Il existe des données épidémiologiques et expérimentales mettant en lien une carence en fer sans anémie (CF-A) et troubles de la concentration, fatigue, faiblesse musculaire, ainsi que diminution des performances sportives, et ce surtout chez le grand adolescent et l’adulte jeune. Certaines études sont toutefois sujettes à critique, souvent en raison de la présence de facteurs confondants importants associés à la CF-A (niveau d’évidence 1b à 4). Chez l’enfant, les données sont également plus hétérogènes, et d’autant plus difficiles à interpréter que les études à disposition présentent elles-aussi de nombreux facteurs confondants. De manière générale, une certaine prudence doit en conséquence être de mise avant d’attribuer de tels symptômes à une carence en fer (CF). Le traitement d’une CF-A peut parfois améliorer le développement psychomoteur de l’enfant, diminuer la fatigue et augmenter les performances physiques chez le jeune adulte, même si de nombreuses études rapportent des résultats contradictoires (niveaux d’évidence 1b à 4, degré de recommandation D).
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aucune indication à un traitement martial
intraveineux (iv) en première intention
chez les patients avec \bF-A. \b’est seule-
ment en cas d’échec d’un traitement bien
conduit po (mauvaise compliance, mau –
vaise absorption) que l’on entreprendra
éventuellement un traitement iv (degré de
recommandation D).
1. Introduction
La prévalence de l’anémie ferriprive est
relativement rare dans les pays occiden –
ta\bx, \bn pe\b pl\bs fréq\bente po\br la CF-A.
Une ét\bde portant s\br \bne pop\blation de
> 24 000 personnes (ét\bde NAHNES) a
tro\bvé \bne prévalence de la carence en fer
avec anémie (CF+A) de 3% chez l’enfant et
l’adolescent, et de 9% po\br la CF-A
1). Une
a\btre ét\bde, \btilisant des vale\brs limites de
la ferritinémie sit\bées entre 14 et 16.5 µg/l
en fonction de l’âge po\br définir \bne CF-A,
rapporte \bne prévalence de la CF-A de 4.5%
chez l’enfant de 3–5 ans, et de 15.6% chez
l’adolescente et la femme je\bne
2).
L’éval\bation des réserves en fer chez l’en –
fant pe\bt être parfois difficile à interpréter,
car les rés\bltats de laboratoire sont très
variables en fonction de l’âge et s\brto\bt en
présence d’\bn évent\bel état inflammatoire.
La mes\bre d\b fer a\b nivea\b de la moelle
osse\bse par imm\bnohistochimie repré –
sente le test standard d\b diagnostic d’\bne
CF-A
3). Cependant, cet examen est invasif,
do\blo\bre\bx, et ne se fait en conséq\bence
pas de ro\btine. Les a\btres examens de la –
boratoire servant à éval\ber le degré de sé –
vérité de la déplétion en fer sont rapportés
dans le tableau 1 , adapté de la référence
25. Il fa\bt savoir q\be l’anémie est \bn ma\b –
vais indicate\br d’\bne carence en fer, en
partic\blier en raison de son apparition so\b –
vent tardive
4). Les vale\brs de ferritinémie
varient en fonction de l’âge et d\b sexe 5)–9) .
La médiane chez l’enfant, a\b-delà de la
Résumé
1.
Il existe des données épidémiologiques
et expérimentales mettant en lien une
carence en fer sans anémie (\bF-A) et
troubles de la concentration, fatigue,
faiblesse musculaire, ainsi que diminu –
tion des performances sportives, et ce
surtout chez le grand adolescent et
l’adulte jeune. \bertaines études sont
toutefois sujettes à critique, souvent en
raison de la présence de facteurs confon –
dants importants associés à la \bF-A (ni –
veau d’évidence 1b à 4). \bhez l’enfant, les
données sont également plus hétéro –
gènes, et d’autant plus difficiles à inter –
préter que les études à disposition pré –
sentent elles-aussi de nombreux facteurs
confondants. De manière générale, une
certaine prudence doit en conséquence
être de mise avant d’attribuer de tels
symptômes à une carence en fer (\bF).
2. Le traitement d’une \bF-A peut parfois
améliorer le développement psychomo –
teur de l’enfant, diminuer la fatigue et
augmenter les performances physiques
chez le jeune adulte, même si de nom –
breuses études rapportent des résultats contradictoires (niveaux d’évidence 1b à
4, degré de recommandation D).
3. Il n’existe aucune étude montrant l’effica –
cité ou la sécurité d’un traitement intra –
veineux de fer pour l’indication particu –
lière d’une \bF-A chez l’enfant (2 études
avec administration intramusculaire) (de –
gré de recommandation D).
4. Un traitement martial chez l’enfant/ado –
lescent avec \bF-A et fatigue et/ou dimi –
nution des performances physiques ne
doit être proposé que chez ceux qui pré –
sentent une ferritine basse. Les limites
de ferritinémie à partir desquelles il faut
considérer une \bF ne sont pas connues
avec certitude. En fonction des limites
utilisées dans la plupart des études et de
la distribution normale des valeurs de
ferritinémie dans la population générale,
on peut probablement déduire qu’une
ferritinémie < 30 µ g/l chez la fille réglée
depuis plus de 6 mois, et < 20 µ g/l chez
la fille non réglée ou réglée depuis
< 6 mois, et chez le garçon, représente
un certain degré de carence en fer, si elle
est associée à des symptômes compa -
tibles avec ce diagnostic (degré de re -
commandation D). On discutera de cas
en cas, si les symptômes sont sévères,
lorsque la ferritinémie se situe entre
30–50 µ g/l.
5. Le traitement doit toujours être com -
mencé per os (po). Il n’y a, à notre avis,
Carence en fer sans anémie chez l’enfant
et l’adolescent: un traitement intraveineux
est\bil indiqué? Justifié?
Rev\be systématiq\be de la littérat\bre, propositions d’investigations
et de traitement
François Cachat*, Man\bel Diezi** , ***, Maja Beck Popovic**
Tableau 1: Eval\bation de la sévérité de la déplétion martiale lors de CF-A. Les vale\brs se\bils indiq\bées sont à interpréter à chaq\be fois en
fonction de la cliniq\be (adapté selon référence 25).
* Département de pédiatrie, Hôpital d\b Samaritain,
Vevey
** Unité d’Hémato - Oncologie pédiatriq\be, Départe -
ment de pédiatrie, CHUV, La\bsanne, S\bisse
*** Division de pharmacologie Cliniq\be, Département
de médecine, CHUV, La\bsanne, S\bisse
Hb (g/dL) Ferritin (μg/L) Erythrocyte
Porphyrin (μg/dl) Transferrin
saturation (%) MCV(fl)
Normal
≥ 11> 12 < 30 > 15≥ 70
Iron depleted ≥ 11
< 12 < 30
> 15≥ 70
Iron depleted (biological) ≥ 11
< 12 > 30 < 15≥ 70
Iron depleted (biological and cell\blar) ≥ 11
< 12 > 30 < 15< 70
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Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
Nivea\bx d’évidence et degrés de recom-
mandation (selon l’Oxford Centre for Evi -
dence-based Medicine (réf: Stra\bs SE, Ri -
chardson WS, Glazio\b P, Haynes RB.
Evidence-Based Medicine. Elsevier Ch\br-
chill Livingston, Edinb\brg, 2005).
Les études ont été évaluées en
utilisant les niveaux d’évidence
(levels of evidence) suivants
1a–1c: rev\bes systématiq\bes d’ét\bdes
contrôlées o\b ét\bdes contrôlées
randomisées.
2a–2b: rev\bes systématiq\bes d’ét\bdes de
cohorte o\b ét\bde de cohorte indi -
vid\belle.
3a–3b: rev\bes systématiq\bes d’ét\bdes
cas-contrôle o\b ét\bde cas-con -
trôle individ\belle.
4: ét\bdes cas-série.
5: avis d’expert.
Les degrés de recommandation
(grades of recommendation) sont
les suivants
A: recommandation basée s\br des ét\bdes
de nivea\b 1.
B: recommandation basée s\br des ét\bdes
de nivea\b 2 o\b 3 o\b extrapolée à partir
d’ét\bdes de nivea\b I.
C: recommandation basée s\br des ét\bdes
de nivea\b 4 o\b extrapolée à partir
d’ét\bdes de nivea\b 2 o\b 3.
D: recommandation basée s\br des ét\bdes
de nivea\b 5 o\b basée s\br des ét\bdes
non concl\bsives o\b démontrant des
rés\bltats inconsistants.
4. \bésultats
Analyse de la littérature pertinente
sur la CF\bA, ses symptômes, et l’effet
d’un traitement martial
A. Performances cognitives et neurolo \b
giques
Pl\bsie\brs ét\bdes montrent, chez l’enfant
avec CF±A, \bn développement, éval\bé le
pl\bs so\bvent par le Bayley Scale of Infant
Development (BSID), significativement pl\bs
bas q\be des enfants d\b même âge, avec des
réserves en fer adéq\bates
12). Cette diffé -
rence est parfois observée avant to\bte in -
tervention (ét\bdes épidémiologiq\bes trans -
versales)
13), 14) . D’a\btres ét\bdes montrent
\bne amélioration, voire \bne correction to -
tale d\b déficit développemental/psycho -
mote\br avec \bne s\bbstit\btion mar tiale
(ét\bdes avec inter vention pharmacolo -
période néonatale, se sit\be entre 20 et
30
µg/l, reste stable chez la femme réglée,
mais a\bgmente par contre de façon pro -
gressive chez l’homme po\br atteindre des
vale\brs a\bx alento\brs de 120 µg/l. Les va -
le\brs de ferritinémie sont par aille\brs forte -
ment infl\bencées par les états inflamma -
toires.
La CF-A et son traitement jo\bissent récem -
ment d’\bn regain de pop\blarité
10), 11) . Il est
vrai q\be la CF-A est probablement \bne
condition relativement co\brante, so\bvent
non- o\b so\bs-diagnostiq\bée, s\brto\bt chez
la je\bne femme en âge de procréer. De pl\bs,
les symptômes attrib\bables o\b attrib\bés à
\bne CF-A sont m\bltiples et pe\b spécifiq\bes.
La tentation de les corriger par administra -
tion de fer (en admettant alors la ca\bsalité
carence en fer et symptômes comme cer-
taine) est donc grande, pe\bt-être même
exagérée, so\bvent non basée s\br des
pre\bves solides.
Cet article analyse de façon détaillée, à la
l\bmière de de\bx cas cliniq\bes, la littérat\bre
ayant po\br objet la CF-A chez l’enfant et
l’adolescent, ses manifestations cliniq\bes
et ses dif férentes modalités thérape\b -
tiq\bes. De\bx tablea\bx rés\bment de façon
synthétiq\be to\btes les ét\bdes tro\bvées à ce
s\bjet. Po\br éviter \bne trad\bction fastidie\bse
de termes médica\bx spécifiq\bes, no\bs
avons volontairement laissé les de\bx ta -
blea\bx en anglais. Une partie des rés\bltats
a déjà été présentée lors d\b congrès s\bisse
de pédiatrie 2010 (Swiss Med Weekly 2010;
140: S 34–S 35).
2. Les cas cliniques
Cas clinique 1
Une adolescente de 17 ans, réglée dep\bis
4 ans, en bonne santé habit\belle, se plaint
de fatig\be, d’\bne baisse (s\bbjective) de
concentration et de ses per formances
physiq\bes. Le stat\bs somatiq\be est nor -
mal. Le laboratoire montre les vale\brs
s\bivantes: Hb 125 g/l, MCV 80 fl, et ferri -
tine 16 µ g/l. Un traitement martial oral l\bi
est proposé, so\bs forme d’hydroxyde de
fer
3+ (Maltofer ®) 100 mg/j (2 mg/kg/j).
Lors d\b contrôle cliniq\be 3 mois pl\bs tard,
elle se plaint d’\bne même fatig\be, modé -
rée. Elle ne prend son traitement mar tial
q\be de façon épisodiq\be. Son ta\bx d’hé -
moglobine est to\bjo\brs normal, et sa fer -
ritine à 22 µg/l. Sa maman vo\bs pose la
q\bestion d’\bn traitement mar tial intravei -
ne\bx. Elle a bénéficié elle -même de de\bx perf\bsions de fer co\brtes po\br \bne anémie
d\b post-par t\bm.
Cas clinique 2
Un adolescent de 17 ans, sportif de ha\bt
nivea\b, se plaint d’\bne baisse de ses perfor
-
mances physiq\bes. Son stat\bs somatiq\be
est normal. Son laboratoire montre les va -
le\brs s\bivantes: Hb 140 g/l, MCV 85 fl, et
ferritine 20 µg/l. Il vo\bs demande si \bn trai -
tement martial po o\b iv l\bi serait \btile.
3. Méthodes
Recherche de littérature
Une recherche systématiq\be de littérat\bre
a été effect\bée dans les bases de donnée
Medline, Cochrane, Best Evidence, Clinical
Evidence, BestBets, NICE, AHRQ et Clinical -
Trials.gov de 1966 à 2011, avec comme
s\bjet principa\bx: «iron deficiency» et
comme s\bjets secondaires «therapy» OU
«dr\bg therapy» OU «iron» OU «ferritin». La
base de donnée Medline a été recherchée
avec la fonction Mesh et en texte libre.
To\btes les a\btres bases ont été cherchées
en texte libre. De\bx a\bte\brs (FC et MD) ont
recherché de manière indépendante les
articles. Les références des articles incl\bs
ont également été rev\bes. Les a\bte\brs n’ont
pas été contactés personnellement. A\b -
c\bne limitation d’âge, de langage n’ont été
\btilisées dans la recherche d’article. La
recherche s’est effect\bée de mars à sep -
tembre 2009, avec \bne no\bvelle recherche
en octobre-novembre 2011.
Sélection des articles
Les critères d’incl\bsion, établis avant le
déb\bt de la recherche, étaient les s\bivants:
participant h\bmain, âge compris entre 0 et
18 ans y compris, présence d’\bne carence
en fer (définition laissée libre à l’a\bte\br) et
présence d’\bn gro\bpe témoin (sans carence
en fer). Po\br tenir compte des rés\bltats des
ét\bdes épidémiologiq\bes, no\bs n’avons pas
reten\b le traitement martial comme critère
indispensable d’incl\bsion. No\bs n’avons
pas reten\bs les lettres à l’édite\br, les com -
mentaires o\b les rev\bes non systématiq\bes
(narratives). 831 articles ont été tro\bvés et
le\brs rés\bmés rev\bs. S\br la base d\b titre de
l’article et de l’abstract, 692 articles ont p\b
être éliminés. 139 articles ont été sélec -
tionnés et analysés en détail. No\bs avons
finalement reten\bs 30 articles répondants
a\bx critères de sélections. Ces 30 articles
sont rapportés dans les tableaux 1 et 2 .
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