À partir de 34 semaines d’AG, la naissance dans une clinique obstétricale sans rattachement à unité de néonatologie est possible si un personnel adéquatement formé et un équipement approprié (voir points 10 et 11) sont disponibles.
Empfehlungen / Recommandations
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Vol. 16 No. 1 2005
But des recommandations
Près de 5–10% des nouveau-nés naissent
entre 34 0/7et 36 6/7semaines d’âge de ges-
tation (AG). En principe, ces naissances
peuvent avoir lieu dans une clinique obsté-
tricale sans rattachement à une unité de néo-
natologie.
Cependant, comparés aux nouveau-nés à
terme (37
0/7jusqu’à 42 0/7semaines), les en-
fants prématurés de cette catégorie d’âge
présentent plus de complications à la nais-
sance et durant les premiers jours de vie (Fi-
gure 1) et nécessitent une prise en charge
médicale et des soins infirmiers spécifiques.
Ces lignes directives déterminent un stan-
dard minimal à observer.
1. Accouchement dans une clinique
obstétricale sans unité
de néonatologie rattachée
À partir de 34
0/7semaines d’AG, la naissance
dans une clinique obstétricale sans rat-
tachement à unité de néonatologie est pos-
sible si un personnel adéquatement formé
et un équipement approprié (voir points 10
et 11) sont disponibles. Si des risques sup-
plémentaires de troubles de l’adaptation
existent, un transfert avant l’accouchement
dans une clinique obstétricale rattachée à
un service de néonatologie doit être envi-
sagé.
En effet, 30% à 50% des enfants nés préma-
turément entre 34
0/7et 36 6/7semaines ainsi
que 10% à 20% des enfants nés entre 35 0/7
et 35 6/7semaines nécessitent un transfert
postnatal dans un centre de néonatologie
suite à un ou plusieurs troubles de l’adap-
tation.
Un enfant né prématuré restera hospitalisé
plus longtemps qu’un enfant né à terme (tab-
leau 1).2. Exigences de personnel
● Sages-femmes et infirmières spécifique-
ment formées
● Pédiatre (avec expérience en néonato-
logie) doit toujours être informé lors de
menace d’accouchement prématuré, il
sera présent à la naissance ou rapide-
ment joignable et sur place
● Visite médicale journalière à la materni-
té avec évaluation de l’enfant. En cas de
surveillance continue (monitoring) d’un
enfant, le personnel soignant doit être en
mesure d’atteindre l’enfant dans un dé-
lai de 30 secondes (la responsabilité de
cette intervention ne doit pas être délé-
guée à la mère). 3. Exigences d’équipement
● Table avec lampe chauffante et/ou sur-
face chauffante pour la surveillance de
l’adaptation primaire ainsi que pour les
premiers soins
● Mélangeur air-oxygène (blender) recom-
mandé
● Incubateur et oxymètre pour la surveil-
lance lors de troubles de l’adaptation
● Pulsoximètre adapté pour nouveau-nés
(indication à l’oxygénothérapie)
● Accès à la mesure des gaz sanguins, de
la glycémie et de l’hématocrite par prise
de sang capillaire.
● Lit chauffant pour la prophylaxie de l’hy-
pothermie
4. Indications pour le transfert
dans un centre de néonatologie
● Prématurité < 34–35 semaines AG
● Poids à la naissance < 1800–2000 g
● Mère porteuse de streptocoques du
groupe B sans traitement antibiotique
adéquat (4 heures avant la naissance)
(www
.neonet.c h)
● Risque infectieux (fièvre maternelle «sub
partu», rupture des membranes plus que
18 heures avant la naissance) etsignes
cliniques après la naissance
● Syndrome de détresse respiratoire (SDR)
progressif
Prise en charge des enfants
prématurés de 34
0/7 à 36 6/7 semaines
d’âge de gestation
Ces recommandations ont été discutées en groupes lors d’une réunion
des le Société Suisse de Néonatologie le 4 avril 2004 à Berne.
Elles on été préparées et finalisées par un groupe de travail:
P. Baeckert, Zollikerberg; C. Bigler, Berne; H.U. Bucher, Zurich; V. Büttiker, Zurich;
P. Donati, Bellinzona; H. Malzacher, St. Gall; M. Nelle, Berne; R. Pfister, Genève
Figure 1: Fréquence des troubles de l’adaptation en fonction de l’âge gestationnel Szabo P.; Arlettaz R.; Bucher H.U., Réunion annuelle de la Société Suisse de Pédiatrie, 2002 Fribourg
Tableau 1: Combien de temps un enfant né prématuré restera-t-il hospitalisé
avant de rentrer à domicile? (Szabo et al . 2002)
Âge de gestation Durée d’hospitalisation (jours)
(semaines) 25 ème 50 ème 75 ème percent
34 0/7à 34 6/7 13 16 19
35
0/7à 35 6/7 171213
36
0/7à 36 6/7 171910
Syndrome de
détresse
respiratoire
Hypoglycémie
Apnées récidivantes
Septicémie
bactérienne
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Vol. 16 No. 1 2005 Empfehlungen / Recommandations
● SDR sans signes d’amélioration nette 4
heures après la naissance
● Hypothermie < 35.5° C
● Hypoglycémie persistante (glycémie < 2.5
mmol/l après prise de dextrine-maltose)
● Augmentation de la bilirubine > 10 µmol/l
par heure
● Anémie (hématocrite < 40%) ou polyglo-
bulie (hématocrite veineux > 65%) Me-
sure uniquement sur indication clinique,
pas chez tous les enfants prématurés
● Épisode d’apnée même unique (épisode
cyanotique indépendant de la prise ali-
mentaire)
● Perte pondérale > 10% du poids corporel
5. Adaptation primaire
Les recommandations suisses de prise en
charge des nouveau-nés à la naissance sont
valables à partir de 34
0/7semaines d’AG
(www
.neonet.c h–
> publications). Puisque
l’enfant prématuré présente plus souvent des
problèmes d’adaptation respiratoire, des
troubles de l’homéostasie thermique, des hy-
poglycémies ainsi qu’un risque infectieux ac-
cru, le pédiatre responsable doit être infor-
mé lors de menace d’accouchement pré-
maturé. Le pédiatre ou un médecin avec
expérience dans la prise en charge néonatale
sera présent à la naissance.
6. Respiration
Les troubles de la respiration sont fréquents.
La surveillance de ces enfants doit donc être
régulière et les causes traitables investi-
guées. En cas d’aggravation ou de persis-
tance, le transfert dans un service de néo-
natologie doit être rapidement organisé.
7. Chaleur / Energie
La température centrale (rectale) normale se
situe entre 36.5–37. 5 °C. Après la naissance
et après chaque toilette ou bain, l’enfant doit
être soigneusement séché pour prévenir une
perte de température par évaporation. L’en-
fant peut être mis en contact peau à peau sur
sa mère (mise au sein), les deux étant cou-
verts par des draps chauds (attention, tout
en permettant l’évaluation de la couleur du
visage). Des petits vêtements thermiques
(laine polaire ; fleece) ainsi qu’un bonnet de
même matériel sont très efficaces pour
combattre les pertes de chaleur en particu-
lier de la tête.
Pour les premiers deux à trois jours de vie,
un lit chauffant réglable est optimal. Les
bouillottes présentent un risque non négli-
geable de brûlures et ne doivent pas être uti-lisées. Si la température d’un nouveau-né
descend au-dessous de 35.5 °C (rectal) ou
qu’il ne se réchauffe pas au-delà de 36.5 °C,
l’indication au transfert dans un centre de
néonatologie est donnée.
8. Alimentation
Après la naissance, les enfants prématurés
doivent recevoir dès que possible, mais au
plus tard deux heures après la naissance, une
alimentation avec une solution de dextrine-
maltose 10% (alimentation précoce). Ces en-
fants recevront ensuite toutes les 3–4 heures
du lait maternel complété au besoin par (5)–10
ml de dextrine-maltose ou lait adapté* (com-
parer swiss
-paediatrics.org/paediatrica/
vol1 4/n4/alimnn -fr.html –
> recommanda-
tions). Pour les enfants en dessous de 35 0/7
semaines d’AG, il est conseillé d’utiliser un
lait adapté en supplément du lait maternel
dès la naissance. Un conseil professionnel en
allaitement est important.
9. Hypoglycémies
En raison du risque d’hypoglycémie, l’indi-
cation au contrôle de la glycémie sanguine
avant les trois premiers repas est donnée.
Ces glycémies doivent être supérieures à 2.5
mmol/l. En cas de glycémie inférieure à 2.5
mmol/l sans symptômes d’hypoglycémie,
l’enfant recevra immédiatement du dextrine-
maltose ou du lait adapté et la glycémie sera
contrôlée à nouveau une heure plus tard. Si
la glycémie ne se normalise pas, le pédiatre
doit en être informé sans tarder et un trans-
fert dans un centre de néonatologie (traite-
ment i.v.) sera organisé (www
.neonet.c h).
10. Hyperbilirubinémie
Les enfants prématurés ont un risque accru
de développer un ictère nucléaire. Les limi-
tes de photothérapie sont donc plus sévères
(basses) que chez le nouveau-né à terme (se-
lon recommandations 190 à 240 µmol/l
www
.neonet.c h). Durant les premières 48
heures de vie, un contrôle cutané clinique à
la recherche d’un ictère doit être effectué
toutes les 8 heures. Dès l’apparition d’un
ictère, un contrôle de la bilirubine sérique est
indiqué. Une prudence particulière est im-
portante chez les enfants prématurés de cou-
leur cutanée foncée chez lesquels la mesuretranscutanée de la bilirubine n’est pas étab-
lie dans cette catégorie d’âge.
11. Infections
Une infection peut être la cause de la pré-
maturité. Une surveillance stricte, initiale-
ment aux 4 heures, puis aux 6–12 heures
pendant au moins 48h doit inclure la couleur
de la peau, le comportement, la respiration,
la fréquence cardiaque et la température. Si
la mère est porteuse d’un streptocoque du
groupe B, la prématurité augmente le risque
d’infection. En cas de prophylaxie antibioti-
que maternelle insuffisante (moins de 4 heu-
res avant la naissance) et de risques sup-
plémentaires ou des signes infectieux clini-
ques, un transfert dans un centre de
néonatologie est nécessaire (www
.neo –
net.c h) .
12. Soins de la peau
La peau de l’enfant prématuré est particu-
lièrement sensible, raison pour laquelle il faut
éviter des bains trop fréquents et utiliser des
savons avec un pH neutre. Les soins du cor-
don seront identiques pour les enfants pré-
maturés et à terme.
13. Critères pour le transfert
de la salle d’accouchement
à la maternité (rooming-in)
● Poids de naissance supérieur
à 1800–2000g
● Adaptation sans problèmes
● Status sans particularité
● Température rectale > 36.5° C
● Glycémie > 2.5mmol/l
14. Critères pour la sortie
de la maternité
● Mère en mesure de soigner et nourrir
l’enfant de façon indépendante
● Enfant en mesure de maintenir une tem-
pérature rectale > 36.5° sans apports de
chaleur externe
● Enfant en mesure de boire une quantité
correspondant à 10% de son poids cor-
porel par jour et de prendre du poids
● L’examen clinique ne présente aucune
indication à des investigations et traite-
ments urgents
● La mère est informée du soutien par les
puéricultrices qui sont mises au courant
de la situation, ceci en particulier pour les
primipares
● Un premier contrôle chez le pédiatre est
organisé à l’âge de 2–3 semaines (plus
tôt que pour un nouveau-né à terme).
* Le point 6 des recommandations UNICEF pour l’en-
couragement à l’allaitement (le nouveau-né sain ne
nécessite en règle générale pas d’autre alimentation
ou liquide que le lait maternel) n’est valable que pour
les nouveau-nés à terme et non pas les enfants pré-
maturés.
Informations complémentaires
Auteurs
Diskutiert in Gruppen an der Frühjahrsversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie , Diskutiert in Gruppen an der Frühjahrsversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie, Bern
