Le risque de séroconversion toxoplasmique en cours de grossesse a considérablement diminué en Suisse au cours des deux dernières décennies, passant de 1.2% au début des années 1990 à 0.13% actuellement. Ce constat a amené l’Office fédéral de la santé publique à publier, en décembre 2008, une recommandation de ne plus effectuer de dépistage sérologique de la toxoplasmose durant la grossesse. Cette recommandation est confortée par le fait que, malgré une période d’observation d’une vingtaine d’années, il n’existe aucune évidence que le traitement antiparasitaire de la séroconversion chez la femme enceinte réduise le risque de transmission transplacentaire ou que le traitement postnatal préemptif dès la naissance de l’enfant asymptomatique réduise le nombre de manifestations aiguës ultérieures.
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Algorithme A: Evaluation des facteurs de risque chez l’enfant suspect d’infection prénatale en
raison d’une toxopl\hasmose maternelle \hen cours de grosse\hsse
≥1 critère ci-dessous satisfait?
Investigations supp\hlémentaires non néc\hessaires Traitement antiparas\hitaire non nécessai\hre Suivi sérologique n\hon nécessaire
Séroconversion durant l\ua grossesse prouvée?
Traitement antiparasi\utaire instauré
durant la grossesse?
IgM spécifique prése\hnte dans sang périph\hérique du nouveau -né IgA spécifique présen\hte dans sang périphér\hique du nouveau-né IgG spécifique prése\hnte dans sang du c\hordon à un taux ≥300 UI/ml
Oui
Oui
Non
Non Oui
Non
Bilan et suite de \hprise
en charge selon algorithme B
d’IgM et/ou IgA chez une femme enceinte
n’indique pas nécessairement une infection
gestationnelle.
Globalement considérés, les enfants de
cette catégorie ont une faible probabilité
d’être infectés. En conséquence, il est utile
de rechercher chez eux un éventuel «facteur
de risque» (algorithme A) signalant une pro-
babilité accrue d’infection et justifiant un
bilan plus poussé à la recherche d’anoma-
lies non détectables par le simple examen
clinique. Les facteurs de risque reconnus
sont la présence d’IgM et/ou IgA spécifique
dans le sang périphérique, un taux d’IgG
spécifique dans le sang du cordon* ≥
300
U
I/mL et une séroconversion maternelle
IgG documentée en cours de grossesse. Le
traitement antiparasitaire durant la gros-
sesse figure comme facteur de risque en
raison de sa capacité à atténuer la réponse
immune chez la femme enceinte, avec pour
conséquence une sous-estimation de la
probabilité d’infection chez le nouveau-
né quand celle-ci est fondée sur la seule
mesure du taux des IgG spécifiques. Les
enfants sans aucun facteur de risque ont
une probabilité d’infection congénitale très
faible et ne requièrent pas d’investigations
supplémentaires, ni de traitement, ni même
un suivi sérologiqu\he (algorithme A).
A l’inverse, les enfants avec un facteur de
risque doivent subir un bilan complémen-
taire. Ce bilan est toujours indiqué car
la plupart des manifestations de l’infec-
tion toxoplasmique prénatale sont infra-
Introduction
Le risque de séroconversion toxoplasmique
en cours de grossesse a considérablement
diminué en Suisse au cours des deux der-
nières décennies, passant de 1.2% au début
des années 1990 à 0.13% actuellement
1). Ce
constat a amené l’Office fédéral de la santé
publique à publier, en décembre 2008, une
recommandation de ne plus effectuer de
dépistage sérologique de la toxoplasmose
durant la grossesse
2). Cette recommanda-
tion est confortée par le fait que, malgré
une période d’observation d’une vingtaine
d’années, il n’existe aucune évidence que
le traitement antiparasitaire de la sérocon-
version chez la femme enceinte réduise le
risque de transmission transplacentaire ou
que le traitement postnatal préemptif dès
la naissance de l’enfant asymptomatique
réduise le nombre de manifestations aiguës
ultérieures
3).
Cela étant, le risque de toxoplasmose ai-
guë gestationnelle n’est pas nul et, sur
l’ensemble du pays, on s’attend à observer
annuellement environ 33 enfants avec une
infection congénitale dont 4 ou 5 présente-
ront des manifestations dès la naissance
4).
Les pédiatres sont donc susceptibles de
s’occuper d’enfants suspects de toxoplas-
mose congénitale et le présent travail leur
suggère une attitude différenciée selon
les circonstances du diagnostic et l’âge de
l’enfant.
D’un point de vue pragmatique, il est utile
de distinguer trois catégories de patients,
appelant chacune une attitude\h différente:
1.
Les
nouveau-nés et nourrissons <
1
2
mois suspects d’infection prénatale en
raison d’une toxoplasmose chez leur
mère en cours de g\hrossesse
2.
Les
nouveau-nés et nourrissons <
1
2
mois chez qui le diagnostic est évoqué
en raison d’une manifestation clinique ou d’une sérologie IgM (ou IgA) spéci-
fique positive
3.
Les
enfants
≥
1
2 mois chez qui le dia-
gnostic est évoqué en raison d’une
manifestation clin\hique.
Nouveau-nés et nourrissons\. < 12
mois suspects d’une infection
prénatale en raiso\.n d’une toxo-
plasmose chez leur mère en
cours de grossesse\.
Cette catégorie comprend les enfants dont
la mère a fait une toxoplasmose aiguë
confirmée ou suspectée durant la gros-
sesse. L’infection maternelle est considérée
comme confirmée si une séroconversion
(IgG, IgM ou IgA) est documentée durant
la grossesse. Le terme de séroconversion
implique obligatoirement la détection d’une
classe d’anticorps dont l’absence était do-
cumentée auparavant. Dans tous les autres
cas de figure, et notamment si on détecte
durant la grossesse la présence d’IgM (et/
ou IgA) sans notion de séroconversion,
l’infection maternelle ne peut être que sus-
pectée. En effet, compte tenu de la grande
sensibilité des méthodes sérologiques ac-
tuelles et de la faible probabilité de surve-
nue en Suisse d’une toxoplasmose aiguë
en cours de grossesse, la seule présence
Prise en charge de la toxoplasmose
chez l’enfant
Bernard Vaudaux*, Christoph Rudin**, Thomas Ferry*, Christian Kind***
* D épartement médico-chirurgical de pédiatrie, CHUV,
Lausanne
**
Universitätskinder\hspital beider Basel\h, Basel
***
Ostsc
hweizer Kinderspital\h, St. Gallen *
S
i le taux des anticorps IgG antitoxoplasmiques dans le
sang du cordon n’a pas été mesuré, la mesure dans le
sang périphérique est représentative de celle du sang
du cordon jusqu’à la fin de la deuxième semaine de vie
67
F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e Vol. 21 No. 5 2010
traitement anti-inflammatoire en plus de la
thérapie antiparasit\haire (tableau 1).
Les enfants dont le bilan est normal ne
requièrent pas de traitement mais un suivi.
La nature du suivi dépend du niveau de
confirmation de l’\hinfection (algorithme B):
•
In
fection confirmée par la mise en
évidence d’IgM ou IgA spécifique dans
le sang périphérique: suivi ophtalmolo-
gique et neurodéveloppemental\h. Le suivi
du taux des anticorps serait inutile (car
l’infection est définitivement prouvée) et
trompeur (puisqu’un rebond sérologique
ne correspond pas nécessairement à une
réactivation de la \hmaladie).
•
In
fection non confirmée: suivi des an-
ticorps IgG antitoxoplasmiques. Ce suivi
a pour objectif de déterminer si l’enfant
est infecté on non. Sur le principe, la
persistance des anticorps IgG à un taux
identique ou croissant durant les premiers
mois indique une production d’immunoglo-
buline antitoxoplasmique propre à l’enfant,
et signe une infection prénatale, alors que
la baisse progressive du taux indique que
les anticorps sont d’origine maternelle. Lo-
giquement, les enfants chez qui l’infection
est ainsi confirmée doivent faire l’objet
d’un suivi ophtalmologique et neurodéve-
cliniques et décelables exclusivement par
un examen spécialisé. On ne peut donc
jamais se fier à un examen clinique standard
normal pour déclarer l’enfant «asympto-
matique». Le bilan doit systématiquement
comporter une échographie cérébrale trans-
fontanellaire et un examen du fond d’œil. En
cas d’anomalie à l’un d’eux, un examen du
liquide céphalorachidien est indiqué.\h
L’analyse du bilan (algorithme B) permet
de déterminer l’indication au traitement,
le type de traitement et la nature du suivi.
L’existence d’une seule anomalie justifie
un traitement antiparasitaire (tableau 1),
un suivi ophtalmologique et un suivi neu-
rodéveloppemental** \h et, uniquement en
cas d’anomalie à l’imagerie cérébrale, un
suivi par imagerie cérébrale. L’indication
au traitement antiparasitaire doit être dis-
sociée de la confirmation sérologique car
l’absence d’IgM ou IgA anti-toxoplasmique
ne permet pas d’exclure formellement une
toxoplasmose prénatale. L’existence d’un
processus inflammatoire aigu justifie un
Algorithme B: Bilan et prise en charge chez l’enfant suspect d’infection prénatale en raison d’une
toxoplasmose maternelle en cours de grossesse.
Le calcul de la charge immunitaire permet souvent d’apprécier plus rapidement la baisse du taux des IgG anti - toxoplasmiques sériques. La charge immunitaire est calculée par la formule suivante: «quantité d’IgG spécifiques
(UI/mL)» divisée par «\hquantité totale d’I\hgG (mg/mL)». Elle est \hexprimée en UI/mg.
Echographie cérébrale \utransfontanellaire
Examen du fond d’œil\u
Pas de traitement
Infection sérologiq\uuement prouvée
(IgM ou IgA présente\u dans sang périphéri\uque) Examen du LCR
Examen du fond d’œil\u et du LCR
Normal Normal Anormal
Anormal
Non
Suivi du taux
d’IgG spécifique
Baisse
du taux Pas de baisse
du taux
Rétinite aiguë
Traitement
antiparasitaire et \h anti-inflammat
Cicatrice(s)
rétinienne(s) ou
fond d’œil normal
Traitement
antiparasitaire seu\hl
Suivi ophtalmologiq\hue
Suivi neurodéveloppe\hmental Suivi par imagerie \hcérébrale Pas de suivi sérolog\hique Suivi ophtalmologiq\hue
Suivi neurodéveloppe\hmental
Pas de suivi par ima\hgerie cérébrale Pas de suivi sérolog\hique
Rétinite aiguë
Traitement
antiparasitaire et \h anti-inflammat
Cicatrice(s)
rétinienne(s)
Traitement
antiparasitaire seu\hl
Stop
investigations
Normal Oui Anormal
Envisager imagerie\h cérébrale par IRM
** L’expression «suivi neurodéveloppemental» n’im-
plique
pas nécessairement le recours au spécialiste
en neuropédiatrie ou en pédiatrie du développement.
Ce suivi peut être \hassuré par le pédiat\hre praticien. Tableau 1:
Traitement de la toxoplasmose congénitale avant l’âge de 12 mois
Traitement antiparasi\utaire
Le traitement antiparasitaire repose sur l’administration simultanée de pyriméthamine et sulfadiazine. Il doit être commencé dès
connaissance du di\hagnostic et poursui\hvi jusqu’à l’âge d\he 12 mois.
Pyriméthamine PosologieAdministration Présentation
1 mg/kg 1 jour sur 2*
En 1 priseComprimés: 25 mg (sécables)
Sulfadiazine PosologieAdministration Présentation
100 mg/kg (max 1 g) 1 jour sur 2* En 2 prisesSuspension non commercialisée en Suisse mais pou-
vant être confectionnée à partir de comprimés 500
mg pour obtenir une\h suspension titrant\h 200 mg/mL
* Pyriméthamine et \hsulfadiazine sont a\hdministrés le même \hjour
La sulfadiazine étant susceptible d’entrer en compétition avec la bilirubine pour la liaison aux protéines plasmatiques, elle est contre-
indiquée chez le nouveau-né ictérique ou susceptible de le devenir. Si le traitement antiparasitaire doit être entrepris chez un nouveau-né
ictérique ou de moins de 2 semaines, il est préférable de recourir à la spiramicine (en lieu et place de l’association pyriméthamine-
sulfadizine) jusqu’à résolutio\hn de l’ictère ou j\husqu’à la fin de l\ha 2
ème semaine.
Spiramycine
PosologieAdministration Présentation
50 mg/kg Tous les jours
En 2 prisesSuspension non commercialisée en Suisse mais
disponible par l’intermédiaire d’une pharmacie inter-
nationale
L’action anti-acide folique de la pyriméthamine et de la sulfadiazine étant susceptible de provoquer une anémie et une neutropénie lors
de traitement au l\hong cours, il est \hrecommandé de propos\her une substitutio\hn sous forme d’aci\hde folinique.
Acide folinique Posologie Administration Présentation
5 mg 1 jour sur 2**
En 1 priseComprimés 15 mg
Traitement anti-inflammatoire
Le traitement anti-inflammatoire n’est indiqué que si l’enfant présente un ou plusieurs foyers de choriorétinite aiguë et repose sur la
prednisone. Sa duré\he est dictée par l’\hétat inflammatoire \hde la rétine et est\h généralement compri\hse entre 4 et 6 se\hmaines.
Prednisone PosologieAdministration Présentation
1 mg/kg Tous les jours
En 1 ou 2 prisesGouttes (prednisolone) 10 mg/mL
** L’acide folinique e\hst administré en al\hternance avec pyrim\héthamine-sulfadiazine
F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e
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Vol. 21 No. 5 2010
neurodéveloppemental\h (et, uniquement en
cas d’anomalie à l’imagerie cérébrale, un
suivi par imagerie cérébrale). L’observation
d’un processus inflammatoire aigu appelle
un traitement anti-inflammatoire associé à
la thérapie antipara\hsitaire (tableau 1).
Enfants ≥ 1 2 mois chez qui le
diagnostic est évo\.qué en raison
d’une manifestation\. clinique
La problématique de la toxoplasmose au-
delà du premier anniversaire est beaucoup
plus diverse que chez l’enfant plus jeune.
Les grandes lignes\h de la prise en charge de
la toxoplasmose chez l’enfant immunocom-
pétent sont résumées\h ci-dessous.
1)
L
a toxoplasmose peut être une infection
acquise aiguë, une réactivation d’infec-
tion acquise ancienne ou encore une
réactivation d’infe\hction congénitale.
L
’infection acquise aiguë se manifeste
couramment sous forme d’état grippal,
d’adénopathies cervicales, de syndrome
mononucléosique ou de foyer(s) de cho-
riorétinite active.\h
La
réactivation d’une infection acquise
ancienne, de même que celle d’une in-
fection congénitale, se manifeste quasi-
exclusivement sous forme de foyer(s) de
choriorétinite activ\he.
2)
La
choriorétinite active est la seule ma-
nifestation inquiétante de la toxoplas-
mose chez l’enfant immunocompétent.
Elle est associée à une morbidité impor-
tante et, selon la localisation et l’éten-
due du foyer, est susceptible d’avoir des
séquelles fonctionn\helles sérieuses.
3)
Le
pédiatre n’a habituellement pas les
moyens de diagnostiquer une chorioré-
tinite mais peut en déceler des signes
d’alerte et référer l’enfant à l’ophtalmo-
logue au premier si\hgne:
•
Strabisme d’apparit\hion récente
•
P
lainte de vision floue, baisse de
l’acuité visuelle
•
M
yodésopsies (mouches volantes,
corps flottants …)
Ces
signes ne sont pas spécifiques.
Leur présence ne correspond donc pas
nécessairement à une choriorétinite
active mais justifie toujours amplement
un avis ophtalmolog\hique.
4)
L
a morphologie des foyers de chorioré-
tinite active permet le plus souvent d’en
déterminer la nature toxoplasmique mais
ne permet pas de déterminer l’origine
loppemental alors que, chez les autres, la
suspicion de toxoplasmose congénitale
peut être définitivement abandonnée. Le
suivi sérologique pose toutefois un pro-
blème pratique important dans la mesure
où l’observation d’une modification de
taux interprétable avec sécurité requiert
passablement de temps et peut constituer
une assez longue période d’incertitude.***
Nouveau-nés et nourrissons\. < 1
2
mois chez qui le diagnos\.tic est
évoqué en raison d\.’une manifes-
tation clinique ou\. d’une sérologie
IgM (ou IgA) spécifique positive
Dans cette tranche d’âge, l’évocation du dia-
gnostic de toxoplasmose correspond ipso
facto à une suspicion d’infection congéni-
tale car la probabilité d’infection acquise est
quasiment nulle compte tenu des conditions
épidémiologiques act\huelles en Suisse.
La présence d’IgM (ou IgA) antitoxoplas-
mique dans le sang périphérique de l’enfant est une preuve irréfutable de l’infection.
L’existence d’une manifestation clinique
compatible en présence d’une sérologie IgG
spécifique positive est considérée comme
un critère diagnostique suffisant car l’ab-
sence d’IgM et d’IgA n’exclut pas le diagnos-
tic d’infection pré\hnatale.
Dans l’une ou l’autre situation, il est indis-
pensable d’effectuer systématiquement une
échographie cérébrale transfontanellaire
(ou une IRM selon les circonstances) et un
examen du fond d’œil. En cas d’anomalie
à l’un ou l’autre, un examen du liquide
céphalorachidien est également indiqué.
L’analyse du bilan
(algorithme C) permet
de déterminer l’indication au traitement, sa
nature et le type de suivi. L’absence de toute
anomalie justifie de ne pas entreprendre
de traitement mais appelle tout de même
un suivi ophtalmologique et neurodévelop-
pemental. Toutefois, prenant en compte la
nécessité d’un suivi très prolongé et la faible
probabilité de résultat IgM faussement po-
sitif , si la décision repose sur la seule pré-
sence d’IgM, il est raisonnable d’en vérifier
la positivité sérologique sur un deuxième
échantillon sanguin obtenu peu après le
premier. A l’inverse, la présence d’une ano-
malie justifie un traitement antiparasitaire
(tableau 1), un suivi ophtalmologique et
*** L e calcul de la charge immunitaire permet souvent d’apprécier plus rapidement la baisse du taux
des IgG antitoxoplasmiques sériques. La charge
immunitaire est calculée par la formule suivante:
«quantité d’IgG spécifiques (UI/mL)» divisée par
«quantité totale d’IgG (mg/mL)». Elle est exprimée
en UI/mg.
Algorithme C:
Bilan et prise en charge chez l’enfant suspect d’infection prénatale en raison d’une
manifestation clinique ou d’une sérologie IgM (ou IgA) antitoxoplasmique positive
Echographie cérébrale \utransfontanellaire
Examen du fond d’œil\u
Pas de traitement
Examen du LCR
Examen du fond d’œil\u et du LCR
Normal Normal Anormal
Anormal
Rétinite aiguë
Traitement
antiparasitaire et \h anti-inflammat
Cicatrice(s)
rétinienne(s) ou
fond d’œil normal
Traitement
antiparasitaire seu\hl
Suivi ophtalmologiq\hue
Suivi neurodéveloppe\hmental Suivi par imagerie \hcérébrale Pas de suivi sérolog\hique Suivi ophtalmologiq\hue
Suivi neurodéveloppe\hmental
Pas de suivi par ima\hgerie cérébrale Pas de suivi sérolog\hique
Rétinite aiguë
Traitement
antiparasitaire et \h anti-inflammat
Cicatrice(s)
rétinienne(s)
Traitement
antiparasitaire seu\hl
Normal Anormal
Envisager imagerie\h cérébrale par IRM
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de l’infection. L’existence d’une réponse
sérologique spécifique IgM ou IgA conco-
mitante au phénomène aigu plaide en
faveur d’une infection acquise mais l’ab-
sence d’une telle réponse ne l’exclut pas.
5)
La
choriorétinite active justifie toujours
un traitement antiparasitaire et anti-in-
flammatoire (tableau 2).
6)
Les
manifestations extra-oculaires de
la toxoplasmose n’appellent en principe
pas de traitement chez l’enfant immuno-
compétent.
7)
La
découverte de calcifications intra-
crâniennes ou de cicatrices rétiniennes
compatibles avec une infection congé-
nitale ne justifie pas un bilan complet
et n’appelle pas un traitement antipara-
sitaire préemptif prolongé (au contraire
de ce qui est préconisé pour le nourris-
son de moins de 12 mois).
8)
La
découverte de cicatrices rétiniennes
compatibles avec une infection congé-
nitale appelle un suivi ophtalmologique.
9)
En
présence d’épisodes récidivants de
choriorétinite active, il est possible d’en-
visager un traitement préemptif inter-
mittent prolongé de cotrimoxazole****
qui est commencé à l’issue du traite-
ment de l’épisode a\higu
5).
Références1) Rudin C, Boubaker K, Raeber PA, Vaudaux B, Bucher HC, Garweg JG & al. Swiss Med Weekly 2008; 138
(Suppl 168): 1–8.
2)
h
t t p : / / w w w . b a g . a d m i n . c h / t h e m e n / m e d i -
zin/00682/00684/055\h71/index.html?lang=fr (F)
3)
http
://eurotoxo.isped.u\h-bordeaux2.f
4)
V
audaux B & Rudin C. Paediatrica 2009; 20: 25–6 (F)
5)
Silveira
C, Belfort R Jr, Muccioli C, Holland GN, Vic-
tora CG, Horta BL & al. Am J Ophthalmol 2002; 134:
41–6.
Correspondance
Dr Bernard Vaudaux
Service de pédiatrie
DMCP
1011 CHUV-Lausanne
Bernard.Vaudaux@chuv.ch
**** 1 dose tous les 3 jours sous forme de: Suspension 8 mg trimethoprim et 40 mg sulfamethoxazole/mL: 1
dose = 0.375 mL/kg ou Cp 160 mg trimethoprim et
800 mg sulfamethoxazole: 1 dose = 1cp
Tableau 2:
Traitement de la toxoplasmose après l’âge de 12 mois
Traitement antiparasi\utaire
Le traitement antiparasitaire n’est indiqué que s’il y a une manifestation inflammatoire aiguë attribuable à la toxoplasmose (essen-
tiellement sous forme de foyer de choriorétinite). Une telle manifestation peut correspondre soit à une infection acquise, soit à une
réactivation d’infection congénitale. Dans l’un et l’autre cas, le traitement est identique et repose sur l’administration simultanée de
pyriméthamine et sul\hfadiazine.
La durée du traitement antiparasitaire est en principe analogue à celle du traitement inflammatoire et le plus souvent comprise entre
4 et 6 semaines.
Pyriméthamine Posologie
Maximum Administration Présentation
Entre 1 et 2 ans 11 mois 1 mg/kg 25 mg
Tous les jours
En 1 prise Comprimés: 25 mg
(sécables)
Entre 3 et 6 ans 11 mois
Jour 1 & 2: 2 mg/k\hg 50 mg
Dès jour 3: 1 mg/k\hg 25 mg
Dès 7 ans Jour 1 & 2: 100 mg
Dès jour 3: 25–50 \hmg
Sulfadiazine PosologieMaximum Administration Présentation
Entre 1 et 2 ans
11 mois 150 mg/kg 1.5 g
Tous les jours
En 2 prises •
Suspension non comm\hercialisée en Suiss\he
mais pouvant être c\honfectionnée à part\hir de
comprimés 500 mg pou\hr obtenir une sus-
pension titrant 200\h mg/mL
•
Comprimés 500 mg
Entre 3 et 6 ans
11 mois 150 mg/kg
2 g
Dès 7 ans 2–4 g
Traitement anti-inflammatoire
Le traitement anti-inflammatoire est toujours primordial puisque qu’il s’agit par définition de patients présentant un foyer inflammatoire
aigu rétinien. Il repose sur la prednisone. Sa durée est dictée par l’état inflammatoire observé sur le fond d’oeil et est habituellement
comprise entre 4 et\h 6 semaines.
Prednisone PosologieMaximum Administration Présentation
1 mg/kg 80 mg Tous les jours
En 1 ou 2 prises Gouttes (prednisolone) 10 mg/mL
Comprimés (prednisone) 1, 2, 5, 20 & 50 mg\h
Informations complémentaires
Traducteur:
Rudolf Schläpfer
Auteurs
Prof. Dr. med. Bernard Vaudaux , Service de pédiatrie DMCP, CHUV Lausanne Prof. Dr. med. Christoph Rudin , Universitäts-Kinderspital beider Basel Dr. med. Thomas Ferry Dr. med. Christian Kind