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L’article dont vous êtes le héros: de la prescription au traitement; le vécu d’une physiothérapeute en pédiatrie

Êtes-vous prêts à vivre le quotidien d’un-e physiothérapeute en pédiatrie ? De lire cet article sous un autre angle et de sortir de votre zone de confort ? Merci d’avance pour votre ouverture, cela aide à la construction d’une équipe transdisciplinaire.

Physiothérapeute en pédiatrie de la région lausannoise, vous recevez la prescription médicale suivante : « stimulation globale du développement d’un enfant de 9 mois d’âge corrigé ». Vous prenez contact avec la maman qui vous explique que son enfant est un ancien prématuré, né à 25 semaines de gestation, qu’il a subi plusieurs opérations suite à une entérocolite nécrosante et qu’il a de la difficulté à s’asseoir. Vous fixez rendez-vous pour un premier entretien qui se déroulera au domicile de la famille. Il aura pour objectif de prendre contact avec l’enfant, ses parents et les autres membres de la famille présents.

Durant cette première séance, vous allez observer comment l’enfant s’adapte à son environnement et commencerez à lister les stratégies posturales qu’il a mises en place afin de l’explorer.

Votre évaluation prendra comme point de départ, ce que l’enfant sait faire, ce qu’il aime faire, comment il le fait.  Puis, tout en ayant à l’esprit sa situation médicale (s’agit-il d’une atteinte qui s’exprime par une altération du tonus musculaire, sensorielle, d’un manque de coordination dans le mouvement, d’un manque de force… ?), vous émettrez des hypothèses afin de déterminer pour quelle(s) raison(s) l’enfant utilise telle ou telle stratégie motrice en réponse à son environnement. Enfin, vous observerez ce qu’il ne peut pas faire et pourquoi. Votre vision de la situation sera complète, seulement si la famille et les personnes de son entourage proche auront pris activement part à cette réflexion.

L’interaction que vous allez développer avec l’enfant et son entourage sera primordiale pour votre évaluation puis votre prise en charge. En effet, vous devrez sans cesse ajuster votre comportement aux besoins et au comportement de l’enfant, car son sentiment de sécurité ou sa peur de bouger, dépendront de votre ajustement à sa zone proximale de développement.1)

Une fois votre bilan terminé, il vous sera possible d’établir des priorités dans votre prise en charge et de mettre en place un ou plusieurs objectifs SMART (Specific, measurable, attainable, relevant, timed)2), en concertation avec le grand enfant et/ou la famille de l’enfant. Vous pourrez ensuite évaluer l’efficacité de votre intervention en utilisant la Goal Attainement Scale 3).

Maintenant c’est à vous de jouer !

Décrivez les photos 1 et 2 et la stratégie posturale de l’enfant.

Les traits et flèches rouges vous signalent les comportements à risque d’engendrer des atteintes secondaires ou des limitations que vous listerez selon la classification internationale du fonctionnement et du handicap (CIF)  4)

Photo 1
Photo 2

Voici vos observations :
Le bébé se repose sur le ventre de la maman (photo 1). Il glisse légèrement (photo 2), les bras descendent, les jambes s’écartent. Il risque de glisser d’avantage, mais il a l’air confortable.

Globalement, il adopte une posture ouverte qui correspond à l’appui que lui offre la maman. La tête est posée en arrière, les épaules élevées (flèches rouges) ne permettent pas de voir sa nuque, les bras restent à côté du corps, vers l’arrière. Le ventre du bébé est proéminant. La posture ouverte vers l’arrière ne favorise pas l’activité de la musculature abdominale (traits rouges).  Quand on place un jouet devant lui, il se montre intéressé, mais ses bras ne viennent pas spontanément vers l’avant.

Avec l’aide de la CIF (schéma 1), vous listez les risques d’atteintes secondaires et les limitations que cette position engendre :

  • niveau « Fonctions organiques et structures anatomiques » : élévation des épaules qui pourrait à long   terme engendrer une rétraction musculaire.
  • niveau « Activité » : difficulté à attraper un jouet qui l’intéresse par incapacité à amener ses bras vers l’avant.
  • niveau « Participation » : limitation de son interaction avec son entourage et les stimuli de son environnement
Schéma 1: Interactions entre les composantes de la CIF 4)

A partir de vos observations, vous allez établir vos premières hypothèses :
L’enfant a l’habitude de se reposer et de s’endormir dans cette position, dans laquelle il semble confortable. Le corps de la maman semble convenir au schème prédominant de l’enfant. Vous en déduisez qu’il a probablement un tonus en extension de la chaîne postérieure et une hypoactivité de la chaîne antérieure (hypothèse qu’il vous faudra ensuite vérifier en modifiant l’environnement de l’enfant ou lorsque vous prendrez l’enfant dans vos bras).

Décrivez les photos 3, 4, 5 et 6. Quelles sont les différences par rapport aux premières photographies. Pourquoi ?

Les traits et flèches verts signalent les adaptations de l’environnement proposées.

Photo 3
Photo 4
Photo 5
Photo 6

Vous proposez alors à la maman une nouvelle manière de porter l’enfant : vous asseyez le bébé de côté par rapport à la maman. La maman fait un nid avec ses jambes légèrement écartées (traits verts), sa jambe gauche légèrement plus haute que sa jambe droite. Avec son bras gauche, elle entoure la tête du bébé et l’épaule pour ramener le bras gauche du bébé vers l’avant (courbe verte). Au moment de montrer le jouet à l’enfant, vous accompagnez la main de la maman sur le thorax et le ventre du bébé en lui demandant d’accompagner sa respiration (flèche verte). L’enfant modifie son tonus postural et s’adapte à une posture plus regroupée, fléchie vers l’avant. La maman remarque le changement. Les bras du bébé offrent moins de résistance pour venir vers l’avant et garder les mains sur le petit bâton de pluie transparent (photo 4). Vous pouvez enlever vos mains par petits moments.  Il entend, voit, sent la vibration des billes. Il est intéressé.

Ensuite, vous leur proposez un jouetlumineux (photo 5). La maman a très bien compris le besoin de son enfant. La respiration plus profonde, accompagnée par une légère vibration, dans une posture plus arrondie, aide l’enfant à modifier son tonus postural. La sensation de résistance diminue au niveau de la ceinture scapulaire.  Il se détend, les épaules commencent à descendre. Les bras de l’enfant sont plus légers, plus détendus, il peut les garder en avant, les allonger vers le jouet et arriver à l’attraper ! (Photo 6). Mais cela demande du temps pour permettre à l’enfant d’adapter son tonus postural.  Il faut que ce soit agréable pour le bébé et sa maman.

C’est seulement si la maman comprend et ressent le bénéfice pour son enfant, qu’elle va chercher à le reproduire et à le partager avec son mari et les autres personnes en contact avec l’enfant.

C’est le début d’un changement. Cet enfant vous montre qu’il a le potentiel 5) de modifier son comportement postural avec l’aide donnée par les modifications de l’environnement et le soutien de sa maman. En même temps, la maman apprend à doser le contrôle et à enlever ses mains progressivement quand l’enfant devient capable de se prendre en charge, même pour quelques secondes. 

Vous avez commencé à établir un lien de confiance avec la maman. Elle est intéressée à offrir à son enfant cette nouvelle expérience car cela lui permet d’explorer les jouets par lui-même dans la posture assise. Ils vont s’exercer ensembles pendant une semaine, jusqu’à votre nouvelle rencontre. Votre premier objectif SMART est établi : « que l’enfant attrape le jouet lumineux avec ses deux mains (bras tendus) à chaque fois que le jouet est présenté à la hauteur de ses yeux, pour le mercredi suivant. Le bébé se trouve assis sur les jambes de la maman avec le soutien de ses mains adapté aux réactions de son enfant de la manière décrite précédemment. »

La prise en charge vient de commencer, la maman va vous permettre de prendre son bébé dans vos bras, ce qui vous aidera à vérifier d’avantage vos hypothèses.  Vous lui proposez de filmer la prochaine séance, ce qui vous permettra de préparer des photos avec le résumé de ce que vous avez expérimenté durant la séance.

De la séance de traitement au travail intensif intégré au quotidien de l’enfant

Ce ne sont pas que les parents qui apprennent à l’enfant, l’enfant aussi « apprend » à ses parents. Il leur montre, très subtilement, ses préférences : comment il veut qu’on le prenne dans les bras, comment il veut qu’on lui donne à manger.  Petit à petit, les parents apprennent à s’adapter aux stratégies que leur enfant leur montre. Chez l’enfant avec un développement sensori-moteur altéré, ces stratégies sont certainement efficaces sur le moment, mais souvent ni suffisamment variées ni assez efficientes pour le développement des compétences futures de l’enfant.

Dans cet exemple, la maman expérimente une nouvelle manière d’interagir avec son enfant, dans laquelle il lui montre de nouvelles compétences. L’activité a été choisie afin qu’elle ait du sens pour la maman et son enfant, assurant ainsi un travail intensif car elle sera intégrée dans la vie de tous les jours de cet enfant. Entre les séances de traitement, la maman et son enfant vont reproduire cette expérience, l’intégrer et l’adapter à leur manière. Il ne s’agit pas de « copier », mais de « comprendre avec leur corps ». Les schèmes corporels des parents changent aussi, pas seulement celui de l’enfant. Mais attention, les parents ne peuvent pas tout intégrer dès la première fois. Les progrès et le temps sont les mots clef pour que l’apprentissage se fasse avec plaisir et apporte de l’assurance.

Conclusion 

L’enfant qui présente une altération de son développement sensori-moteur se trouve limité par un contrôle postural désavantagé et/ou par une difficulté à gérer les informations sensorielles et a besoin d’une adaptation optimale de son environnement, y compris l’aide adaptée de l’adulte.6)

Une des tâches principales de la physiothérapeute en pédiatrie est d’accompagner les parents 7) dans le développement de leurs propres compétences d’observation, d’analyse et d’utilisation des outils à leur disposition: comment utiliser leurs mains, leurs corps, les jouets, le matériel de positionnement, pour aider leur enfant à développer son potentiel et devenir le plus autonome, avec des stratégies les plus efficientes possibles, car c’est à travers la possibilité d’intégrer de nouvelles compétences dans la vie quotidienne que l’apprentissage devient possible.8)

Références

  1. Bouchard C. Le développement globalde l’enfant de 0 à 5 ans en contextes éducatifs. Presses de l’Université du Québec 2009
  2. Bexelius AM, Brogren Carlberg E, Löwing K. Quality of Goal Setting in Pediatricrehabilitation-A SMART Approach. Child Care Health. 2018; 44(6): 850-6.
  3. Palisano RJ, Haley SM, Brown DA. Goal Attainement scaling as a mesure of change in infant with motor delay. Physical therapy journal. 1992; 72: 432-7
  4. WHO (2001).  DeutscheVersion (2005) https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icf/icfhtml2005/
  5. Bobath B. The very early treatment of Cerebral Palsy. Developmental Medecineand Child Neurology. 1967; 9 (4): 373-90.
  6. Rosenbaun P. Rosenbloon L. Cerebral Palsy From Diagnosis to adultlife. Chapter 11,12 Mayston M. Mac Keith Press (2012)
  7. Parminder R, O’Donnell M, Rosembaum P, Brehaut J, Walter SD et al. The health and well being of caregivers of children with cerebral palsy. Pediatrics, 2006; 115(6);e626-36
  8. Galvan A. Neuralplasticity of Development and Learning. Human Brain Mapping 31;879-890(2010)

Informations complémentaires

Correspondance:
Conflit d'intérêts:
Les auteures n'ont déclaré aucun lien financier ou personnel en rapport avec cet article.
Auteurs
Leonor Antonietti, NDT Bobath Senior Tutor – Fondation Dr Combe, Lausanne

Dr. med. Cecile Holenweg-Gross, Unité de Neuroréhabilitation pédiatrique, CHUV, Lausanne