La division d’endocrinologie, diabétologie et obésité pédiatrique du CHUV suit des enfants en excès de poids en offrant des programmes thérapeutiques en groupes (ateliers de discussion et activités physiques adaptées) en plus du suivi individuel. Ces approches sont organisées par tranches d’âge: 2 à 6 ans, 7 à 12 ans et 13 à 18 ans avec des durées de deux mois à un an.
24
Obésité infantile,
quel patient est à risque?
Dans le quotidien de l’activité d’un pédiatre
inst allé, la question de l ’ob ésité inf antile et de
sa prise en charge se pose de plus en plus
régulièrement. Un des premiers défis est la
détection et l’accompagnement de l’enfant à
risque: Qui? Quand? «L’enfant à risque» de
développer une obésité est un enfant:
• Avec macrosomie ou retard de croissance
intra-utérin (RCIU),
• qui présente déjà un surpoids: indice de
masse corporelle (IMC) supérieur au P90
de la courbe selon OMS ou SSP,
• dont la courbe d’IMC croise les lignes de
percentiles,
• dont le mode de vie favorise la prise de
poids (alimentation trop riche, activité
physique insuffisante, temps d’écran im –
portant, sommeil insuffisant),
• évoluant dans un contexte psychologique
difficile,
• dont l’un des parents au moins est obèse,
• appartenant aux populations à risque (non-
caucasiennes, issues de l’immigration, ou
avec un niveau d’éducation modeste)
1) , 2) .
Le meilleur moment p our commencer à inves -tiguer ces facteurs de risque et promouvoir un
style de vie adapté reste la petite enfance. En
effet, les résultats les plus encourageants
après prise en charge thérapeutique con
–
cernent cette tranche d’âge. Les buts de ces
investigations et conseils sont à long terme:
1. Le bien-être psychique, l’amélioration de
l’estime de soi, une meilleure qualité de vie
de l’enfant et de sa famille.
2. La stabilisation du poids pour l’enfant en
surpoids, voire une légère perte de poids
pour l’enfant obèse.
3. La modification des comportements.
4. La prévention des comorbidités
3).
Malheureusement les conseils de prévention
ne suffisent pas toujours. Lorsqu’un ou plu –
sieurs des critères suivants sont présents, il
sera préconisé d’adresser l’enfant dans un
centre spécialisé:
• Enfant obèse: IMC supérieur au P97 sur la
courbe OMS ou SSP.
• Échec de la prise en charge individuelle au
cabinet.
• Besoin d’une prise en charge interdiscipli –
naire.
• Besoin ou intérêt pour des groupes théra –
peutiques
1).
Notre expérience
La division d’endocrinologie, diabétologie et
ob ésité p é diatr ique du CH U V suit des enf ant s
en excès de poids en offrant des programmes
thérapeutiques en groupes (ateliers de dis –
cussion et activités physiques adaptées) en
plus du suivi individuel. Ces approches sont
organisées par tranches d’âge: 2 à 6 ans, 7 à
12 ans et 13 à 18 ans ave c des dur é es de deu x
mois à un an.
Il est possible de repérer la majorité des en –
fants qui sont à risque de développer un excès
de poids à long terme avec comme critère
l’augmentation d’un couloir de l’IMC entre
l’âge de 3 et 4 ans, ou de 5 et 6 ans. Cela
montre l’importance de tracer la courbe de
l’IMC systématiquement avec au moins 3
points
4). Les a xes de tr aitement p our ces deu x
tranches d’âge sont essentiellement centrés
sur les parents et la modification des habi –
tudes alimentaires familiales
2).
Depuis 1997, un cours destiné aux parents
d’enfants obèses âgés de 2 à 6 ans a permis
de mettre l’accent sur le soutien parental afin
de modifier les habitudes de vie le plus tôt
possible dans ces familles à risque, avec pour
la plupart une notion d’obésité familiale
5). Pen –
dant les discussions en groupes pour les pa –
rents, les enfants ont une séance d’activité
physique adaptée ou des ateliers de dégusta –
tion d’aliments ainsi que des lectures d’his –
toires traitant de la différence et des moque –
ries parfois subies par les enfants en excès de
poids. Le rythme est d’environ 1 séance par
mois, plus rapprochées au début puis plus
espacées avec 8 séances en tout sur 9 mois.
Une trentaine de familles ont participé. Une
stabilisation de l’IMC a été montrée pendant
cette période. La satisfaction des familles est
excellente à la fin du suivi. L’animation est faite
par une diététicienne, une psychologue, une
physiothérapeute, une intervenante en activi –
tés physiques adaptées et un pédiatre en alter –
nance selon les thèmes. Les problématiques
principales des familles concernées dans nos
groupes sont la néophobie alimentaire ainsi
que l’absence de règles familiales autour de
l’alimentation, du sommeil, de l’usage des
écrans et de l’activité physique. Les discus –
sions entre parents permettent des échanges
concer nant leur s dif ficultés et de f air e émer ger
des solutions pour chacun. L’entrain des en –
fants durant les activités physiques permet
aussi de montrer aux parents leur plaisir à
bouger, incitant alors ces-derniers à prévoir
des sorties familiales plus actives.
Que proposer à un enfant obèse et
sa famille?
Expériences d’une structure spécialisée
S. Borloz, Ch. Moser, B. Crottet, S. Van Beirs, S. Krayenbuhl, A. Balz, E. Elowe- Gruau, M.
Decarli-Diserens, D. Laufer, J. Puder, M. Hauschild
Division d’endocrinologie, diabétologie et obésité pédiatrique, Département médico chirurgical de pédiatrie,
CHUV, site Hôpital de l’Enfance, Chemin de Montétan 7, 1004 Lausanne
Mauvaise image de soi,
Moqueries
Culpabilise,
Fâché contre
Soi-même
Mange trop,
Grignotages Augmentation
de l’envie FrustrationAmélioration
du moral
! ! ! Momentanée ! ! !hamburger
Régiemes,
Aliments
interdits
Envie de
perdre du
poids
Figure 1: Cercle vicieux des régimes.
24Dans nnnl4an nnnsequ
24Dans 4leq4ls luo
25
• Prendre les escaliers à toutes les occasions.
• Jouer avec ses copains dehors, promener
son chien, etc.
Cependant, il existe de nombreux obstacles
physiques, psychologiques, sociaux ou écono –
miques à la pratique d’une activité physique régu –
lière. C’est pour cela que lors de la prise en
char ge de l ’enf ant et de l ’adolescent ob èse, l ’acti –
vité physique pratiquée est adaptée aux capaci –
tés, aux besoins et aux envies des participants
pour qu’ils y prennent goût et se sentent à l’aise.
Les activités physiques et sportives sont un vec –
teur d’intégration intéressant et permettent aux
enfants de partager des expériences dans un
environnement non stigmatisant.
Quels aspects psychologiques
prendre en compte?
Dans la population d’enfants et d’adolescents
souffrant d’obésité, plusieurs dimensions psy –
chologiques sont particulièrement touchées.
Elles concernent principalement: l’estime et
l’image de soi, la régulation émotionnelle, et
la symptomatologie anxio-dépressive
7). L’ e s –
time de soi en cas de surpoids est générale –
ment faible
8). En effet, celle- ci s’élabore dans
l’interaction du regard centré sur soi et du
regard social qui considère l’obésité selon des
préjugés et des stéréotypes. De surcroît une
mauvaise image de soi engendre une insatis –
faction qui augmente avec l’IMC et qui est
associée à des symptômes dépressifs
9), ainsi
qu’à des difficultés de régulation émotionnelle
et notamment en ce qui concerne l’ennui,
l’anxiété, la tristesse et la colère. La prise de
nourriture agit alors comme un anesthésiant
bloquant l’accès à l’émotion, à son identifica –
tion et à son ressenti. De plus, l’isolement
Alimentation équilibrée ou régime?
Plusieurs études confirment que les régimes
restrictifs engendrent des frustrations et
suscitent moins de satisfactions. Dans 95%
des cas, les régimes «miracle» font grossir à
long terme chez l’adulte
6).
Le but de notre intervention est de limiter la
prise pondérale tout en tenant compte de la
croissance future de l’enfant. L’apprentissage
de l’écoute des signaux du corps (faim, rassa –
siement…), de l’utilisation de tous ses sens
(«mindfulness») lors des repas et l’identifica –
tion des moments et des raisons qui conduisent
l’enfant à manger sans avoir faim sont des su –
jets- clés abordés avec les enfants et leurs
parents. D’autres aspects abordés sont ceux
de l ’ét ablis sement de r ègles de f amille tels que
les repas communs, assis à table, sans écran,
etc. Chaque changement de comportement,
même minime, est encouragé pour permettre
le renforcement de la structure familiale.
Quelles activités physiques choisir?
Limiter les comportements sédentaires et
multiplier les occasions d’être physiquement
actif tout au long de la journée dès le plus
jeune âge, sont un défi pour la prise en
charge. Au vu de cette démarche, la famille
joue un rôle majeur dans la motivation et le
partage des tâches à la maison:
• S’occuper des tâches quotidiennes comme
descendre les poubelles, ranger sa cham –
bre, mettre la table.
• Tr ansp or t s : f air e les tr ajet s à pie d ou à vélo,
descendre du bus un arrêt avant ou mar –
cher jusqu’au prochain arrêt de bus au lieu
de l’attendre. social fréquemment présent a tendance à
amplifier la symptomatologie
8).
Ces différentes dimensions psychologiques
peuvent être abordées avec les jeunes et
leurs parents dans la mesure où il existe une
cer t aine moti vation au changement . Afin d ’en
permettre une optimalisation, Doutrelugne et
Cottencin
10 ) ont développé une grille de lec –
ture de l’engagement des patients dans la
pr ise en char ge. Le patient es t alor s dé fini soit
comme touriste – envoyé par un référent, il
dit ne pas avoir de problème – soit comme
plaignant – v ictime, il a un pr oblème at tr ibué
à l’extérieur – soit comme client – qui recon –
nait son problème et souhaite agir en v ue d ’un
changement défini.
Dans la consultation d’obésité, il nous semble
important de soutenir la famille «touriste» en
soulignant l’importance de l’alliance et du
maintien du lien au travers des consultations
de contrôle. Se centrer sur «le projet existentiel
des par ent s p our leur enf ant», ainsi que sur les
situations positives initiées par ces derniers,
permet de consolider l’alliance et de mettre en
évidence les compétences parentales.
L’approche thérapeutique avec la famille
«plaignante» se centrera sur une discussion
autour de la mise en évidence des limitations
(éléments de la problématique que la famille
ne peut pas changer) et des problèmes (élé –
ments sur lesquelles la famille peut agir). Si
pour les limitations, seule l’acceptation repré –
sente une piste valide, l’identification des
problèmes permettra de réfléchir à des ac –
tions et à d’éventuelles solutions. La famille
pourra redéfinir la problématique en étant
consciente de ce qui lui appartient comme
difficultés et comme possibilités d’action.
Lorsque la famille devient «cliente», la re –
cherche de stratégies d’intervention et la défi –
nition des changements minimaux deviennent
alors réalisables. La motivation au changement
est renforcée, de même que le sentiment d’effi –
cience parentale. Dès lors, la collaboration du
sys tème de soin et du sys tème par ent al p er met
à l’enfant de s’investir dans la prise en charge.
Dans ce cadre-là, la motivation au changement
est présente et soutient le processus.
Et les aspects médicaux?
Obésité et syndrome métabolique
Le syndrome métabolique (SM) est l’une des
complications de l’obésité: Il désigne un état
de santé représenté par une constellation de
signes associant à l’obésité un trouble dysli –
pidémique, pro-thrombotique, pro-inflamma –
toire, une intolérance au glucose et une hy –
Figure 2: Disque de l’alimentation.
Plusieurs fois
par semaine
Conserver
la souplesse
Renforcer
les muscles Renfocer les os Stimuler
le système
cadio-
vasculaire
Améliorer
l’habileté
Au moins une heure par jour
Activités liées à la vie quotidienne ou sport
Figure 3. Activités liées à la vie quotidienne ou
au sport.
24Dans nnnl4an nnsequ
24Dans 4leq4ls luo
26
pertension artérielle. Le SM prédispose au
développement d’un diabète ainsi que d’un
trouble cardiovasculaire. Chez l’enfant et
adolescent, les critères utilisés pour définir
«l’état de syndrome métabolique» se basent
sur la publication de Zimmet et.al.
11 ). Ils in-
cluent une obésité centrale, estimée par le
tour de taille ainsi que deux des facteurs dé –
crits dans le tableau 1 , en fonction de l’âge.
Critères de définition du syndrome
métabolique
11 )
Les critères cliniques appliqués dans cette
définition sont utilisés afin de détecter les
sujets à haut risque de développer un trouble
cardio -vasculaire ou un diabète de type 2. La
résistance à l’insuline ne fait pas partie de la
définition de SM, mais est souvent présente
chez le sujet obèse.
Résistance à l’insuline
L’accumulation inadéquate de lipides dans les
adipocytes notamment est à l’origine d’une
dysfonction cellulaire avec augmentation de
l’apoptose, et d’une réponse inflammatoire
avec libération de molécules de signalisation
spécifiques (adipokines). La résistance à l’in –
suline semble mé dié e par l ’action des mét ab o –
lites inflammatoires et des adipokines sur le
système de transduction du signal du récep –
teur à l’insuline dans les cellules cibles (cel –
lules endothéliales, cellules musculaires, adi –
pocytes). Plus spécifiquement, ces molécules
interfèrent dans les mécanismes intracellu –
laires de la voie ATP/ADP/protéines Akt régu –
lant la translocation des transporteurs de glu –
cose spécifiques GLUT4 insulinodépendants.
Les mêmes mécanismes sont probablement
responsables de la résistance à l’insuline aiguë
observée en cas de stress ou d’infection.
Dans un premier temps, la sécrétion d’insuline
ser a adapté e à ce pr o ces sus , et donc s timulé e
lors d’une charge glucidique afin de maintenir l’eu-glycémie. Une activation chronique de la
sécrétion d’insuline, associée à l’effet toxique
des métaboliques lipidiques et des cytokines
pro -inflammatoires sur les cellules bêta pan
–
créatiques sont progressivement respon –
sables de l’insuffisance relative de sécrétion
insulinique par rapport aux besoins, ce qui
caractérisera le diabète de type 2.
L’utilisation du glucose par activation de la si –
gnalisation intracellulaire endogène des cel –
lules musculaires est stimulée par l’exercice
physique
12 ). L’Irisine, une nouvelle hormone
(myokine) découverte en 2012, est secrétée
par le muscle et semble activer la fonction
thermique dans le tissu adipeux, régulant le
métabolisme des adipocytes et améliorant la
dépense énergétique
13 ). Elle semble donc im –
pliquée dans la diminution de la résistance à
l’insuline par l’exercice physique.
Atteinte cardiovasculaire
Le mécanisme physiopathologique de l’at –
teinte cardiovasculaire débute par une dys –
fonction endothéliale liée à l’inflammation,
avec épaississement de l’intima média due à
des dépôts lipidiques ou de débris cellulaires.
Ceci entraîne une obstruction du lumen vas –
culaire par formation de plaques d’athérome,
et donc des anomalies du flux sanguin et de
l’oxygénation des organes.
Autres facteurs associés
Un SM peut être retrouvé dans différentes si –
tuations, et dépend de multiples facteurs,
parmi lesquels l’ethnie, le stade puber taire, la
présence d’une obésité (surtout viscérale), des
facteurs génétiques, la présence d’un diabète
gestationnel, une pubarche précoce, un retard
de croissance intra – utérin ( RCIU ) ou une prise
pondérale postnatale importante
14 ). Le SM in –
duit par l’obésité est associé à une morbidité
et mortalité élevée, essentiellement due à des
troubles cardio-vasculaires comme l’hyperten -sion artérielle ou l’athérosclérose. Les autres
or ganes p otentiellement at teint s sont les yeu x ,
les reins et le système nerveux. Une stéatose
hépatique peut également se développer, tout
comme un syndrome des ovaires polykys
–
tiques caractérisé par un déséquilibre des
hormones sexuelles avec hyperandrogénie.
Investigations
L’évaluation ciblée inclut la recherche de
signes évocateurs d’une étiologie particulière
ou d’une comorbidité.
Options thérapeutiques
Les options thérapeutiques des troubles méta –
boliques chez l’enfant se caractérisent surtout
par une approche souvent peu médicalisée et
basée sur une approche multidisciplinaire
comportementale. Diverses études ont en effet
démontré la supériorité d’un «changement de
style de vie» à une intervention médicamen –
teuse chez l’enfant. La présence d’une hyper –
tension artérielle, d’une dyslipidémie, d’un
trouble glycémique ou d’une dysfonction ova –
rienne nécessitera néanmoins une prise en
charge ciblée conforme aux recommandations.
Concernant les perspectives de traitements
futurs, l’utilisation d’une thérapie visant la
dysfonction des adipocytes et le processus
inflammatoire est en phase d’étude.
Conclusion
L’obésité infantile représente un défi dans la
pratique pédiatrique quotidienne. Si les risques
de l’obésité à long terme sont bien connus, sa
prise en charge est souvent longue et dif ficile,
aussi bien p our les patient s et leur famille, que
pour les soignants. En effet, la réussite de
cet te pr ise en char ge né ces site une moti vation
certaine et l’acceptation d’un changement des
habitudes de vie familiale. Certains cas néces –
siteront une prise en charge spécialisée in –
Age (ans)Tour de tailleTriglycérides
(mmol/L)Cholestérol-HDL
(mmol/L) Tension artérielle
(mmHg)Glycémie à jeun
(mmol/L)
6 < 10 ≥ P90
2)
10 < 16≥ P90 2) ≥ 1.7≤ 1.03 TA syst. ≥ 130 ou TA
diastolique ≥ 85≥ 5.6 ou
diabète type 2
≥ 16 ≥ 94 cm ♂
≥ 80 cm ♀≥ 1.7 ou traitement
(ttt) spécifique en
cours≤ 1.03 (homme)
≤ 1.29 (femme) ou ttt
spécifique en cours TA syst. ≥ 130 ou TA
diastolique ≥ 85 ou ttt
spécifique en cours≥ 5.6 ou
diabète type 2
Pas de critères diagnostiques du SM
Tableau 1: Critères de définition du syndrome métabolique 11 ). Le diagnostic requiert la présence d’une obésité centrale et deux autres facteurs
parmi les quatre suivants.
24Dans nnnl4an nnnsequ
24Dans 4leq4ls luo
27
of childhood obesity. Int J Obes (Lond), 2010. 34
Suppl 2: p. S37–43.
9) Chaiton, M., et al., A structural equation model
relating adiposity, psychosocial indicators of body
image and depressive symptoms among adoles -
cents. Int J Obes (Lond), 2009. 33 (5): p. 588–96.
10) Doutrelugne, Y. and O. Cottencin, eds. Thérapies
brèves, principes et outils pratiques. Masson ed.
2008.
11) Zimmet, P., et al., The metabolic syndrome in child -
ren and adolescents. Lancet, 2007. 369 (9579): p.
2 0 5 9 – 61 .
12) Bienso, R.S., et al., GLUT4 and glycogen synthase
are key players in bed rest-induced insulin resis -
tance. Diabetes, 2012. 61 (5): p. 1090–9.
13) Bostrom, P., et al., A PGC1-alpha- dependent myo -
kine that drives brown -fat-like development of
white fat and thermogenesis. Nature, 2012. 481
(7382): p. 463–8.
14) Lev y- Marchal, C., et al., Insulin resistance in child -
ren: consensus, perspective, and future directions.
J Clin Endocrinol Metab, 2010. 95 (12): p. 5189–98.
15) Farpour- Lamber t, N., D. L’Allemand, and J. Laimba -
cher, Définition, diagnostic et indications thérapeu -
tiques de la surcharge pondérale de l’enfant et de
l’adolescent. Paediatrica, 2006. 17: p. 19–24.
Liens utiles
• www.swiss-paediatrics.org
• www.ca-marche.ch
• www.gesundheitsfoerderung.ch
• www.ciao.ch
• www.espace-prevention.ch
• www.allezhop-romandie.ch
• www.vd.ch/autorites/departements/dfjc/
sesaf/unite-psps
• www.hepa.ch
cluant un bilan médical, psychologique et dié
-
tétique dans une équipe multidisciplinaire.
Après évaluation, des programmes de groupe
pourront être proposés en complément des
approches individuelles qui sont aussi indi -
quées selon les situations. L’approche devrait
être centrée sur la compréhension, la gestion,
et la modification du comportement au quoti -
dien de l’enfant et de son entourage.
Références
1) Baker, J.L., et al., Evaluation of the over weight/obese
child-practical tips for the primar y health care pro -
vider: recommendations from the Childhood Obe -
sity Task Force of the European Association for the
Study of Obesity. Obes Facts 2010. 3 (2): 131–7.
2) Birch, L.L. and A.K. Ventura, Preventing childhood
obesity: what works? Int J Obes (Lond), 2009. 33
Suppl 1: p. S74–81.
3) Reinehr, T., Ef fectiveness of lifestyle inter vention
in over weight children. Proc Nutr Soc, 2011. 70 (4):
p. 494–505.
4) Thibault, H., et al., [Early screening criteria for
children at risk of over weight]. Arch Pediatr, 2010.
17 (5): p. 466–73.
5) Yucel, O., S.T. Kinik, and S. Aka, Diagnosis of a trend
towards obesity in preschool children: a longitudi -
nal study. Eur J Pediatr, 2011. 170 (6): p. 751–6.
6) Anderson, J.W., et al., Long-term weight-loss main -
tenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin
Nutr, 2001. 74 (5): p. 579–84.
7) Anderson, S.E., et al., Adolescent obesity and risk
for subsequent major depressive disorder and an -
xiety disorder: prospective evidence. Psychosom
Med, 2007. 69 (8): p. 740–7.
8) Puder, J.J. and S. Munsch, Psychological correlates
Quelques programmes existant pour la
prise en charge des enfants obèses:
• www.akj-ch.ch
• www.a-dispo.ch
• www.contrepoids.hug-ge.ch
• www.sportsmile.ch
• www.eurobesitas.ch
• www.hopitalduvalais.ch/contrepoids
• www.alimentationmouvementvs.ch
• www.fops.ch
• www.eqkilo.ch
Correspondance
Sylvie Borloz Diététicienne dipl. HES
Chargée de projet
Division d’Endocrinologie, Diabétologie
et Obésité pédiatrique Département
Médico-Chirurgical de Pédiatrie Hôpital
de l’Enfance de Lausanne
Chemin de Montétan 16
1004 Lausanne, Suisse
Sylvie.Borloz@chuv.ch
Les auteurs ne déclarent pas de conflits d’intérêts.
Facteurs de risque
Anamnèse familiale:
Diabète familial type 2
Hypercholestérolémie
Hypertension artérielle
Ethnicité africaine,
asiatique, mexicaine
Anamnèse personnelle
RCIU
Troubles pubertaires
PCOS
Médicaments
Troubles du sommeil
Augmentation du BMI > 3 kg/m
2/a n n é e Signes d’alarme, Étiologie, Comorbidités
Evolution rapide
Signes d’hypertension intracrânienne
Signe d’insuffisance cardio-pulmoniare
Hypertension artérielle
Apnées du sommeil
Troubles neurologiques, retard développemental, hypotonie
Dysmorphisme (obésité sévère, anomalies oculaires, faciès, micro-
céphalie, troubles squelettiques, surdité, malformation rénale)
Retard de croissance inadéquat ou vitesse de croissance < 4 cm/année
Signes d’hypothyroïdie, signes d’hypercorticisme, signes de trouble
phosphocalcique
Hypogonadisme
Polyurie, polydipsie
Puberté avancée ou retardée
Hirsutisme, signe de PCOS
Examen clinique dirigé
Tour de taille, taille, envergure, vitesse de croissance,
TA, FCard, FResp,
Obésité généralisée/abdominale/proximale
Acanthosis nigricans, puberté
Signe d’endocrinopathie
Organomégalie
Bilan à jeun:
Glucose, cholestérol total, -LDL et -HDL, triglycérides, ALAT, TSH
OGTT dès l’âge de 10 ans si facteur de risque
Figure 5: Les investigations de base proposées dans le cadre d’une obésité, définie par un IMC > P97 (2DS) ou un tour de taille > 2 DS, ou d’un
IMC > P90 et facteurs de risque positifs sont les suivantes 15 ). Ils doivent être élargis selon les cas en présence de signes d’alarme.
24Dans nnnl4an nnsequ
24Dans 4leq4ls luo
Informations complémentaires
Auteurs
Sylvie Borloz , Diététicienne dipl. HES, Chargée de projet Division d’Endocrinologie, Diabétologie et Obésité pédiatrique Département Médico-Chirurgical de Pédiatrie Hôpital de l’Enfance de Lausanne (CHUV) Ch. Moser B. Crottet S. Van Beirs S. Krayenbuhl A. Balz E. Elowe-Gruau M. Decarli-Diserens D. Laufer J. Puder Michael Hauschild Andreas Nydegger
