Malgré l’importance de cette problématique, en Suisse, peu de données chiffrées sont disponibles lorsque l’on parle de maltraitance/violence envers les mineurs. De manière plus spécifique, il est surtout extrêmement rare dans ce domaine d’avoir accès à des données cathamnestiques. Ces données sur le devenir d’enfants victimes de maltraitance, suite à l’intervention du pédiatre et des autres professionnels de la santé, sont essentielles afin de documenter l’impact et l’importance de telles actions. Ces éléments peuvent contribuer à sensibiliser les pédiatres à la valeur du dépistage précoce au cabinet et à soutenir l’attention, tant des pédiatres que des responsables des formations pré-graduée et continue, à la problématique toujours actuelle de la maltraitance envers les enfants.
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tant des pédiatres que des responsables
des formations pré-graduée et continue\b à
la problématique toujours actuelle de la
maltraitance envers les enfants.
En 1999\b une recherche sur la maltraitance
envers les enfants dans le canton de Vaud\b
a été réalisée par l’Unité de prévention de
l’Institut universitaire de médecine sociale
et préventive (IUMSP) et de la Policlinique
médicale universitaire (PMU). Cette re-
cherche avait permis d’évaluer le degré de
mise en œuvre des recommandations du
Conseil fédéral\b de dénombrer les enfants
mineurs maltraités ou à risque de l’être\b
identifiés par des professionnels de l’en –
fance durant 3 mois et de tester la faisabi –
lité et l’intérêt de récolter systématique –
ment des données\b via un réseau de
pédiatres «Sentinelles». Sur 6 mois\b 17 pé –
diatres volontaires répartis sur tout le
canton de Vaud avaient participé\b complé –
tant un dossier de recherche à chaque fois
qu’ils voyaient ou suspectaient une situa –
tion de maltraitance. 30 dossiers furent
ainsi ouverts\b complétés puis analysés par
l’équipe de recherche
3).
Cette étude faite dans le cadre d’un travail de
Master en médecine humaine à la Faculté de
médecine de Lausanne en 2009–2010\b visait
à documenter le devenir des enfants identi –
fiés en 1999. Il s’agit de la première étude
pédiatrique suisse sur le devenir à long terme
d’enfants victimes avérées ou à risque signi –
ficatif de maltraitance.
Matériel et métho\be
En 2009\b suite à la validation du protocole
de recherche par la Commission d’Ethique
de la Faculté de Médecine de l’Ecole de
Biologie et de Médecine de l’UNIL\b une re –
vue de la littérature a été entreprise et les
30 dossiers de 1999 furent analysés par
une personne qui n’avait pas participé à la
première enquête (premier auteur). Les in –
formations suivantes concernant les en –
fants ont été recherchées: le contexte
d’ouverture du dossier\b les facteurs de
risques\b le contexte familial\b le profil de
l’auteur\b le profil du mineur\b le lieu et le type
de maltraitance\b les signes et symptômes
de l’enfant et l’état de la situation à la fin de
la première enquête.
Un formulaire d’information et de consen –
tement a été envoyé à chaque pédiatre\b
Intro\buction
La maltraitance envers les enfants est un
problème de santé publique du fait de la
gravité de ses conséquences sur la santé
physique\b mentale et sociale de l’individu\b
de la famille et de la communauté
1)\b 2) .
Malgré l’importance de cette probléma –
tique\b en Suisse\b peu de données chiffrées
sont disponibles lorsque l’on parle de mal –
traitance/violence envers les mineurs. De
manière plus spécifique\b il est surtout ex –
trêmement rare dans ce domaine d’avoir
accès à des données cathamnestiques. Ces
données sur le devenir d’enfants victimes
de maltraitance\b suite à l’intervention du
pédiatre et des autres professionnels de la
santé\b sont essentielles afin de documenter
l’impact et l’importance de telles actions.
Ces éléments peuvent contribuer à sensi –
biliser les pédiatres à la valeur du dépistage
précoce au cabinet et à soutenir l’attention\b
Bilan à 10 ans d’une série d’enfants
victimes avérées ou à risque si\bnificatif
de maltraitance et impact sur la relation
patient-pédiatre
Géraldine Troxler*\b Marie- Claude Hofner**\b Nicolas Lutz***
* Étudiante en médecine de 6 ème année à la Faculté
de Médecine de Lausanne
** Médecin associée\b MER\b Unité de médecine des
violences\b Centre Universitaire Romand de Méde –
cine Légale\b Lausanne
*** Médecin adjoint\b MER\b Ser vice de chirurgie pédia –
trique\b Centre Hospitalier Universitaire Vaudois\b
Lausanne
Résumé
Introduction
En 1999, à l’occasion d’une étude épidé –
miologi\bue sur la maltraitance envers les
enfants dans le canton de Vaud, 30 en –
fants victimes avérées ou a ris\bue signi –
ficatif de maltraitance étaient identifiés
par 17 pédiatres sentinelles vaudois. 10
ans plus tard, une nouvelle étude fût en –
treprise pour revoir les données de ces
enfants, évaluer leur devenir, ainsi \bue le
vécu des pédiatres sentinelles.
Méthode
Dans le cadre d’un travail de Master,
l’étude a été faite par revue de dossier,
contact téléphoni\bue et interview des
pédiatres. Les informations initiales sur
les enfants, les facteurs de ris\bues et le
type de maltraitance, le contexte socio-
familial et l’issue du jugement ont été
actualisées. Deux grilles d’entretien se –
mi- directif ont été élaborées pour les
discussions avec les pédiatres.
Résultats
Un suivi et des informations ont été obte –
nus pour 19 des 30 enfants initialement
déclarés. L’évolution était favorable dans
56% des situations, soit pour 9 enfants
sur les 16 encore suivis. Un signalement
fait par la mère, un cadre scolaire posé,
une stabilité familiale et sociale étaient
des facteurs de pronostic favorable. Un
conflit intrafamilial, des déménagements
répétés ou une instabilité sociale étaient
des facteurs aggravants. 13 pédiatres ont accepté la seconde
étude. Dans seulement 2 situations, la
relation «pédiatre-parents» a été rompue
suite au signalement. Le man\bue d’infor –
mation en retour suite au signalement et
la difficulté de collaboration avec d’autres
intervenants étaient les principaux obs –
tacles rencontrés.
Conclusions
La relation «pédiatre-parents» n’a été \bue
rarement mise en péril suite au signale –
ment. Les pédiatres ont joué un rôle clé
dans le dépistage et la prise en charge
des enfants exposés à la maltraitance.
Une amélioration de la communication
entre les intervenants du réseau est en –
core nécessaire. L’évolution favorable,
dans un peu plus de la moitié des situa –
tions, justifie à elle seule les efforts en –
trepris par les différents intervenants.
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Dans chacune de ces situations où l’enfant
n’évoluait pas de manière favorable\b on a
noté la présence d’une grande quantité de
facteurs de risque\b tels que maladie psy-
chiatrique ou violence intrafamiliale\b tenta –
tive de suicide\b alcool\b carence affective\b
adoption ou limite intellectuelle parentale.
Les déménagements répétés des parents\b
ainsi que l’environnement familial incons –
tant ont été également un obstacle au suivi
constructif de l’enfant dans 8 situations.
Une décision de justice fût prise dans la
moitié des situations\b tant d’évolution favo –
rable que défavorable. Aucun lien n’a été
mis en évidence entre la gravité de l’acte et
la résilience de l’enfant.
Pédiatres
13 des 17 pédiatres sentinelles ont parti –
cipé à l’étude. Un pédiatre à la retraite et un
vivant désormais en Algérie n’ont pas été
recontactés. Deux pédiatres ont décliné
l’offre de participation. Les caractéris –
tiques des 13 pédiatres participant à l’étude
sont résumées dans la figure 2 .
Les pédiatres ont tous affirmé avoir dé –
ployé beaucoup d’énergie pour mettre dif –
férentes structures en place autour de
l’enfant maltraité. L’impression générale a
été que les intervenants n’étaient pas tou –
jours réunis au sein d’un réseau pour coor-
donner toutes les actions entreprises. Ils se
sont plaints d’un manque de retour d’infor-
mations\b surtout si l’enfant était suivi paral –
lèlement par d’autres professionnels de la
ainsi qu’une description détaillée de l’étude.
Après un retour favorable des pédiatres
concernés\b les informations sur les situa
–
tions ont été à nouveau recherchées et
comparées avec celle de 1999.
Deux grilles d’entretiens de type de semi-
directifs ont été élaborées pour évaluer
d’une part le vécu et l’expérience des pé –
diatres sentinelles ayant décelé une situa –
tion et d’autre part pour évaluer l’impact de
l’étude de 1999 sur les pédiatres sentinelles
n’ayant pas déclarés de situations. A la fin
de chaque discussion concernant un enfant\b
il a été demandé au pédiatre quelle était son
impression générale quant à l’évolution de
l’enfant. Chaque pédiatre s’est prononcé\b
selon son ressenti subjectif\b afin de donner
une appréciation globale de la situation
après le signalement. Le devenir de l’enfant
était défini comme favorable si l’apprécia –
tion de la situation par le pédiatre était
bonne\b l’enfant hors de danger et l’agresseur
écarté. L’absence de décision juridique en
faveur de l’enfant\b la persistance d’une situa –
tion psycho-sociale perturbée et l’apprécia –
tion négative par le pédiatre définissait une
évolution défavorable. Une situation était
considérée come terminé une fois la situa –
tion juridique réglée et la prise en charge
médico-sociale adaptée (SPJ\b tutelle\b garde\b
soutien psycho-social\b surveillance\b retrait
de garde\b etc.) et que l’enfant avait atteint la
limite d’âge pédiatrique ou avait déménagé.
Les entretiens ont eu lieu en face à face et/
ou par téléphone. L’analyse des informations récoltées a été
faite par une méthode de type qualitative
et essentiellement descriptive.
Résultats
Enfants
Des informations sur 19 des 30 enfants ont
été obtenues. L’évolution du suivi des mal
–
traitances est résumée dans la figure 1.
Dans 2 cas\b les parents ont rompu le lien au
pédiatre après le signalement. Dans les 4
situations où le pédiatre suivait toujours
l’enfant\b la maltraitance a été exclue une
fois\b la situation familiale stabilisée chez un
enfant handicapé une fois\b l’auteur extra-
familial de la maltraitance écarté deux fois.
L’évolution a été favorable pour 9 enfants
(56%) après le signalement\b alors que la
situation s’aggrava pour 7 enfants (44%).
Parmi les situations d’évolution favorable\b
le signalement avait été fait au pédiatre par
la mère 6 fois sur 9. Les enfants particuliè –
rement bien soutenus et entourés par leur
famille ont évolué favorablement. Inverse –
ment\b dans 4 situations sur 7 ayant évolué
défavorablement\b les conflits parentaux ont
aggravé les conditions de vie des enfants
et ont empêché une prise en charge harmo –
nieuse. Lorsque le cadre scolaire était bien
posé et que les enfants pouvaient suivre un
cursus optimal malgré le traumatisme subi\b
l’évolution globale a été favorable. Selon les
pédiatres\b ces enfants ont manifesté moins
de troubles psycho -affectifs lors de la
croissance.
Fi\bure 1: Suivi et évolution des 30 situations de maltraitance signalées en 1999
* 1 enfant référé à un psychiatre\b pas de suivi. 2 enfants partis sur rupture du lien pédiatre -parents.
** 1 maltraitance exclue\b 2 auteurs identifiés et exclus de contact avec l’enfant.
*** Un enfant avec déficit neuro – développemental
Evolution favorable**
N = 3
Perdus de vue*N = 3
Aucune information obtenue N = 11 Informations obtenues N = 19
Suivi c/o pédiatreN = 4
30 situations
Suivi terminéN = 12
Évolution défavorable*** N = 1 Evolution favorableN = 6 Evolution défavorable N = 6
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un pédiatre\b les visites au cabinet étaient
dans la plupart des cas interrompues en
raison de l’âge de l’enfant ou d’un déména-
gement des parents. Les pédiatres concer-
nés n’ont pas eu le sentiment que la relation
fût rompue de manière prématurée après
le signalement. La plupart d’entre eux ont
confirmé avoir entretenu de bonnes rela –
tions et avoir continué à soigner leurs pa –
tients plusieurs années après le signale –
ment avant que le suivi pédiatrique se ter-
mine.
Discussion
Comme identifié dans la première étude\b
la plupar t des situations de maltraitance
reflète un mélange entre de la maltraitance
physique\b sexuelle\b psychologique et/ou
de la négligence.
1) En plus de la mise en
place d’un réseau et de l’action du SPJ\b une
décision de justice a été rendue pour la
moitié des enfants maltraités. Que l’évolu –
tion soit favorable pour 9 enfants sur 13
est heureux mais pas encore suf fisant. La
multitude des facteurs de risque dans
cer taines situations complique passable –
ment la prise en charge de l’enfant. Ces
facteurs de risque se confirment comme
étant de mauvais pronostic. Tous les pé –
diatres interrogés ont confirmé en avoir
été conscients. Une prise en charge par ti –
santé. Dans un cas\b la présence d’infec
–
tions urinaires à répétition sur fond de re –
flux vésico-urétéral a rendu le diagnostic de
maltraitance plus compliqué à poser. Les
pédiatres ont confirmé qu’en cas de procé –
dure de divorce en cours\b le diagnostic de
maltraitance a été plus compliqué à poser.
Même si en dix ans\b le nombre de struc –
tures impliquées dans la prise en charge
des enfants victimes de maltraitance a
augmenté\b les pédiatres ont parfois eu le
sentiment de se retrouver en marge de la
prise en charge. Lors des entretiens\b ils ont
rappelé l’importance de leur suivi clinique\b
du contact régulier avec les parents lors
des consultations\b de la possibilité d’obser –
ver le corps dans son entier et de surveiller
les courbes des croissances ainsi que tous
les stigmates de maltraitance.
La majorité des pédiatres interrogés ont
trouvé que la participation à cette étude les
a rendus plus attentifs à la problématique
de la maltraitance infantile. Le simple fait
de les interroger sur ce sujet était déjà utile
en soi.
Malgré le signalement toujours fait par les
pédiatres\b la relation «pédiatre-parents» n’a
été rompue que dans deux situations. Pour
les 26 enfants qui n’étaient plus suivis par culière de ces situations dif ficiles n’a tou
–
tefois pas été envisagée. Cela reste une
piste à explorer.
Au cours de cette enquête\b les pédiatres
nous ont fait part de plusieurs recomman –
dations et de besoins pour leur pratique
quotidienne. Un bon nombre des pro –
blèmes soulevés ainsi que des réflexions
amenées se retrouvent déjà dans la littéra –
ture.
Un des soucis majeur des pédiatres a été la
difficulté de collaborer avec d’autres inter-
venants et le manque d’informations re –
çues en retour après un signalement. Cette
notion de complexité du partenariat appa –
raît clairement dans plusieurs études amé –
ricaines réalisées avec l’aide de pédiatres
installés. De même\b dans d’autres pays\b les
pédiatres déplorent également le manque
de disponibilité et les réponses parfois
inadéquates des services chargés de la
protection de l’enfance
4). L’existence d’un
réseau ne suffit pas\b son bon fonctionne –
ment est tout aussi important.
Les deux pédiatres ayant déclinés la de –
mande de participation à l’étude étaient
parmi les plus motivés en 1999. A la lumière
des explications fournies\b les auteurs ont
conclu qu’un découragement\b une lassitude
et un manque de ressources dans leur in –
vestissement pendant plusieurs années a
été à l’origine du refus.
Plusieurs auteurs de publications récentes
s’interrogent sur la manière de sensibiliser
les pédiatres à la problématique de la mal –
traitance infantile. Ils proposent toutes
sortes de réflexions sur les signes d’alerte
à rechercher\b la manière d’effectuer une
anamnèse et un examen clinique complets\b
la possibilité de discuter avec des experts
pour évaluer des situations compliquées et
la nécessité de se sensibiliser au problème
grâce à des vignettes cliniques
5)–7) . Tous ces
aspects ont été mentionnés par les pé –
diatres participant à notre enquête\b mais
finalement\b la plupar t d’entre eux ont
conclu que l’aide principale à la détection
de situations de maltraitance est issue de
leur propre expérience\b acquise en tant que
médecin installé.
Dans le cadre de cette étude\b la relation
«pédiatre-parents» n’a pas été mise en péril
dans la majorité des cas\b malgré le signale –
Fi\bure 2: Distribution des pédiatres\b selon leur participation à l’étude 2009\b leur activité et
le nombre de situations traitées.
17 pédiatres du canton de Vaud
1 pédiatre parti à l’étranger 16 pédiatres contactés
3 pédiatres ne participant pas
• 1 pédiatre inactif\b 0 situation
• 2 pédiatres\b actifs\b 5 situations
10 pédiatres avec 25 situations 3 pédiatres actifs\b sans situations
5 pédiatres actifs rencontrés au
cabinet:
• 2 pédiatres avec 3 situations
chacun
• 2 pédiatres avec 2 situations
chacun
• 1 pédiatre avec 8 situations 5 pédiatres contactés par
téléphone:
• 3 pédiatres\b actifs\b
avec 1 situation chacun
• 2 pédiatres\b inactif\b
avec 2 situations chacun
13 pédiatres participant \b
25 situations
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ment toujours fait par le pédiatre. Cette
problématique fait très fréquemment partie
des craintes du médecin installé
4). Notre
étude devrait permettre de rassurer les
médecins traitants signalant des enfants
maltraités dans le cadre vaudois\b quant à la
sauvegarde de leur relation «médecin-pa –
tient-parents».
Conclusion
Finalement\b de nombreuses références
soulignent le rôle primordial du pédiatre
dans le dépistage précoce des situations de
maltraitance infantile.
4)\b 6)\b 7) Cette recherche
a confirmé que les pédiatres vaudois ont
dépisté de telles situations et sont parve –
nus à récolter des informations précieuses
et capitales pour la prise en charge. Plus de
la moitié des enfants dont la situation avait
été signalée en 1999\b ont évolués de ma –
nière favorable. Ce résultat n’est pas négli –
geable et montre que les efforts déployés
par les intervenants ne sont pas vains. Une
amélioration de la communication entre les
intervenants du réseau est encore néces –
saire.
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Correspondance
Marie- Claude Hofner\b MD\b MER
Médecin associée Département Universitaire
de Médecine et de Santé Communautaire\b
Unité de Médecine des Violences\b Centre
Universitaire Romand de Médecine Légale
Rue César Roux 19
CH-1003 Lausanne
marie-claude.hofner@chuv.ch
Informations complémentaires
Auteurs
Géraldine Troxler Marie-Claude Hofner , Médecin associée Département Universitaire de Médecine et de Santé Communautaire Unité de Médecine des Violences Centre Universitaire Romand de Médecine Légale Nicolas Lutz Andreas Nydegger