Révision des recommandations de la Société Suisse de Néonatologie
Environ 60% des nouveau-nés sains présentent un ictère durant leurs premiers jours de vie. La difficulté consiste à distinguer les quelques nouveau-nés qui présentent une hyperbilirubinémie sévère avec risque d’encéphalopathie bilirubinémique du nombre beaucoup plus important de nouveau- nés présentant un ictère inoffensif. Plusieurs rapports mentionnent ces dernières années une augmentation des cas d’encéphalopathie liée à la bilirubine. Cette augmentation est due principalement à un manque de surveillance clinique dans les maternités ou lors de départ prématuré à domicile, ainsi qu’à une sous-estimation ou banalisation des effets toxiques de la bilirubine sur le système nerveux central. Les rapports en question soulignent l’importance de recommandations officielles, telles les recommandations présentes.
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Vol. 17 No. 3 2006
1. Introduction
Environ 60% des nouveau-nés sains présen –
tent un ictère durant leurs premiers jours
de vie. La difficulté consiste à distinguer
les quelques nouveau-nés qui présentent
une hyperbilirubinémie sévère avec ris –
que d’encéphalopathie bilirubinémique du
nombre beaucoup plus important de nou –
veau-nés présentant un ictère inoffensif.
Plusieurs rapports mentionnent ces der –
nières années une augmentation des cas
d’encéphalopathie liée à la bilirubine 1)–3) .
Cette augmentation est due principalement
à un manque de surveillance clinique dans
les maternités ou lors de départ prématuré
à domicile, ainsi qu’à une sous-estima –
tion ou banalisation des effets toxiques
de la bilirubine sur le système nerveux
central. Les rapports en question 1)–3) sou –
lignent l’importance de recommandations
officielles, telles les recommandations
présentes.
En 1984 et en 1993, le Groupe Suisse
de Néonatologie a publié des recom –
mandations concernant le traitement de
l’hyperbilirubinémie chez le nouveau-né 4), 5) .
En raison de la situation actuelle, la Société
Suisse de Néonatologie a jugé nécessaire
de réviser les recommandations de 1993.
Ces recommandations tiennent compte
des données actuelles de la littérature et
se réfèrent aux recommandations d’autres
sociétés 6)–8) . Il s’agit de recommandations
pratiques qui s’adressent aux nouveau-nés
sains dans les nurseries des maternités,
âgés d’au moins 35 0/7 semaines de gesta –
tion, et/ou aux nouveau-nés avec un poids
de naissance d’au moins 2000 g. Chez ces
enfants, le but est d’éviter un hypertrai –
tement ou une inquiétude parentale. Les
nouveau-nés en-dessous de 35 semaines
de gestation et/ou avec un poids de nais –
sance inférieur à 2000 g représentent un
groupe à risque et devraient, en cas d’ictère
néonatal, être transferés dans un service de
néonatologie.
2. Evaluation clinique
Une appréciation clinique de routine par
l’infirmière ou la sage-femme doit être ef –
fectuée à chaque changement de couches
ou contrôle infirmier, mais au moins toutes
les 8 à 12 heures. Cette évaluation est faite
en anémiant la peau par pression du doigt,
en présence d’une bonne lumière (si pos-
sible lumière naturelle de jour), et doit être
protocolée dans le dossier de l’enfant. Il est
important de préciser l’ethnie du nouveau-
né: l’ictère se remarque plus difficilement
à l’oeil nu lorsque la peau est foncée. Il est
nécessaire de distinguer un ictère physio –
logique d’un ictère pathologique: les signes
cliniques suivants sont évocateurs d’un ic –
tère pathologique: signes cliniques (pâleur,
apathie, léthargie, fatigue lors des repas, vo –
missements, fièvre, urine sombre ou selles
claires), ictère précoce (= couleur ictérique
de la peau manifeste durant les premières
24 heures de vie), augmentation de la bili –
rubine supérieure à 10 μmol/l/h, et ictère
prolongé (=après le 14 ème jour de vie).
Dans les situations suivantes, il est indiqué
soit d’informer le médecin, soit – suivant le
moment d’apparition de l’ictère – d’effectuer
les investigations complémentaires men-
tionnées au chapitre 3.2.:
● Ictère cliniquement important (=ictère
sévère avec couleur ictérique des té –
guments présente aux membres infé-
rieurs)
● Ictère précoce
● Augmentation de la bilirubine > 10
μmol/l/h
● Présence de signes cliniques évocateurs
d’un ictère pathologique
● Ictère chez un prématuré
● De plus, tout enfant doit être examiné
par le médecin avant le début de la
photothérapie.
3. Investigations complémentaires
3.1. Mesure transcutanée
de la bilirubine
En général, la mesure transcutanée de la
bilirubine représente la première approche
Prise en charge thérapeutique des
nouveau-nés âgés d’au moins 35 0/ 7
semaines de gestation présentant
une hyperbilirubinémie
Révision des recommandations de la Société Suisse de Néonatologie
élaborée par un groupe de travail de la Société Suisse de Néonatologie:
R. Arlettaz, A. Blumberg, L. Buetti, H. Fahnenstich, D. Mieth, M. Roth-Kleiner,
Rédaction: R. Arlettaz
Tableau 1: Examens de laboratoire 1 la détermination du groupe sanguin et le test de Coombs direct (test antiglobulines) ne sont effectués qu’une fois. 2 L’ictère se développe en général d’abord au visage puis progresse de façon céphalocaudale et en direction des extrémités. Règle générale: quand, en anémiant la peau par pression du doigt, un ictère est visible aux extrémités inférieures, la bilirubine sérique atteint environ 200 à 250 μmol/l 9)
Indication Examens de laboratoire
A la naissance
Mère rhésus négatif ou de groupe Groupe sanguin, test de Coombs direct 1
sanguin inconnu (de préférence à partir du cordon)
Mère avec des anticorps Groupe sanguin, test de Coombs direct,
hématocrite ou hémoglobine, bilirubine sérique
Lors des premières 24 h de vie
(Ictère précoce) Groupe sanguin, test de Coombs direct,
hématocrite ou hémoglobine, bilirubine sérique
Après 24 heures de vie
En cas d’ictère manifeste 2 ou si la Groupe sanguin, test de Coombs direct,
mesure transcutanée de bilirubine hématocrite ou hémoglobline, bilirubine sérique
dépasse la limite définie
Après 2 semaines de vie
(= ictère prolongé) Groupe sanguin, test de Coombs direct, hématocrite
ou hémoglobine, bilirubine sérique totale et directe
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diagnostique après l’évaluation clinique.
Cette méthode diagnostique est facile et
non invasive. Lors d’une détermination
transcutanée de la bilirubine, les restrictions
suivantes doivent être considérées:
● En cas d’ictère précoce, il est nécessaire
d’effectuer une mesure sanguine de
la bilirubine, de façon à pouvoir suivre
l’évolution des mesures sanguines et à
effectuer les investigations complémen –
taires nécessaires.
● Une mesure thérapeutique (photothé –
rapie, exsanguinotransfusion) ne doit
jamais être indiquée sur la base unique
d’une mesure transcutanée de la biliru –
bine.
● La bilirubine transcutanée ne peut pas
être utilisée pendant et après une pho –
tothérapie car elle n’est pas fiable dans
ces cas-là.
● La mesure transcutanée de la bilirubi –
ne est – selon le type d’appareil – de
fiabilité sous-optimale et variable chez
les enfants à peau foncée et chez les
prématurés. En fonction des données
mentionnées par le représentant de
l’appareil, chaque clinique établira les
limites d’utilisation de l’appareil en ques-
tion. De façon générale, une mesure
sanguine est préférable en cas de dou –
te.
3.2. Examens de laboratoire
Les examens de laboratoire mentionnés
dans le tableau 1 représentent le standard
minimum:
3.3. Mesures à prendre lors d’une
hospitalisation de moins de 48 heures
En cas d’hospitalisation courte (moins de
48 heures), l’examen clinique lors du test
de Guthrie pratiqué à domicile au 4 ème jour
de vie revêt une importance particulière.
Une mesure de la bilirubine est absolu –
ment nécessaire si l’enfant présente un
ictère manifeste ou des signes cliniques
évocateurs d’ictère pathologique. La sage-
femme et le pédiatre traitant assument
la responsabilité des contrôles cliniques
et des investigations complémentaires
selon le chapitre 2 et 3.1. à 3.3. En plus
de l’appréciation des facteurs de risque,
une mesure transcutanée ou sanguine de
la bilirubine peut aider à évaluer le risque
ultérieur pour l’enfant de développer une
hyperbilirubinémie importante ( figure 1 ).
a) en cas d’accouchement ambulatoire
(hospitalisation inférieure à 24 heures
de vie), il est possible d’effectuer une
mesure de la bilirubine ambulatoire à
18–48 heures de vie.
b) En cas d’hospitalisation courte (24 à 48
heures de vie) chez un enfant ictérique,
il est nécessaire de pratiquer un examen
clinique et une mesure de la bilirubine
avant le départ à domicile.
La valeur de bilirubine est à inscrire sur
la courbe de Bhutani ( figure 1 ) et permet
d’évaluer le risque de développer une hy –
perbilirubinémie sévère 10).
Interprétation de la courbe:
● Si la valeur de bilirubine est au-dessus
du percentile 95, des examens com –
plémentaires (cf. chapitre 3.2.) sont
indiqués, ainsi qu’un contrôle de la
bilirubine dans les 24 heures suivantes
et, le cas échéant, une photothérapie.
● Si la valeur de bilirubine est entre les
percentiles 75 et 95, un contrôle de la
bilirubine doit être effectué durant les
24–48 heures suivantes.
● Si la valeur de la bilirubine est inférieure
au percentile 75, le risque de dévelop –
per une hyperbilirubinémie sévère est
faible, et un contrôle de la bilirubine
n’est nécessaire que si l’enfant présente
un ictère manifeste, par exemple lors du
test de Guthrie au 4 ème jour de vie.
4. Traitement
4.1. Indications au traitement
Les indications de photothérapie et
d’exsanguinotransfusion sont représentées
sous forme de tabelle ( tableau 2 ) et de
nomogrammes ( figure 2–4 ). Attention aux
remarques suivantes:
● Les valeurs représentent la bilirubine
totale. La bilirubine directe ne doit pas
être soustraite de la bilirubine totale.
● En cas de facteurs de risque associés (si –
gnes d’alarme sub partu ou néonataux,
symptômes neurologiques, augmenta –
tion de la bilirubine > 10 μmol/l/h),
l’indication à une photothérapie ou une
exanguinotransfusion correspondent à
Figure 1: courbe de Bhutani
Tableau 2: Indications au traitement
Attention: lors d’ictère avant 48h de vie, en particulier lors d’ictére précoce, une photothérapie devrait être initiée selon la clinique, déjà avant que ne soit atteinte la valeur-limite infirieure (cf. figure 2, indications au traitement).
Photothérapie Exsanguinotransfusion
Nouveau-né à terme > 2500 g, sain 320 – 350 μmol/l 400 – 430 μmol/l
Nouveau-né à terme > 2500 g
malade ou avec hémolyse 230 –
300 umol/l 350 – 370 μmol/l
Prématuré de 35 ou 36 semaines
ou nouveau-né à terme < 2500 g 200 –
260 μmol/l 270 – 320 μmol/l
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la limite inférieure de la zone thérapeu -
tique.
● La valeur maximale d’exsanguinotrans -
fusion est fixe. Ceci est nécessaire afin de détecter et de suivre sur le plan neu
-
ro-développemental les nouveau-nés
ayant présenté une bilirubine maxi -
male au-dessus de la limite maximale
d’exsanguinotransfusion, donc à risque
d’encéphalopathie hyperbilirubinémique
(voir chap. 7).
● Une hémolyse est difficile à diagnos -
tiquer. Le test de Coombs direct n’est
pas assez prédictif 11), 12) et la détermina -
tion des réticulocytes a une mauvaise
sensibilité et spécificité.
● Les principaux critères d’hémolyse sont
les suivants:
– hématocrite < 45% ou hémoglobine <
145 g/l
– ictère précoce (=durant les premières
24 heures de vie)
– bilirubine totale > 240 μmol/l durant
les premières 48 heures de vie
– test de Coombs direct positif
– augmentation de la bilirubine durant
la photothérapie
Les causes principales d’hémolyse sont
l’incompatibilité rhésus ou ABO, la défici –
ence en glucose-6-phosphate-déhydrogé –
nase, la déficience en pyruvate-kinase, et
la sphérocytose.
4.2. Photothérapie
● Méthodes de photothérapie:
– Une photothérapie peut être effec
–
tuée dans un incubateur, un lit ouvert
chauffant, dans un lit de photothéra –
pie ou, avec certaines restrictions, un
matelas à fibre optique. Se réferer au
Cochrane Database 13) pour ce qui con –
cerne l’efficacité de chaque métho –
de.
● L’efficacité de la photothérapie est influ –
encée par les facteurs suivants:
– L’intensité de la lumière (efficace sur
–
tout dans le spectre bleu-vert)
– La distance entre la source de lumière
et l’enfant
– La surface corporelle atteinte par la
photothérapie
● Quelques points importants:
– L’enfant ne doit être vêtu que d’une
couche, la plus petite possible
– Attention à la source de chaleur
– N’utiliser qu’exceptionnellement deux
lampes de photothérapie
– Protection des yeux (pas nécessaire
si l’enfant est dans le petit lit de pho –
tothérapie ou sur un matelas à fibre
optique)
– Une augmentation des apports liqui
–
diens n’est en général pas nécessaire,
mais l’apport liquidien doit être con –
trôlé (voir chap. 5)
Figure 2: Indications au traitement (nomogramme)
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– Des pauses, de durée s’étendant
jusqu’à une heure, sont autorisées
durant la photothérapie. Elles permet –
tent l’allaitement maternel et les soins
du nouveau-né (enlever la protection
des yeux). Le contact entre la mère et
son enfant ne doit en aucun cas être
entravé.
– Contrôles de la bilirubine toutes les 8
à 12 heures pendant la photothérapie,
et en cas de baisse de la bilirubine
toutes les 12, à maximum 24 heures.
– La bilirubine transcutanée ne peut
pas être utilisée pendant et après une
photothérapie.
– Stopper la photothérapie lorsque la
valeur sanguine est en-dessous de
la limite d’indication au traitement.
Lorsque la photothérapie peut être
stoppée dans les 3 à 4 premiers
jours de vie, ou lorsque des signes
d’hémolyse sont présents, un contrôle
est nécessaire 12 à 24 heures après
arrêt du traitement.
– Contrôles cliniques: température, fré
–
quence cardiaque, fréquence respira –
toire 4 fois par jour. Poids une fois par
jour (protocoler).
– L’appareil de photothérapie doit être
régulièrement contrôlé en ce qui con –
cerne son intensité lumineuse.
5. Nutrition
Un apport énergétique et liquidien optimal
durant les premiers jours de vie est un
facteur important permettant de minimiser
l’apparition et les conséquences d’une hy –
perbilirubinémie 14). Les recommandations
de la Société Suisse de Pédiatrie concernant
l’alimentation des nouveau-nés sains dans
les nurseries des maternités peuvent éga –
lement s’appliquer aux nouveau-nés pré –
sentant une hyperbilirubinémie 15). Il est
important que les enfants soient mis au sein
5 à 8 fois par jour, et dès la montée du lait 8
à 12 fois par jour.
L’allaitement d’un enfant sous photothérapie
ne devrait pas être entravé, et les mamans
ne doivent pas être dissuadées d’allaiter,
ceci bien que les nouveau-nés nourris au
lait maternel aient un taux de bilirubine
légèrement supérieur aux nouveau-nés ne
recevant pas de lait maternel 16). Les avan –
tages du lait maternel sont en effet bien
supérieurs aux inconvénients.
Environ 1 à 2% des nouveau-nés allaités
développent une hyperbilirubinémie avec
un maximum au 10 ème à 15 ème jour de vie et
une normalisation après 3 à 12 semaines de
vie seulement. L’ictère au lait maternel n’est
pas dangereux et une pause d’allaitement
n’est pas nécessaire.
Dans les situations suivantes, il est recom –
mandé de donner au nouveau-né – en plus
du lait maternel – des liquides supplémen –
taires (p.ex. 10 à 40 ml de dextrine-maltose
10%, ou parfois lait en poudre adapté), de
façon à limiter les risques d’une hyperbili –
rubinémie 15):
● prématurés dans les nurseries des ma –
ternités
● poids de naissance < 2500 g ou > 4500 g
● retard de croissance intra-utérin (< per -
centile 10)
● pleurs et agitation malgré la mise au
sein répetée (manifestations de soif)
● signes cliniques de déshydratation (per -
te pondérale > 10%) ou absence de prise
pondérale après le 4 ème–5ème jour de
vie.
6. Recommandations
de transfert dans un service
de néonatologie
Les situations suivantes nécessitent un
transfert du nouveau-né dans un service
de néonatologie pour investigations com –
plémentaires et traitement (photothéra –
pie intensive, exsanguinotransfusion, et/
ou administration intraveineuse d’immu –
noglobulines 17)):
● signes cliniques suspects d’ictère patho –
logique
● ictère précoce
● valeurs de bilirubine proches de la limite
inférieure d’exsanguinotransfusion
● augmentation rapide de la bilirubine (>
10 μmol/l par heure)
● anémie (hématocrite < 45% ou hémoglo -
bine < 145 g/l)
● valeurs de bilirubine continuant d’aug -
menter sous photothérapie
● en cas d’incompatibilité rhésus ou de
groupe sanguin, diagnostiquée avant la
naissance, avec anticorps élevés et/ou
transfusions intrautérines, un accouche -
ment dans un centre périnatal est indi -
qué. Dans ces situations, l’administration
rapide d’immunoglobulines doit être
envisagée 17).
Le transfert d’un nouveau-né ictérique dans
un service de néonatologie est en général
organisé par le pédiatre traitant, après
entente avec le néonatologue du service
spécialisé.
7. Documentation des
encéphalopathies bilirubiné -
miques en Suisse
Ces dernières années, plusieurs rapports
mentionnent une augmentation des cas
d’encéphalopathie liée à la bilirubine 1)–3) .
Il est donc nécessaire d’enregistrer de
façon prospective les enfants à risque en
Suisse. A l’avenir, tout nouveau-né ayant
présenté une valeur de bilirubine sérique
totale au-dessus de la limite maximale
d’exsanguinotransfusion (bilirubine sérique
totale > 430 umol/l chez les nouveau-nés
à terme sains, > 370 umol/l chez les nou –
veau-nés à terme malade ou avec hémolyse,
et > 320 umol/l chez les prématurés dès
35 semaines ou les nouveau-nés à terme
< 2500 g) doit être annoncé au Swiss Pa -
ediatric Surveillance Unit. Ces enfants ont
besoin de contrôles neuro-développemen -
taux ciblés.
Références:
voir texte allemand
Ces recommandations ont été discutées lors
des réunions de la Société Suisse de Néo -
natologie du 25.10.2005 et du 28.2.2006
et ont été mises en vigueur par le comité
le 1.5.2006.
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Romaine Arlettaz Mieth , Klinik für Neonatologie, Universitätsspital, Zürich