Il existe des données épidémiologiques et expérimentales mettant en lien une carence en fer sans anémie (CF-A) et troubles de la concentration, fatigue, faiblesse musculaire, ainsi que diminution des performances sportives, et ce surtout chez le grand adolescent et l’adulte jeune. Certaines études sont toutefois sujettes à critique, souvent en raison de la présence de facteurs confondants importants associés à la CF-A (niveau d’évidence 1b à 4). Chez l’enfant, les données sont également plus hétérogènes, et d’autant plus difficiles à interpréter que les études à disposition présentent elles-aussi de nombreux facteurs confondants. De manière générale, une certaine prudence doit en conséquence être de mise avant d’attribuer de tels symptômes à une carence en fer (CF). Le traitement d’une CF-A peut parfois améliorer le développement psychomoteur de l’enfant, diminuer la fatigue et augmenter les performances physiques chez le jeune adulte, même si de nombreuses études rapportent des résultats contradictoires (niveaux d’évidence 1b à 4, degré de recommandation D).
32
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
aucune indication à un traitement martial
intraveineux (iv) en première intention
chez les patients avec CF-A. C’est seule-
ment en cas d’échec d’un traitement bien
conduit po (mauvaise compliance, mau –
vaise absorption) que l’on entreprendra
éventuellement un traitement iv (degré de
recommandation D).
1. Introduction
La prévalence de l’anémie ferriprive est
relativement rare dans les pays occiden –
taux, un peu plus fréquente pour la CF-A.
Une étude portant sur une population de
> 24 000 personnes (étude NAHNES) a
trouvé une prévalence de la carence en fer
avec anémie (CF+A) de 3% chez l’enfant et
l’adolescent, et de 9% pour la CF-A
1). Une
autre étude, utilisant des valeurs limites de
la ferritinémie situées entre 14 et 16.5 µg/l
en fonction de l’âge pour définir une CF-A,
rapporte une prévalence de la CF-A de 4.5%
chez l’enfant de 3–5 ans, et de 15.6% chez
l’adolescente et la femme jeune
2).
L’évaluation des réserves en fer chez l’en –
fant peut être parfois difficile à interpréter,
car les résultats de laboratoire sont très
variables en fonction de l’âge et surtout en
présence d’un éventuel état inflammatoire.
La mesure du fer au niveau de la moelle
osseuse par immunohistochimie repré –
sente le test standard du diagnostic d’une
CF-A
3). Cependant, cet examen est invasif,
douloureux, et ne se fait en conséquence
pas de routine. Les autres examens de la –
boratoire servant à évaluer le degré de sé –
vérité de la déplétion en fer sont rapportés
dans le tableau 1 , adapté de la référence
25. Il faut savoir que l’anémie est un mau –
vais indicateur d’une carence en fer, en
particulier en raison de son apparition sou –
vent tardive
4). Les valeurs de ferritinémie
varient en fonction de l’âge et du sexe 5)–9) .
La médiane chez l’enfant, au-delà de la
Résumé
1.
Il existe des données épidémiologiques
et expérimentales mettant en lien une
carence en fer sans anémie (CF-A) et
troubles de la concentration, fatigue,
faiblesse musculaire, ainsi que diminu –
tion des performances sportives, et ce
surtout chez le grand adolescent et
l’adulte jeune. Certaines études sont
toutefois sujettes à critique, souvent en
raison de la présence de facteurs confon –
dants importants associés à la CF-A (ni –
veau d’évidence 1b à 4). Chez l’enfant, les
données sont également plus hétéro –
gènes, et d’autant plus difficiles à inter –
préter que les études à disposition pré –
sentent elles-aussi de nombreux facteurs
confondants. De manière générale, une
certaine prudence doit en conséquence
être de mise avant d’attribuer de tels
symptômes à une carence en fer (CF).
2. Le traitement d’une CF-A peut parfois
améliorer le développement psychomo –
teur de l’enfant, diminuer la fatigue et
augmenter les performances physiques
chez le jeune adulte, même si de nom –
breuses études rapportent des résultats contradictoires (niveaux d’évidence 1b à
4, degré de recommandation D).
3. Il n’existe aucune étude montrant l’effica –
cité ou la sécurité d’un traitement intra –
veineux de fer pour l’indication particu –
lière d’une CF-A chez l’enfant (2 études
avec administration intramusculaire) (de –
gré de recommandation D).
4. Un traitement martial chez l’enfant/ado –
lescent avec CF-A et fatigue et/ou dimi –
nution des performances physiques ne
doit être proposé que chez ceux qui pré –
sentent une ferritine basse. Les limites
de ferritinémie à partir desquelles il faut
considérer une CF ne sont pas connues
avec certitude. En fonction des limites
utilisées dans la plupart des études et de
la distribution normale des valeurs de
ferritinémie dans la population générale,
on peut probablement déduire qu’une
ferritinémie < 30 µ g/l chez la fille réglée
depuis plus de 6 mois, et < 20 µ g/l chez
la fille non réglée ou réglée depuis
< 6 mois, et chez le garçon, représente
un certain degré de carence en fer, si elle
est associée à des symptômes compa -
tibles avec ce diagnostic (degré de re -
commandation D). On discutera de cas
en cas, si les symptômes sont sévères,
lorsque la ferritinémie se situe entre
30–50 µ g/l.
5. Le traitement doit toujours être com -
mencé per os (po). Il n’y a, à notre avis,
Carence en fer sans anémie chez l’enfant
et l’adolescent: un traitement intraveineux
est-il indiqué? Justifié?
Revue systématique de la littérature, propositions d’investigations
et de traitement
François Cachat*, Manuel Diezi** , ***, Maja Beck Popovic**
Tableau 1: Evaluation de la sévérité de la déplétion martiale lors de CF-A. Les valeurs seuils indiquées sont à interpréter à chaque fois en
fonction de la clinique (adapté selon référence 25).
* Département de pédiatrie, Hôpital du Samaritain,
Vevey
** Unité d’Hémato - Oncologie pédiatrique, Départe -
ment de pédiatrie, CHUV, Lausanne, Suisse
*** Division de pharmacologie Clinique, Département
de médecine, CHUV, Lausanne, Suisse
Hb (g/dL) Ferritin (μg/L) Erythrocyte
Porphyrin (μg/dl) Transferrin
saturation (%) MCV(fl)
Normal
≥ 11> 12 < 30 > 15≥ 70
Iron depleted ≥ 11
< 12 < 30
> 15≥ 70
Iron depleted (biological) ≥ 11
< 12 > 30 < 15≥ 70
Iron depleted (biological and cellular) ≥ 11
< 12 > 30 < 15< 70
33
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
Niveaux d’évidence et degrés de recom-
mandation (selon l’Oxford Centre for Evi -
dence-based Medicine (réf: Straus SE, Ri -
chardson WS, Glaziou P, Haynes RB.
Evidence-Based Medicine. Elsevier Chur-
chill Livingston, Edinburg, 2005).
Les études ont été évaluées en
utilisant les niveaux d’évidence
(levels of evidence) suivants
1a–1c: revues systématiques d’études
contrôlées ou études contrôlées
randomisées.
2a–2b: revues systématiques d’études de
cohorte ou étude de cohorte indi -
viduelle.
3a–3b: revues systématiques d’études
cas-contrôle ou étude cas-con -
trôle individuelle.
4: études cas-série.
5: avis d’expert.
Les degrés de recommandation
(grades of recommendation) sont
les suivants
A: recommandation basée sur des études
de niveau 1.
B: recommandation basée sur des études
de niveau 2 ou 3 ou extrapolée à partir
d’études de niveau I.
C: recommandation basée sur des études
de niveau 4 ou extrapolée à partir
d’études de niveau 2 ou 3.
D: recommandation basée sur des études
de niveau 5 ou basée sur des études
non conclusives ou démontrant des
résultats inconsistants.
4. Résultats
Analyse de la littérature pertinente
sur la CF-A, ses symptômes, et l’effet
d’un traitement martial
A. Performances cognitives et neurolo -
giques
Plusieurs études montrent, chez l’enfant
avec CF±A, un développement, évalué le
plus souvent par le Bayley Scale of Infant
Development (BSID), significativement plus
bas que des enfants du même âge, avec des
réserves en fer adéquates
12). Cette diffé -
rence est parfois observée avant toute in -
tervention (études épidémiologiques trans -
versales)
13), 14) . D’autres études montrent
une amélioration, voire une correction to -
tale du déficit développemental/psycho -
moteur avec une substitution mar tiale
(études avec inter vention pharmacolo -
période néonatale, se situe entre 20 et
30
µg/l, reste stable chez la femme réglée,
mais augmente par contre de façon pro -
gressive chez l’homme pour atteindre des
valeurs aux alentours de 120 µg/l. Les va -
leurs de ferritinémie sont par ailleurs forte -
ment influencées par les états inflamma -
toires.
La CF-A et son traitement jouissent récem -
ment d’un regain de popularité
10), 11) . Il est
vrai que la CF-A est probablement une
condition relativement courante, souvent
non- ou sous-diagnostiquée, surtout chez
la jeune femme en âge de procréer. De plus,
les symptômes attribuables ou attribués à
une CF-A sont multiples et peu spécifiques.
La tentation de les corriger par administra -
tion de fer (en admettant alors la causalité
carence en fer et symptômes comme cer-
taine) est donc grande, peut-être même
exagérée, souvent non basée sur des
preuves solides.
Cet article analyse de façon détaillée, à la
lumière de deux cas cliniques, la littérature
ayant pour objet la CF-A chez l’enfant et
l’adolescent, ses manifestations cliniques
et ses dif férentes modalités thérapeu -
tiques. Deux tableaux résument de façon
synthétique toutes les études trouvées à ce
sujet. Pour éviter une traduction fastidieuse
de termes médicaux spécifiques, nous
avons volontairement laissé les deux ta -
bleaux en anglais. Une partie des résultats
a déjà été présentée lors du congrès suisse
de pédiatrie 2010 (Swiss Med Weekly 2010;
140: S 34–S 35).
2. Les cas cliniques
Cas clinique 1
Une adolescente de 17 ans, réglée depuis
4 ans, en bonne santé habituelle, se plaint
de fatigue, d’une baisse (subjective) de
concentration et de ses per formances
physiques. Le status somatique est nor -
mal. Le laboratoire montre les valeurs
suivantes: Hb 125 g/l, MCV 80 fl, et ferri -
tine 16 µ g/l. Un traitement martial oral lui
est proposé, sous forme d’hydroxyde de
fer
3+ (Maltofer ®) 100 mg/j (2 mg/kg/j).
Lors du contrôle clinique 3 mois plus tard,
elle se plaint d’une même fatigue, modé -
rée. Elle ne prend son traitement mar tial
que de façon épisodique. Son taux d’hé -
moglobine est toujours normal, et sa fer -
ritine à 22 µg/l. Sa maman vous pose la
question d’un traitement mar tial intravei -
neux. Elle a bénéficié elle -même de deux perfusions de fer courtes pour une anémie
du post-par tum.
Cas clinique 2
Un adolescent de 17 ans, sportif de haut
niveau, se plaint d’une baisse de ses perfor
-
mances physiques. Son status somatique
est normal. Son laboratoire montre les va -
leurs suivantes: Hb 140 g/l, MCV 85 fl, et
ferritine 20 µg/l. Il vous demande si un trai -
tement martial po ou iv lui serait utile.
3. Méthodes
Recherche de littérature
Une recherche systématique de littérature
a été effectuée dans les bases de donnée
Medline, Cochrane, Best Evidence, Clinical
Evidence, BestBets, NICE, AHRQ et Clinical -
Trials.gov de 1966 à 2011, avec comme
sujet principaux: «iron deficiency» et
comme sujets secondaires «therapy» OU
«drug therapy» OU «iron» OU «ferritin». La
base de donnée Medline a été recherchée
avec la fonction Mesh et en texte libre.
Toutes les autres bases ont été cherchées
en texte libre. Deux auteurs (FC et MD) ont
recherché de manière indépendante les
articles. Les références des articles inclus
ont également été revues. Les auteurs n’ont
pas été contactés personnellement. Au -
cune limitation d’âge, de langage n’ont été
utilisées dans la recherche d’article. La
recherche s’est effectuée de mars à sep -
tembre 2009, avec une nouvelle recherche
en octobre-novembre 2011.
Sélection des articles
Les critères d’inclusion, établis avant le
début de la recherche, étaient les suivants:
participant humain, âge compris entre 0 et
18 ans y compris, présence d’une carence
en fer (définition laissée libre à l’auteur) et
présence d’un groupe témoin (sans carence
en fer). Pour tenir compte des résultats des
études épidémiologiques, nous n’avons pas
retenu le traitement martial comme critère
indispensable d’inclusion. Nous n’avons
pas retenus les lettres à l’éditeur, les com -
mentaires ou les revues non systématiques
(narratives). 831 articles ont été trouvés et
leurs résumés revus. Sur la base du titre de
l’article et de l’abstract, 692 articles ont pu
être éliminés. 139 articles ont été sélec -
tionnés et analysés en détail. Nous avons
finalement retenus 30 articles répondants
aux critères de sélections. Ces 30 articles
sont rapportés dans les tableaux 1 et 2 .
34
Vol. 23 No. 2 2012 F o r m a t i o n c o n t i n u e
A .
.
$ % - ( . - i . é 2 0 / . ' ( ) , &