Begegnungen mit Kindern im Autismus-Spektrum – entwicklungspädiatrische Diagnostik und entwicklungsbasierte Therapie

Autismus-Abklärungen in der Entwicklungspädiatrie

Die Autismus-Spektrum-Störung (ASS) hat in den vergangenen Jahren auch für die Entwicklungspädiatrie zunehmend an Bedeutung gewonnen. So werden immer mehr Kinder schon früh mit der Fragestellung nach einer möglichen Autismus-Spektrum-Störung zugewiesen. Insbesondere bei den kleinen Kindern stehen neben den Verhaltensauffälligkeiten häufig noch weitere Entwicklungsauffälligkeiten in den Bereichen Sprache, motorische Entwicklung, kognitive Entwicklung sowie dem Schlaf- und Essverhalten im Vordergrund. Das führt sicherlich dazu, dass aktuell ein grosser Teil der Autismus-Abklärungen bei Kindern im Vorschulalter in der Entwicklungspädiatrie durchgeführt wird, wie dies für den Kanton Zürich gezeigt werden konnte ¹⁾. Von den Eltern wird häufig die grösste Sorge bezüglich der fehlenden oder mangelnden Sprachentwicklung beschrieben ^{2, 3)}. In einer aktuellen Analyse der Daten der Fachstelle Sonderpädagogik (Fachstellen Zürich und Winterthur) konnte gezeigt werden, dass von den 147 Kindern im Kanton Zürich, bei welchen in den Jahren zwischen 2014 und 2017 die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung gestellt und die für eine heilpädagogische Früherziehung angemeldet wurden, bei 72,1% eine zusätzliche Sprachentwicklungsstörung diagnostiziert wurde ¹⁾.

Frühe Diagnostik

Zur Förderung der Entwicklung der Kinder sind eine möglichst frühe passende Intervention und somit auch eine frühzeitige Diagnostik sinnvoll ⁴⁾. Der aktuell vom Bundesrat herausgegebene Bericht zur Verbesserung der Diagnostik, Behandlung und Begleitung von Menschen mit ASS in der Schweiz betont die Notwendigkeit einer frühzeitigen, korrekten Diagnosestellung, um rechtzeitig angemessene Förderangebote zu vermitteln. Dazu soll sichergestellt werden, dass die involvierten Fachpersonen «einerseits wissen, welche Verhaltensweisen auf eine ASS hinweisen können und andererseits, an wen sie sich wenden sollen oder an wen sie die Familie verweisen können» ⁵⁾.

In der genannten Erhebung im Kanton Zürich konnte gezeigt werden, dass bei den im Vorschulalter diagnostizierten Kindern durchschnittlich 1,9 Jahre zwischen den ersten von den Eltern beobachteten Auffälligkeiten und der späteren Diagnosestellung lagen ¹⁾. Das Alter der Kinder, in welchem die Eltern erste Auffälligkeiten beschrieben, lag dabei zwischen 0,5 und 4,5 Jahren (Abbildung 1). Um die Zeitspanne zwischen den ersten Symptomen und der Diagnosestellung möglichst klein zu halten, erscheint ein frühes Erfassen möglicher elterlicher Sorgen durch den Kinderarzt im Rahmen der regulären Vorsorgeuntersuchungen wichtig. Beispiele für typische durch die Eltern beschriebene Auffälligkeiten sind in Tabelle 1 aufgelistet ⁶⁾. Während die ‚American Academy of Pediatrics‘ den Einsatz standardisierter Screeninginstrumente wie die «Modified Checklist for Autism in Toddlers revised» (M-CHAT-R) ⁷⁾ für alle Kinder bei der 2-Jahres-Untersuchung empfiehlt ⁸⁾, weisen Vllasaliu et al. in einem Übersichtsartikel zu den aktuellen deutschen S3-Leitlinien darauf hin, dass diese – wie auch die schottischen SIGN-2011 und die britischen NICE-Leitlinien-2012 – den Einsatz der vorhandenen Screeninginstrumente wie den M-CHAT-R-Fragebogen aufgrund der hohen Raten falsch-positiver und falsch-negativer Ergebnisse und der niedrigen Populationsprävalenz nicht standardmässig, sondern nur bei Vorliegen entsprechender Risikofaktoren und hinweisender Symptome empfehlen ⁹⁾. Eine aktuelle Umfrage (Dr. med. S. Mayr, Diplomarbeit, DAS Entwicklungspädiatrie, UZH – in Arbeit), an der sich 54% der Kinderärzte im Kanton Zürich beteiligten, ging der Frage nach wie regelmässig auf Autismus hinweisende Symptome anlässlich der Vorsorgeuntersuchungen erhoben werden. Fragen zur Kommunikation und sozialen Interaktion kommen dabei in unterschiedlicher Häufigkeit zum Einsatz. So gaben 98% an, sich bei den 4-monatigen Kindern gezielt nach deren Blickverhalten zu erkundigen, während nur etwa 39% bei den 24-monatigen Kindern Fragen zum prinzipiellen Interesse an anderen Kindern stellen. Bei anamnestischen Hinweisen setzen 21% dann das Screeninginstrument M-CHAT-R ein, um standardisiert die bereits in diesem Alter erkennbaren und für ASS typischen Verhaltensweisen zu erfassen. Bei auffälligem Screening empfiehlt die deutsche Leitliniengesellschaft die Weiterleitung an eine auf ASS spezialisierte Stelle zur Durchführung einer umfassenden Diagnostik ⁹⁾. Diese beinhaltet nach aktuellem Goldstandard die Erhebung der anamnestischen Daten möglichst im Rahmen eines standardisierten Interviews (autism diagnostic interview revised, ADI-R), eine direkte Verhaltensbeobachtung (autism diagnostic observation schedule, ADOS-2) und eine differenzierte Entwicklungsdiagnostik ¹⁰⁾. Für die direkte Verhaltensbeobachtung bietet der ADOS-2 mit dem Kleinkindmodul die Möglichkeit, bereits sehr früh (im Alter zwischen 12 und 30 Monaten) den Verdacht auf das Vorliegen einer Autismus-Spektrum-Störung zu gewichten. Zwaigenbaum und Kollegen konnten zeigen, dass insbesondere die autistischen Kinder mit ausgeprägten Sprachschwierigkeiten bereits vor dem Alter von 3 Jahren diagnostiziert werden konnten ¹¹⁾. Für den Kanton Zürich konnten wir für die 147 Vorschulkinder (0-5 Jahre), die durch die Abteilungen Entwicklungspädiatrie Zürich und Winterthur und die Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Zürich (KJPP) abgeklärt wurden, ein mittleres Alter von 3,7 Jahren bei Diagnosestellung ermitteln ¹⁾.

Frühe Intervention

Der Zugang über die kindliche Entwicklung spielt auch im Bereich der Therapie autistischer Kinder eine zentrale Rolle. So kommen neben den etablierten verhaltenstherapeutischen Massnahmen (EIBI – early intensive behavioral interventions) vermehrt entwicklungsbasierte Ansätze (IDI – intensive developmental interventions) zum Einsatz. Auf die beispielsweise bereits im Artikel von Studer 2017 ausführlich beschriebenen verhaltenstherapeutischen Ansätze soll hier nicht weiter eingegangen werden, sondern anhand eines Beispiels ein entwicklungsbasierter Ansatz näher erläutert werden ¹²⁾. Das von Serena Wieder und Stanley Greenspan entwickelte DIR (developmental individual difference relationship) ist ein Beispiel eines solchen entwicklungsbasierten Ansatzes. Mit der «Floortime»-Methode wird die Begegnung mit dem Kind genutzt, es zu begleiten und zu unterstützen. Dabei sind die Bezugspersonen (Eltern, Therapeuten) gefordert, den natürlichen Interessen des Kindes zu folgen. Diese können genutzt werden um, in dem vom Kind vorgegebenen Tempo, mit Unterstützung von Affekt-betonten verbalen Äusserungen und non-verbalen Mitteln als Spielpartner in eine wechselseitige, für das Kind bedeutungsvolle Beziehung zu kommen. Diese Beziehung sollte möglichst lange aufrechterhalten werden. Zentrale Prämisse ist hier, dem Kind auf seinem individuellen Entwicklungsniveau, unter Berücksichtigung seiner individuellen Verarbeitungsfähigkeiten und Nutzen der Beziehung als Motivationsgrundlage, zu begegnen. Stanley Greenspan und Serena Wieder ¹³⁾ haben die verschiedenen Stufen der sozial-emotionalen Entwicklung des Kindes beschrieben (Abbildung 2) und betonen, wie wichtig es ist, eine stabile Basis zu schaffen. Nur wenn es dem Kind gelingt, sich zu regulieren oder durch Co-Regulation in eine stabile Verfassung zu finden, so dass ein Interesse an der Umwelt entstehen kann, wird es möglich mit ihm eine Beziehung aufzubauen, in welcher sich das Kind sicher und geborgen fühlt. Eine Beziehung, die das Kind als bedeutungsvoll erlebt, ermöglicht es dem Kind sich zunehmend als selbstwirksam zu erleben und Strategien zu entwickeln, mit aufkommenden Problemen umzugehen. Entstehende Kommunikationskreise können zunehmend ausgebaut werden, damit das Kind in positiv erlebten spielerischen Interaktionen seine sozial emotionalen Fähigkeiten ausweiten kann. So kann das Kind im Spiel mit immer symbolhafterem Charakter lernen, zwischen Fantasie und Realität zu unterscheiden und komplexere Fähigkeiten in den Bereichen Abstraktion, Reflektion und Empathie zu entwickeln ¹³⁾.

Situation in der Schweiz

Studer et al beschreiben in einem aktuellen Artikel, dass es für die früh diagnostizierten ASS Kinder in der Schweiz zu wenig spezifische Therapieangebote gibt. Mit dem FIAS (Frühintervention bei autistischen Störungen) im Kanton Basel sowie dem FIVTI (Frühe intensive verhaltenstherapeutische Intervention) im Kanton Zürich stehen in der Deutschschweiz sowohl ein entwicklungsorientiertes wie auch ein verhaltenstherapeutisches kantonsübergreifendes Intensivprogramm zur Verfügung, jedoch nur für eine sehr begrenzte Anzahl an Patienten und Familien. Es besteht ein fachlicher Konsens, dass nicht jede Intervention gleich gut zu jedem Kind und zu jeder Familie passt. Darum sollte individuell abgewogen werden können, welche Therapieform für das jeweilige Kind und seine Familie geeignet ist. Dazu müssten jedoch, wie vom Bundesrat gefordert, in jedem Fall die entsprechenden Therapieangebote ausgebaut werden, so dass eine flächendeckende Versorgung möglich wird. Die meisten autistischen Kinder im Vorschulbereich erhalten heilpädagogische Früherziehung, gegebenenfalls ergänzt durch eine logopädische Therapie. Studer betont, dass die Therapeuten auch heute noch nur wenig Erfahrung in der Behandlung autistischer Kinder haben ¹²⁾. Als vielversprechender Ansatz kann in diesem Zusammenhang der Kanton Luzern genannt werden; mit autistischen Kindern arbeiten dort Früherzieher/innen, welche eine Ausbildung in der DIR/Floortime-Methode erhalten haben ¹⁴⁾. Die DIR/Floortime-Methode wie auch andere entwicklungsorientierte Ansätzen mit Fokus auf der Beziehungsgestaltung, bietet die Chance, die Eltern als aktive Partner mit einzubeziehen. Damit werden diese in ihrer Selbstwirksamkeit gestärkt, die emotionale Entwicklung ihrer Kinder zu fördern. So betonen Kievit und Kollegen in einem aktuellen Artikel zu den Zielen der FIAS-Therapie, wie wichtig es ist, Eltern in ihren co-therapeutischen und elterlichen Kompetenzen zu stärken und so zu erreichen, dass durch soziale Spielerfahrungen im Alltag optimale Lernbedingungen für die autistischen Kinder geschaffen werden können ¹⁵⁾.

Schlussbemerkung

Unabhängig von den spezifischen Ansätzen der verhaltenstherapeutischen oder entwicklungsbasierten Therapieprogramme, welche sich jeweils als hilfreich erwiesen haben, gilt es dem entwicklungspädiatrischen Denken folgend, die Eltern darin zu bestärken, dem Kind auf seiner Entwicklungsebene zu begegnen, um dann mit viel Geduld und intensiver Beobachtung die Signale wahrzunehmen, welche vom Kind ausgehen. Diese kindlichen Signale können genutzt werden, um mit dem Kind in liebevoller Verbundenheit ein gemeinsames Miteinander entstehen zu lassen, zu gestalten und fortzuführen. Hierbei sind die Eltern als aktive Partner gefordert. Momente gemeinsamer Freude und positives gemeinsames Erleben bilden die Grundlage, auf welcher das Kind von den unterschiedlichen Unterstützungsprogrammen profitieren und sich entsprechend seines Potentials bestmöglich entwickeln kann.

Tabelle 1: Verkürzte Zusammenstellung der im Artikel von Becerra-Culqui 2018 beschriebenen typischen frühen Auffälligkeiten von Kindern, bei denen später eine Autismus-Spektrum-Störung diagnostiziert wurde:

Referenzen

1. Schaefer C, Schneider N, Jenni O, von Rhein M. Frühe Fördermassnahmen für Kinder mit Autismus-Spektrum-Störung. Situation im Kanton Zürich. Schweizerische Zeitschrift für Heilpädagogik. 2018;24: 14-9
2. Zwaigenbaum L, Penner M. Autism spectrum disorder: advances in diagnosis and evaluation. BMJ. 2018;361:k1674
3. Richards M, Mossey J, Robins DL. Parents’ Concerns as They Relate to Their Child’s Development and Later Diagnosis of Autism Spectrum Disorder. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. 2016;37:532-40
4. Zwaigenbaum L, Bauman ML,  Choueiri R, Kasari C, Carter A, Granpeesheh D, Mailloux, Z, Smith Roley S, Wagner S, Fein D, Pierce K, Buie T, Davis PA, Newschaffer C, Robins D, Wetherby A, Stone WL, Yirmiya N, Estes A, Hansen RL, McPartland JC, Natowicz MR. Early Intervention for Children With Autism Spectrum Disorder Under 3 Years of Age; Recommendations for Practice and Research. 2015; 136: 60-79
5. Der Bundesrat, Schweizerische Eidgenossenschaft. Bericht Autismus-Spektrum-Störungen 2018
6. Becerra-Culqui TA, Lynch FL, Owen-Smith AA, Spitzer J, Croen LA. Parental first Concerns and Timing of Autism Spectrum Disorder Diagnosis. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2018; 48: 3367-76
7. Robins DL, Fein D, Barton M. The modified checklist for autism in toddlers, revised with follow up (M-CHAT-R/F). Self-published. 2009; Available at: mchatscreen.com
8. Johnson CP, Myers SM; American Academy of Pediatrics Council on Children with Disabilities. Identification and Evaluation of Children with Autism Spectrum Disorders. Pediatrics. 2007;120:1183-215
9. Vllasaliu L, Jensen K, Dose M, Hagenah U, Hollmann H, Kamp-Beker I et al. Diagnostik von Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes- Jugend- und Erwachsenenalter: Überblick zu den wesentlichen Fragestellungen und Ergebnissen des ersten Teils der S3-Leitlinien. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2018;1-12; https://doi.org/10.1024/1422-4917/a000621.
10. Kamp-Becker I, Albertowski K, Becker J, Gharhreman M, Langmann A, Mingebach T et al. Diagnostic accuracy of the ADOS and ADOS-2 in clinical practice. European Child and Adolescent Psychiatry. 2018;27:1193-207
11. Zwaigenbaum L, Bryson SE, Brian J, Smith IM, Roberts W, Szatmari P et al. Stability of Diagnostic Assessment for Autism Spectrum Disorder between 18 and 36 Months in a High-Risk Cohort. Autism Research. 2016;9:790-800
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14. Dittili D. Lernende mit Autismus-Spektrum-Störungen: Strategie im Kanton Luzern Schweizerische Zeitschrift für Heilpädagogik. 2018;24:20-5
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