Groupe de travail
protection de l‘enfant
des hôpitaux pédiatriques suisses
Introduction
Des enfants maltraités sont pris en charge dans tous les services et cliniques pédiatriques. Reconnaître les signes discrets d’une possible maltraitance et mettre en place l’aide nécessaire font partie des missions de toute clinique pédiatrique. La diversité du tableau clinique de cette entité et les particularités psychologiques des patients qui en souffrent, rendent son diagnostic difficile. Les mauvais traitements envers les enfants sont pourtant plus fréquents que d’autres groupes de pathologies pédiatriques comme les malformations cardiaques, les tumeurs malignes ou les maladies métaboliques. De plus, le diagnostic précoce est d’autant plus important que le pronostic dépend beaucoup de la révélation précoce des faits et d’une prise en charge interdisciplinaire adéquate.
Ces recommandations pourront servir de fil conducteur à tous les médecins travaillant dans un service de pédiatrie, particulièrement lors du premier contact avec des enfants et adolescents et avec leurs accompagnants (probablement le plus souvent dans des situations d’urgence).
Recommandations
Groupe de travail
Protection de lenfant
des hôpitaux pédiatriques suisses
RECOMMANDATIONS
pour les activités liées à la protection
de lenfant dans les hôpitaux pédiatriques
1
Sommaire
1. Principes des mesures de protection de lenfant … …………………………………………………… 3
2. Procédure lors de suspicion de maltraitance physiqu e et/ou négligence ……………………… 4
3. Procédure lors de suspicion dabus sexuel ……… ……………………………………………………… 6
4. Possibilités dintervention des groupes de protecti on de lenfant ………………………………… 9
5. Annexe 1: Aspects assécurologiques ……………. …………………………………………………….. 11
6. Annexe 2. Système de la protection de lenfant ……………………………………………………… 12
© Groupe de travail pour la protection de lenfant de la Société Suisse de Pédiatrie, 2000
Révision complète des recommandations en février 20 17
Chapitre 1: Markus Wopmann, Baden
Chapitre 2: Georg Staubli, Zurich
Chapitre 3: Dörthe Harms, Baden / Renate Hürlimann, Zurich
Chapitre 4: Jean-Jacques Cheseaux, Lausanne
Annexes: Markus Wopmann, Baden
http://www.swiss-paediatrics.org/fr/informations/re commandations
2
Introduction
Des enfants maltraités sont pris en charge dans tou s les services et cliniques pédiatriques.
Reconnaître les signes discrets dune possible malt raitance et mettre en place laide nécessaire
font partie des missions de toute clinique pédiatri que. La diversité du tableau clinique de cette
entité et les particularités psychologiques des pat ients qui en souffrent, rendent son diagnostic
difficile. Les mauvais traitements envers les enfan ts sont pourtant plus fréquents que d’autres
groupes de pathologies pédiatriques comme les malfo rmations cardiaques, les tumeurs malignes
ou les maladies métaboliques. De plus, le diagnosti c précoce est dautant plus important que le
pronostic dépend beaucoup de la révélation précoce des faits et d’une prise en charge
interdisciplinaire adéquate.
C’est pour cette raison que le Groupe de travail po ur la protection de l’enfant des hôpitaux
pédiatriques une commission de la Société Suisse de Pédiatrie s’est fixé pour objectif
d’élaborer des recommandations pour le diagnostic e t la prise en charge de la maltraitance envers
les enfants. Ce groupe est composé de spécialistes expérimentés dans les domaines de la
chirurgie pédiatrique, de la pédopsychiatrie et de la pédiatrie.
En raison de la fréquence de la maltraitance, la pr otection de l’enfant nest pas une discipline ne
relevant que de quelques spécialistes mais la sensi bilisation à ce problème et la prise de
conscience de ce phénomène devraient être intégrées dans la pensée de chaque médecin. De
même la protection de l’enfant devrait faire partie du cahier de charge de tout chef de clinique et
figurer au catalogue des sujets d’apprentissage pou r la formation FMH en pédiatrie; le thème de la
maltraitance doit également être un sujet d’examen FMH pour notre spécialité.
Ces recommandations pourront servir de fil conducte ur à tous les médecins travaillant dans un
service de pédiatrie, particulièrement lors du prem ier contact avec des enfants et adolescents et
avec leurs accompagnants (probablement le plus souv ent dans des situations d’urgence). Avant
leur mise en uvre dans la pratique, ces recommanda tions doivent être adaptées et complétées
en fonction des caractéristiques locales de chaque clinique (personnel, infrastructures, etc.). Il
devrait d’ailleurs sagir dune démarche commune en tre la direction de la clinique et le groupe local
de protection de l’enfant. Les lignes directrices i nternes ainsi créées dans chaque service auront
pour but d’éviter des actions précipitées ou des in itiatives isolées, notamment dans des situations
de stress.
Ce document se limite aux mesures médicales d’urgen ce et ne comprend pas les mesures
spécifiques de protection de lenfant qui font part ie des tâches des structures locales pour la
protection de l’enfant.
3
1. Principes des mesures de protection de lenfant
1. La protection de l’enfant fait partie des missio ns de chaque clinique de pédiatrie. Un groupe de
travail pour la protection de l’enfant doit donc êt re présent dans toute clinique pédiatrique.
2. La prise en charge des cas de protection de len fant doit être interprofessionnelle. Dans le
groupe de protection de lenfant devraient être rep résentées, pour autant que possible, les
domaines de la pédiatrie, de la chirurgie et gynéco logie pédiatriques, de la pédopsychiatrie,
des soins, des services social et juridique.
3. Chaque clinique pédiatrique doit disposer dun c oncept dintervention pour les cas de
protection de lenfant tenant compte des conditions locales. La direction médicale définit en
collaboration avec le groupe de protection de lenf ant les démarches concrètes lors de
situations de protection de lenfant, règle la form ation postgraduée à linterne de la clinique et
facilite la collaboration au niveau national pour t oute question relevant de la protection de
lenfant. De plus la direction médicale donne au gr oupe de protection de lenfant la possibilité
deffectuer sa propre formation postgraduée et cont inue et de disposer dune supervision.
4. Le groupe de protection de lenfant prévoit si n écessaire des réunions interprofessionnelles.
Les interventions comprennent des mesures médicales et psychosociales ainsi que la mise en
uvre de mesures de droit civil et pénal. Ces mesur es ne seront closes quune fois les
responsabilités et compétences ultérieures claireme nt définies.
5. La convocation en urgence du groupe de protectio n de l’enfant (ou dune partie du groupe)
devrait pouvoir se faire du moins pendant les jou rs ouvrables – dans les 24 heures.
6. Les décisions lors dun constat de maltraitance ne seront pas prises individuellement, mais si
possible par au moins deux personnes.
4
2. Procédure lors de suspicion de maltraitance physiqu e et/ou
négligence
2. Procédure lors de suspicion de maltraitance phys ique et/ou négligence
Adressé avec cette Adressé avec un Présentation spontanée
suspicion (par un médecin, autre diagnostic (géné ralement pour
une institution, etc.) dautres motifs)
Information du chef de clinique
Suspicion de maltraitance sur la base
de lanamnèse et des éléments cliniques
Information du chef de clinique
Diagnostic
*Éventuellement prise de sang pour exclure une maladi e, un trouble de la coagulation ou du métabolisme:
Formule sanguine complète, manuellement
Coagulation sanguine (PTT, INR, fibrinogène), facteu rs VIII, IX, XIII, PFA 100
Tests hépatiques, amylase, fonctions rénales, élect rolytes (Na, K, Ca, Cl)
Urine: status, acides organiques
Démasquage du Guthrie (Laboratoire du métabolisme, Clinique pédiatrique Zurich)
Anamnèse
(les adolescents éventuellement seuls)
Status
(y.c. région ano-génitale)
Négligence
– En général pas de
démarches diagnostiques
en urgence
– Documentation Maltraitance physique
– Blessures/hématomes:
o documentation (photos densemble et de
détails avec échelle/gamme de couleurs)
– Suspicion de fracture:
o imagerie ciblée
év. radiologie du squelette complet (enfants
< 2 ans)
év. scintigraphie (enfants > 2 ans)
o traumatisme cranio-cérébral: CT-scan, IRM,
examen ophthalmologique
– Traumatisme abdominal:
o échographie, laboratoire, év. CT-scan
– Prise de sang selon question*
5
Non
Oui
Accord parental? Non Suivi ambulatoir e
Danger imminent
pour lenfant? Non
Oui
Oui
En fonction de lévaluation globale de la situation et de la législation cantonale:
Hospitalisation nécessaire pour la protection de l enfant?
Hospitalisation
Demande immédiate du retrait du
droit de garde auprès de lAPEA, si possible après consultation du
GPE. Si lAPEA nest pas
atteignable, faire év. intervenir la
police.
Consultation du GPE si possible dans les
24 heures
Consultation du GPE
Déterminer la suite de la procédure suite à la réunion du GPE
· mesures pénales
· mesures civiles
· mesures dentente avec les parents
· réseau extra-hospitalier
6
3. Procédure lors de suspicion dabus sexuel
Définition de labus sexuel
Lassociation denfants ou dadolescents dépendants à des activités sexuelles à un moment de
leur développement où ils ne peuvent pas entièremen t comprendre la signification de ces actes.
Formes dabus sexuel
Attouchements dans la région des seins et génitale, association à la masturbation, pénétration
digitale ou pénienne.
Lassociation à des activités sexuelles sans contac t corporel comme lexhibitionnisme, le
visionnement en commun ou la production de matériel pornographique, aussi dans le domaine
internet.
La suspicion dun abus sexuel peut se fonder sur:
· les déclarations de l’enfant ou de ladolescent-e
· des signes physiques
· des troubles du comportement
· des observations de tierces personnes
· du matériel photographique ou cinématographique
· des protocoles de chat, données de portables etc.
Les symptômes dun abus sexuel peuvent être multipl es et les signes souvent non spécifiques.
Pour évaluer la situation et donc décider de lindi cation à des investigations approfondies, il est
conseillé de consulter aussi tôt que possible un gr oupe de travail pluridisciplinaire. Cela est
important aussi dans la mesure où la discussion et lévaluation pluridisciplinaires soulagent, en
partageant les responsabilités, les professionnels impliqués.
Déclarations de lenfant ou de ladolescent-e
Les déclarations spontanées de la jeune personne co ncernée devraient être consignées aussi
textuellement que possible. Il est aussi important de décrire précisément les circonstances de la
consultation et le comportement de la jeune personn e et des accompagnants. Il faut p.ex.
consigner à qui lenfant ou ladolescent-e a dit qu oi et dans quelles circonstances ces déclarations
auraient été faites.
Sont à éviter les questions à propos de nos soupçon s, les questions suggestives, des
questionnements répétés sur lauteur (p.ex. par le personnel soignant ou dautres médecins).
Examen
Un examen physique en urgence est nécessaire en cas de danger imminent pour lenfant ou
ladolescent-e ou lorsqua eu lieu un contact corpo rel dans les dernières 72 heures. Lenfant ou
ladolescent-e ne doit alors être ni baigné, douché ou lavé avant lexamen. De même les habits ou
autres tissus, p.ex. serviettes, linges, couverture s, seront conservés non lavés (box pour analyses
médico-légales, sac en papier).
L’examen ano-génital dun enfant ou adolescent-e de mande, outre des connaissances spécifiques
concernant le status génital normal ou anormal, une grande capacité d’intuition et une grande
expérience. On déterminera en premier lieu sil est raisonnable de référer lenfant/ladolescent-e à
un centre disposant de lexpertise adéquate ou à l institut médico-légal compétent. Dans tous les
cas dabus sexuel suspecté ou avéré chez un enfant ou adolescent-e, lexamen de la région ano-
génitale devrait être effectué ou supervisé par une personne expérimentée. Lexamen doit
absolument être effectué sans violence. Une documen tation minutieuse et détaillée est impérative,
entre autres pour éviter des examens répétés.
Lexamen physique doit remplir les standards de qua lité suivants:
· professionnel avec les connaissances nécessaires s ur le status normal pour lâge, les
variantes de la norme et les pathologies
· colposcopie
7
·
évaluation et documentation écrite des constatatio ns selon les directives en vigueur
(Adams et al.)
· documentation photographique ou vidéo des constata tions.
Lexamen physique comprend outre lexamen de la rég ion ano-génitale toujours un status général
incluant lexamen de la peau et des muqueuses.
Chez la plupart des enfants et adolescent-e-s abusé s lexamen de la région ano-génitale savère
normal. Les raisons sont les suivantes:
· abus sans contact physique
· contact physique sans blessure
· les blessures guérissent rapidement et sans traces .
Malgré ces restrictions, lors dune suspicion dabu s sexuel lexamen physique est dune grande
importance:
· pour relever des preuves médico-légales <72 heures après labus
· pour corroborer les déclarations de lenfant/adole scent-e
· pour diagnostiquer une maladie sexuellement transm issible ou une grossesse et prendre
les éventuelles mesures thérapeutiques nécessaires.
Lexamen physique est de plus particulièrement impo rtant pour lintégrité psychique et physique de
lenfant/adolescent-e. La confirmation que son corp s est intact ou quil ny a pas à craindre des
séquelles physiques durables est dune grande impor tance pour le processus psychologique.
Lexamen physique après un abus sexuel doit inclure les réflexions suivantes:
· contraception post-coïtale, toujours après avoir e ffectué un test de grossesse
· prélèvement de matériel pour la lanalyse médico-l égale (box médico-légal). En général la
recherche dADN étrangère est pertinente si labus a eu lieu dans les 72 heures. Lorsque
des blessures sont encore visibles, la recherche d ADN étrangère devrait être entreprise
même après 72 heures.
· recherche de maladies sexuellement transmissibles, comme lhépatite B (Ac-HBs, Ag-
HBs), hépatite C, HIV, chlamydia et gonorrhée (PCR à partir de sécrétions vaginales),
syphilis (VDRL)
· prophylaxie post-expositionnelle (HIV et hépatite B); raisonnable en principe seulement
dans les 72 heures après labus, après consultation des infectiologues
· traitement prophylactique de chlamydia et gonorrhé e en cas des situation à risque.
Éventuellement prise de sang à la demande du minist ère public chez lauteur présumé pour
un dépistage HIV (p28), hépatite B et C.
Le contact avec le centre LAVI cantonal sera pris r apidement, toute victime ayant droit aux
conseils et au soutien. Cela comprend:
· des droits spécifiques en cas de procédure pénale
· le droit à une aide financière
· le droit à un suivi psychologique.
Littérature
1. Adams JA, Kellog ND, Farst JF et al. Updated Gui delines for the Medical Assessment and
Care of Children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol 2016 Apr;
29(2): 81-7.
2. Jenny C, Crawford JE and Committee on child abus e and neglect. The Evaluation of Children
in the Primary Setting when Sexual Abuse is suspect ed. Pediatrics 2013, 132, e558-67.
8
Figure 1: Procédure lors de dabus sexuel
Situation durgence?
· <72 heures depuis le contact physique
· >72 heures depuis le contact physique, avec
– symptômes (p.ex. saignements, dysurie)
– constatations (p.ex. blessure, rougeur,
hématome)
non
Oui
· Mise en place de mesures immédiates de
protection après consultation du GPE ou du
chef de clinique responsable
· Procès-verbal des déclarations et des
circonstances
· Status complet avec consigne écrite et
photographique des constatations
Consultation du GPE
Évaluation par le GPE
Définir la procédure
9
4. Possibilités dintervention des groupes de protecti on de lenfant
Les personnes maltraitantes nont souvent pas consc ience davoir besoin dun soutien. Ce soutien
est cependant nécessaire à lélaboration dun chang ement qui va permettre déviter la répétition
des mauvais traitements. Dès lors, pourra être entr epris un travail sur les traumatismes subis par
la victime et ses proches concernés par cette maltr aitance. En labsence de cette prise de
conscience, cette nécessité de changement doit souv ent être associée à des mesures de
contrainte puis de contrôle. On chemine alors dans le dilemme doffrir une aide et de rendre cette
aide obligatoire.
Voie 1 Voie 2 Voie 3
Collaboration Collaboration avec Collaboration ave c
avec la famille les instances civiles les instanc es pénales
Voie 1:
Concerne les situations où la mobilisation des fami lles, dans le sens dune collaboration, sans
avoir recours aux services des autorités, suffit à assurer la protection de lenfant :
· contrôles réguliers chez le pédiatre, linfirmière petite-enfance, la sage-femme
indépendante,
· recours aux services sociaux,
· entretiens avec les parents,
· recours aux services de pédopsychiatrie
Dans cette situation, le danger de récidive pour l enfant doit être évalué comme mineur, et un
contrôle, même sil ne se fait pas à travers les st ructures civiles, doit cependant être garanti par le
réseau mis en place. Une collaboration avec la fami lle présuppose que celle-ci ne soit pas dans le
déni des difficultés rencontrées et quelle présent e une volonté de changement.
Voie 2:
Concerne les situations où les familles sont impuis santes à assurer la protection de lenfant. Il est
alors nécessaire de solliciter les instances civile s qui ont la possibilité dinstaurer des mesures
obligatoires. Elles ordonnent également des mesures de contrôle. La même voie est utilisée
lorsque lon se trouve face à une mise en danger pe rsistante de lenfant.
Voie 3:
Concerne les situations où une dénonciation pénale est nécessaire. Elle ne constitue quune partie
des mesures à prendre, les instances civiles devant prononcer à leur tour des mesures de
protection de lenfant.
Lorsque la situation le permet, lenfant devrait êt re entendu dans la décision conduisant au choix
de telle ou telle voie dintervention, tout en le p rotégeant dun conflit de loyauté.
En raison de la contradiction ressentie par les fam illes, entre aide et soutien dune part, et
obligation et contrôle dautre part, il est souhait able de répartir ces rôles entre les différentes
personnes du réseau.
10
Objectifs des interventions des groupes de protecti
on de lenfant
Les groupes de protection de lenfant poursuivent 3 objectifs principaux:
1. Protection de la victime
2. Evaluation et clarification permettant létablis sement dun diagnostic
3. Aide au changement, afin déviter la répétition des mauvais traitements et de permettre la
prise en charge des traumatismes vécus
En ce qui concerne la marche à suivre, prière de se référer aux chapitres 3 et 4 (Procédures).
La protection de lenfant passe par la séparation d e la victime des mauvais traitements et de son
auteur ou par la mise en place de mesures garantiss ant labsence de récidives.
Les objectifs de changement diffèrent en fonction d es diverses formes de mauvais traitements,
étant entendu que plusieurs dentre elles peuvent ê tre présentes en même temps. De façon
générale, dans toutes les formes de maltraitance, i l est nécessaire :
· de corriger les facteurs sociaux qui peuvent y con tribuer
· daméliorer les compétences éducatives parentales ainsi que leur compréhension des
besoins de lenfant
· daborder le propre vécu passé et actuel des paren ts, car il peut contribuer à la mise en
danger de lenfant
· dapporter un soutien au parent non-maltraitant po ur quil/elle puisse lui/elle aussi affronter
ces événements
· dapporter une aide durable aux victimes afin que lles puissent venir à bout des
traumatismes subis. Ceci est particulièrement vrai dans les cas dabus sexuels afin déviter,
parmi dautres objectifs psychothérapeutiques, les conséquences à long terme de ce vécu
sexuel précoce telles que le risque pour la victime de se retrouver à son tour abuseur.
Dans chaque cas, le type daide dont a besoin la vi ctime doit être évalué de façon approfondie, en
fonction des ressources disponibles.
Fin de lintervention des groupes de protection de lenfant
Durant la phase dintervention puis de prise en cha rge, les buts fixés, de même que les critères
permettant de déterminer que les objectifs ont été atteints, doivent être clairement élaborés. Cest
ainsi que toutes les personnes concernées sauront à quelle tâche elles uvrent ou quand
lensemble des mesures cesseront (par exemple levée dune mesure civile).
Catamnèse
Il est très instructif dessayer de connaître, pour le plus grand nombre de situations dans lesquelles
les membres du groupe de protection ont été impliqu és, leur devenir à long terme, lobjectif étant
de pouvoir sans cesse améliorer nos pratiques profe ssionnelles.
11
5. Annexe 1: Aspects assécurologiques
Le mauvais traitement dun enfant est considéré du point de vue assécurologique comme un
accident. Selon la LAMal (art. 1a ; al. 2 ; let. b) les assurances- maladie sont tenues de prendre en
charge le risque daccident si aucune assurance -ac cidents ne le fait. Le mauvais traitement
denfant est donc une prestation obligatoire de la ssurance maladie. Lenfant étant lassuré (même
si ce sont les parents qui payent les primes), las sureur ne peut pas refuser la prise en charge des
frais même sil fait valoir un comportement fautif des parents. Selon lart. 75 al. 1 LPGA il a
pourtant le droit de se retourner contre la famille de lassuré, si le cas a été provoqué
intentionnellement ou par négligence grave. Le droi t aux remboursement des frais dhospitalisation
se termine au moment où la nécessité dhospitalisat ion pour des raisons médicales somatiques
nest plus donnée (art. 49 ; al. 4 LAMAL).
Concrètement on procédera de la manière suivante:
· déclarer clairement le diagnostic de maltraitance en tant quaccident
· avertir aussi tôt que possible les autorités dass istance et daide sociale ainsi que
dinstruction pénale que les frais dhospitalisatio n ne sont à charge de lassurance maladie
que jusquau terme des investigations ou de la guér ison somatique, et quelles seront
ensuite facturées à ces autorités.
Les cas de protection de lenfant hospitalisé doive nt absolument être codées au moyen du
code DRG pour diagnostic complexe 99. A5 (Diagnosti c complexe lors de suspicion/preuve
de maltraitance ou de négligence d’enfant à l’âge n éonatal, du nourrisson et dans l’enfance
et l’adolescence).
12
6. Annexe 2. Système de la protection de lenfant
Tableau résumant le système de la protection de le nfance.
© Christoph Häfeli, jus.haefeli@bluewin.ch
Prénom, nom 270-270b, 301al, 4CC
Domicile, lieu de résidence 25, 301a CC Autorité parentale Éducation 302, 303 CC Parents
Représentation légale 304-306 CC
Biens de lenfant 318-327 CC
Conseils éducatifs Service de consultation pour
Protection volontaire Soutien/thérapie familiale jeunes et la famille, Office des
de lenfant Assistance au divorce mineurs, Services sociaux communaux
.
Mesures Mesures protectrices 307, 324 CC
Curatelle 306 al. 2, 308,
314a al.2, 325
Système de la Protection de lenfant Retrait du droit de déterminer le lieu de résidenc e 310 Tribunaux, Autorités de protection
protection de lenfant selon le code civil Retrait de lautorité parentale 311, 312 CC de lenfant et de ladulte, Institutions
Limites du droit aux relations personnelles 274 C C
Autorisation et surveillance du placement denfan ts 316 CC, OPE daide à la jeunesse
Garanties de procédure Audition de lenfant 314 CC, 296 CPC
Représentation de lenfant 299 CPC, 314a CC
Constitution fédérale 11, 41 AL. 1 Cst.
– Droit pénal des mineurs 82-100 StGB
– Loi fédérale sur les stupéfiants,
– Droit pénal des adultes 111 ss, 122 ss, 136, 180 ss,
– 187sC, 213, 217, 219 CP
Protection de lenfant Différentes autorités
Selon le droit public
et pénal
– Droit du travail
– Droit scolaire
–
Loi fédérale sur l’aide aux victimes d’infractions (LAVI)
–
Normes concernant les films, la
littérature, internet etc.
Protection de lenfance Nombreuses conventions internationales, p.ex. Offices fédéraux compétents
internationale Convention de la Haye relative à la protection desmineurs (CLaH), Service social international
Convention de l’ONU relative au
x droits de lenfant (CDE)
Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Markus Wopmann , Klinik für Kinder und Jugendliche, Kantonsspital Baden
