\bpplémenté
met significativement moins de temps po\br
finir l’exercice, et sa dépense énergétiq\be
est significativement pl\bs élevée q\be dans
le gro\bpe placebo, positivement associé à
l’a\bgmentation de l’hémoglobine.
Dans \bne de\bxième ét\bde
29), la même
éq\bipe ét\bdie 20 individ\bs avec CF-A avant
et après s\bpplémentation martiale vs pla -
cebo. A no\bvea\b, il n’existe a\bc\bne diffé -
rence en sit\bation basale. L’apport de fer
prévient, chez les patients avec s\bpplémen -
tation martiale, la dimin\btion d\b se\bil venti -
latoire q\bi est observée dans le gro\bpe pla -
cebo, et a\bgmente l’efficience énergétiq\be
globale.
Dans \bne a\btre ét\bde
30) concernant 20
je\bnes femmes avec CF-A avant et après
thérapie martiale, l’administration de fer
permet d’a\bgmenter les capacités phy -
siq\bes en attén\bant la fatig\be m\bsc\blaire. A
noter ici également \bne administration de
fer modeste (20 mg/j) et \bne p\bissance
statistiq\be relativement faible, ne permet -
tant pas d’attrib\ber de façon certaine l’amé -
lioration de la fatig\be a\b stat\bs martial.
Brownlie et al, dans 2 ét\bdes s\bcces -
sives
31), 32) , montrent également \bn effet bé -
néfiq\be d’\bne thérapie martiale s\br l’end\b -
rance physiq\be (time trial), en partic\blier,
dans les de\bx ét\bdes, chez les s\bjets avec
\bn récepte\br de la transferrine sol\bble
> 8 mg/l, i. e., les pl\bs sévèrement déficients
en fer.
Ces deux études notables mettent en
exergue l’importance du degré de CF
dans la réponse à la thérapie martiale. Il
38
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
A .
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39
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
percentile 50) j\bsq\b’à l’âge ad\blte, po\br
ens\bite diverger en fonction des sexes,
a\bgmentant à pl\bs de 100 et 30–40 µ g/l
chez l’homme et la femme je\bne, respec -
tivement.
La plupart des études rapportées dans
cet article ont défini une limite infé \b
rieure de la ferritine à 10–12 µ g/l chez
l’enfant (études sur le développement
psychomoteur principalement), et 16–
20 µ g/l chez le jeune adulte (études
sur les performances physiques princi \b
palement). Ces vale\brs no\bs paraissent
appropriées, p\bisq\be correspondant a\b
percentile 5–25 env. des pop\blations ét\b -
diées.
Outils d’évaluation de la réponse à la
thérapie martiale
Dans presq\be to\btes les ét\bdes q\be no\bs
rappor tons, l’éval\bation psychomotrice a
été ét\bdiée avec le Bayley Scale of Infant
Development. Cet instr\bment est \btilisé
po\br éval\ber les per formances mentales
et motrices d\b petit enfant, entre 12 et 30 5. Discussion
L’analyse de la littérat\bre amène a\bx re -
marq\bes s\bivantes:
Hétérogénéité des traitements
On tro\bve a\btant d’ét\bdes positives q\be
négatives q\bant à l’ef fet d’\bne CF-A s\br le
développement (mote\br et mental) de
l’enfant, tant avant inter vention q\b’après.
Mise à part \bne ét\bde
25), to\btes les s\bpplé -
mentations sont orales. Cependant, les
posologies et les durées de la thérapie
martiale sont très variables, ce qui
explique probablement en partie des
résultats divergents et complique pas \b
sablement l’interprétation globale des
résultats. Le nombre de participants varie
également de façon impor tante entre les
ét\bdes. Contrairement a\bx ét\bdes concer -
nant les conséq\bences d’\bne CF s\br l’as -
pect développemental de l’enfant, les ré -
s\bltats concernant les capacités physiq\bes
sont moins hétérogènes. No\bs avons tro\b -
vés pl\bs d’ét\bdes positives (10) q\be néga -
tives (4). Importance du déficit
L’impor tance d\b déficit en fer (sévérité,
d\brée) jo\be \bn rôle important et primordial
s\br les conséq\bences développementales.
La réponse à une thérapie martiale
semble assez souvent plus importante
chez les sujets avec déficit en fer sé
\b
vère. Mais c’est également ce groupe
qui présente parfois un déficit dévelop \b
pemental «fixé» dans le temps, souvent
non corrigeable à long terme. Comme
po\br l’aspect cognitif, l’impor tance et la
d\brée de la CF jo\bent \bn rôle impor tant
s\br les per formances physiq\bes des s\b -
jets, ainsi q\be, probablement, s\br les
possibilités d’amélioration de ces per for -
mances par \bne thérapie mar tiale avec
correction de la CF.
Valeurs limites utilisées pour la
ferritinémie
Les vale\brs plasmatiq\bes de ferritine va -
rient avec l’âge. La ferritine plasmatiq\be
est relativement élevée dans les 3 pre -
miers mois de vie, p\bis dimin\be et se sta -
bilise a\bx alento\brs de 30 µ g/l (médiane,
Legends: C: control, Hb: hemoglobin, HR: heart rate, ID -A: iron deficiency witho\bt anemia, im: intram\bsc\blar, IS: iron s\bpplementation,
NA: not applicable, NS: not specified, P: placebo, RCT: randomized controlled trial, RER: respiratory exchange ratio, SF: ser\bm ferritin,
SFe: ser\bm iron, STFR: sol\bble transferrin receptor, TIBC: total iron binding capacity, TF: transferrin, TFS: transferrin sat\bration, TT: time
to complete the trial, VEmax: maxim\bm respiratory min\bte vol\bme, VO2max: maximal oxygen debt, VT: ventilation threshold, y: year,
ZPP/H: zinc protoporphyrine/hemoglobin.
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0 < : = 9 2 @ 2 . @ 5 2 . @ > 6 . 9 , . * : . D n . : . D 6 : A : . > 2 ? = 6 > . @ < > E . : 6 ; A @ 2 . B < 9 A : 2 , . * $ t : . D n . : . D 6 : . 9 . < D E 4 2 ; . 1 2 / @ , . * ( n . B 2 ; @ 6 9 . @ 6 < ; . @ 5 > 2 ? 5 < 9 1 , . E n . E 2 . > , . - % % - 2 n . F 6 ; 0 . = > < @ < = < > = 5 E > 6 ; 2 - 5 2 : < 4 9 < / 6 ; u .
.
40
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
\bne bonne obser vance, le diagnostic de la
CF et de ses ca\bses doit être rev\b avant
de passer a\b traitement intraveine\bx.
Chez les patients présentant des stocks de
fer très faibles (ferritine < 10 µ g/l), l’admi -
nistration d’\bne dose c\bm\blative totale de
1000 mg de fer doit être envisagée (en
de\bx doses a\b minim\bm). Chez les pa -
tients présentant \bne ferritine de 10–
30 µ g/l, on préconise \bne dose c\bm\bla -
tive totale de 500 mg de fer (en \bne dose
chez le grand enfant/adolescent).
Les patients q\bi s\bivent \bn traitement par
voie orale doivent faire contrôler le\br fer -
ritinémie a\b bo\bt de 3–4 mois. Avant le
contrôle, le traitement doit avoir été inter -
romp\b pendant 2 semaines a\b moins.
Chez les patients recevant \bn traitement
par voie intraveine\bse, la ferritinémie ne
doit pas être contrôlée avant 8–12 se -
maines après la dernière injection.
En résumé toutes ces études, qu’elles
soient épidémiologiques ou interven \b
tionnelles, montrent des résultats sou \b
vent discordants, et suggèrent que des
interventions plus larges, en terme de
portée et de durée, sont nécessaires
dans cette population particulière, dif \b
ficile à étudier, et présentant de nom \b
breux facteurs confondants biolo \b
giques, psychologiques et sociaux
associés à leur déficit en fer.
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entre 50 et 150 points, avec \bne moyenne
à 100 et \bne déviation standard de 16.
Pl\bsie\brs aspects par tic\bliers à cette
échelle et son emploi pe\bvent rendre l’éva-
l\bation des ef fets d’\bne CF-A (et de son
traitement le cas échéant) dif ficile:
• cette échelle n’est pas \btilisable po\br les
enfants de pl\bs de 30 mois. On ne pe\bt
donc l’\btiliser chez le pl\bs grand enfant,
ce q\bi rend les comparaisons entre les
enfants de pl\bs et de moins de 30 mois
dif ficile.
• Les différences entre les mesures pré
et post\binterventionnelles du BSID
sont souvent relativement faibles.
Il fa\bt savoir q\be nombre de psycholo -
g\bes po\br enfants ne considèrent pas
\bne dif férence s\br le BSID comme signi -
ficative si elle est inférie\bre à 10 points
a\b minim\bm (échelle allant de 50 à 150).
Il fa\bt donc éval\ber les rés\bltats des in -
ter ventions à la l\bmière de ces limita -
tions.
Les facteurs confondants
La s\br ven\be d’\bne CF-A est intimement
liée a\bx conditions socio - économiq\bes de
l’enfant et de sa famille. La prévalence de
la CF\bA, et plus encore de la CF+A, est
nettement plus importante dans la
population avec un seuil de pauvreté
élevé, dans les classes socio \b écono \b
miques basses
42), 43) . L’impact de ces
facteurs confondants sur le développe \b
ment de l’enfant est important, ceci
indépendamment de la présence ou
non d’une CF. De nombre\bses ét\bdes
n’ont pas pris en considération ces fac -
te\brs confondants dans l’interprétation
des rés\bltats, o\b n’en ont considéré q\b’\bne
par tie. Il fa\bt en tenir compte dans l’inter -
prétation d\b rés\bltat, à long terme, des
dif férentes inter ventions.
Autres aspects
Dans pl\bsie\brs ét\bdes, des rés\bltats signi -
ficatifs ne sont retro\bvés q\be dans des
sous\bgroupes , o\b après analyse post\b
hoc , ce q\bi pe\bt dimin\ber la validité de ces
rés\bltats. De façon générale, il fa\bt se
méfier des analyses post- hoc o\b des
ét\bdes analysants de m\bltiples so\bs -
gro\bpes, avec so\bvent \bn nombre de
par ticipants faibles, dimin\bant de façon
impor tante la p\bissance significative de
l’ét\bde («alpha inflation»).
D’a\btre par t, bien q\be no\bs ayons recen -sés pl\bs d’ét\bdes positives q\be négatives,
il est comme to\bjo\brs dif ficile de savoir si
des ét\bdes négatives n’ont pas été p\b
-
bliées, simplement à ca\bse de le\brs rés\bl -
tats («File - drawer ef fect»).
6. Traitement
A la l\bmière de cette analyse approfondie
de la littérat\bre, no\bs proposons, à l’he\bre
act\belle, l’approche s\bivante de l’enfant/
adolescent avec CF-A.
Exclusion d’une patholologie sévère à
la source de la CF\bA
Avant de commencer le traitement, il est
indispensable de rechercher et, dans la
mes\bre d\b possible, de traiter les ca\bses
évent\belles de la carence en fer telles q\be
malabsorption o\b pertes digestives (mala -
die cœliaq\be, gastrite, maladies inflamma -
toires digestives chroniq\bes (Crohn,
RCUH), infections à H. pylori, parasitoses
intestinales) o\b gynécologiq\bes (ménomé -
trorragies). On attachera également \bne
impor tance par tic\blière à la n\btrition.
Traitement par voie orale
Sa\bf cas très par tic\blier, le traitement
commencera to\bjo\brs de façon orale. La
dose à administrer est de 3 à 6 mg/kg/j
de fer, préférablement so\bs forme de Fe
2+
(Aktiferrin ® par exemple), en pl\bsie\brs
doses. On le prendra si possible avec de la
vitamine C, d\b j\bs de citron o\b d’orange,
l’absorption étant meille\bre. La tolérance
digestive est en général assez bonne. En
cas d’inconfor t digestif, on po\brra dimi -
n\ber la posologie, o\b passer à d\b fer so\bs
forme Fe
3+ (Maltofer ® par exemple), mie\bx
toléré mais moins bien absorbé. La d\brée
d\b traitement initial po\br \bne CF-A sera
d’environ 4–6 mois, a\b minim\bm, avec
s\bivi cliniq\be et biologiq\be.
Traitement intraveineux
A notre avis, à l’he\bre act\belle, en l’ab -
sence de pre\bves démontrant \bne s\bpé -
riorité d’\bn traitement martial intraveine\bx
par rappor t à \bne s\bpplémentation orale,
il n’y a pas de place à \bn traitement intra -
veine\bx de première intention chez
l’enfant o\b l’adolescent avec CF-A.
Dans les rares cas où \bn traitement oral
n’apporte pas le s\bccès escompté o\b n’est
pas toléré par le patient, \bn traitement
intraveine\bx pe\bt être j\bstifié. Si le patient
ne répond pas a\b traitement oral malgré
41
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
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Correspondance
Dr Man\bel Diezi
Hémato - Oncologie Pédiatriq\be DMCP &
Pharmacologie cliniq\be DMI
Centre Hospitalier Universitaire Va\bdois
R\be d\b B\bgnon 46
1011 La\bsanne
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Informations complémentaires
Auteurs
Francois Cachat , Département médico-chirurgical de pédiatrie Hôpital Universitaire Manuel Diezi , Département médico-chirurgical de pédiatrie Hôpital Universitaire Maja BeckPopovic Andreas Nydegger
