Introduction
L’échographie « au lit du patient » (point-of-care ultrasonography, POCUS, terme pris au sens large dans cet article) devient un outil de plus en plus pertinent lors de l’évaluation des enfants et adolescents en clinique d’endocrinologie pédiatrique. En effet, au cours de la dernière décennie, le coût des appareils échographiques a diminué, leur taille s’est réduite alors que la qualité des images s’est améliorée. Ceci permet aux pédiatres d’utiliser l’échographie lors de l’évaluation de la croissance (âge osseux), de la puberté (échographie testiculaire ou pelvienne) et de la thyroïde, notamment. Son usage permet un triage rapide entre cas bénins et cas pathologiques qui nécessiteront des investigations supplémentaires. Le POCUS valide et complète l’examen physique en confirmant, par exemple, un goître découvert lors de la palpation du cou. De plus, le POCUS est un outil pédagogique utile pour la formation médicale initiale et continue. Prudence toutefois lors de l’interprétation des images obtenues, notamment avec l’échographie de la thyroïde, afin d’éviter au patient toute anxiété inutile et des investigations superflues.
Évaluation échographique de l’âge osseux
Connaître la maturation osseuse, exprimée en âge osseux, est une étape cruciale dans l’évaluation des petites tailles chez l’enfant. Pour une taille donnée, la différence entre l’âge osseux et âge chronologique permet de pronostiquer la taille finale adulte et de comparer ce pronostic avec la taille cible parentale.
Actuellement, l’âge osseux est évalué à l’aide d’une radiographie conventionnelle de la main non-dominante (main gauche le plus souvent) grâce à la méthode de Greulich & Pyle, Tanner-Whitehouse ou des méthodes automatisées. Ceci implique l’utilisation de rayons ionisants et de matériel volumineux dont le coût d’achat et de maintenance est devenu prohibitif pour la plupart des médecins de première ligne. Dans ce contexte, différentes méthodes ont été proposées afin d’évaluer échographiquement l’âge osseux. Actuellement, seule la méthode de Wan et al. a été validée statistiquement sur une cohorte de plus de 1000 cas-contrôles(1).
Cette méthode se base sur l’évaluation de 3 sites : l’épiphyse latérale du radius (R), l’épiphyse latérale du cubitus (ulna, U) et l’épiphyse de l’épicondyle interne du fémur (F) (Fig.1-2). Sur ces 3 sites, on mesure la largeur du point d’ossification de l’épiphyse par rapport à la largeur totale de l’épiphyse (partie ossifiée et cartilagineuse). Pour chaque site, ces proportions sont exprimées en pourcent, puis additionnées (score total « RUF », pour Radius, Ulna et Fémur). Par conséquent, un os mature adulte aura une ossification complète et son score RUF sera de 300 %, tandis que des os encore immatures, par exemple entre 0 et 5 ans, auront un score RUF entre 25 et 100 %(2).
Un point intéressant est à relever pour les évaluations rapides : le point d’ossification du cubitus (ulna) n’apparaît que dès 6 ans chez la fille et le garçon (Fig. 2). Par conséquent toute apparition de ce point d’ossification avant cet âge est le signe d’une accélération de la maturation osseuse, par exemple en cas de puberté précoce. À l’inverse, une absence du point d’ossification cubitale après l’âge de 9 ans est associée à un retard de maturation osseuse.
Évaluation échographique de la puberté
Du point de vue physiologique, la puberté est la conséquence de l’activation de l’axe gonadotrope. Lors de la puberté, l’axe gonadotrope sort de la période de quiescence juvénile. La GnRH active la sécrétion des gonadotrophines (FSH/LH), qui ont une action trophique (augmentation du volume) et activatrice sur les gonades. Chez le garçon, le volume des testicules augmente et les cellules de Leydig commencent à produire de la testostérone (entre 9 et 14 ans). Chez la fille, le volume des ovaires augmente, l’œstradiol est produit et stimule la croissance des bourgeons mammaires, se traduisant par la thélarche et par l’augmentation du volume utérin (entre 8 et 13 ans)(3).
Puberté chez la fille : l’échographie du petit bassin
L’échographie du petit bassin permet d’évaluer la morphologie de l’utérus et des ovaires. Afin de bien pouvoir visualiser l’utérus, il est essentiel que la vessie soit pleine.
Avant la puberté, le volume ovarien est inférieur à 2 ml et sa longueur inférieure à 3.5 cm. Avec la puberté, l’imprégnation œstrogénique induit une augmentation du volume du corps utérin (utérus en forme de poire) avec un rapport entre les hauteurs du corps et du col supérieur à 1 (Fig. 3).
Puberté chez le garçon : échographie du contenu scrotal
En général, l’évaluation du volume testiculaire est faite facilement lors de l’examen physique à l’aide de l’orchidomètre de Prader. Cependant, une échographie se justifie si une différence significative de volume entre les testicules est observée et lorsqu’une évaluation manuelle précise du volume testiculaire est compromise, par exemple en cas de testicules « ascenceurs », d’hydrocèle, de varicocèle et d’obésité importante avec un volumineux pannicule adipeux pubien. En interprétant le résultat de l’échographie, il faut se rappeler que l’orchidomètre de Prader mesure l’épididyme et la peau du scrotum, ce qui surévalue le volume testiculaire. Par conséquent, le volume échographique correspond à la moitié du volume testiculaire observé cliniquement à l’aide de l’orchidomètre de Prader(4). Une fois cette correction faite, la corrélation entre l’échographie et l’évaluation clinique est excellente. (Fig. 4).
Échographie de la thyroïde chez l’enfant et l’adolescent
L’échographie de la thyroïde chez l’enfant et l’adolescent ne doit être pratiquée que lorsque la palpation de la thyroïde révèle une asymétrie importante entre les deux lobes ou en présence d’un nodule ou d’une masse palpable suggestive d’un goître important. La limite supérieure du volume thyroïdien déterminé par l’échographie varie en fonction de l’âge et du sexe (Tabl. 1)(5). À noter cependant que l’échographie n’est pas nécessaire pour le diagnostic et le suivi de la plupart des maladies d’Hashimoto ou de Basedow. En effet, en cas de maladies auto-immunes de la thyroïde, l’échographie révèle bien souvent un goître, une échostructure hétérogène avec des zones hypoéchogènes pseudo-nodulaire d’un diamètre maximal de 6 mm faussement évocatrice d’une néoplasie et pouvant aboutir à des investigations inutiles(6) (Fig. 5 C et D; Fig. 6).
Une asymétrie de la thyroïde d’évolution rapide chez une adolescente peut se voir en cas de kyste colloïde; la résolution spontanée est la règle dans la majorité des cas (Fig. 7). Une asymétrie à la palpation de la thyroïde pet aussi révéler une hémi-agénésie de la thyroïde, malformation congénitale le plus souvent asymptomatique ayant une prévalence de 1:500 (0.2%) dans la population pédiatrique normale(7) (Fig. 5 C et D). Bien que les cancers thyroïdiens soient moins fréquents en pédiatrie qu’à l’âge adulte, un patient ayant à l’échographie un nodule hypoéchogène, vascularisé et accompagné de microcalcifications avec des ganglions cervicaux suspects doit être immédiatement référé dans un centre spécialisé pour une ponction à l’aiguille fine.
Conclusion
Les progrès techniques permettent d’avoir des appareils échographiques de plus en plus petits et portables, facile d’utilisation et fournissant des images de bonnes qualité à un coût raisonnable. Par conséquent, l’acquisition d’images de bonne qualité n’est plus une limitation et le clinicien a l’opportunité d’avoir enfin des réponses immédiates lors d’une consultation.
S’il est techniquement plus facile d’obtenir des images, leur interprétation nécessite la prise en compte du contexte clinique (anamnèse, examens cliniques et bilans sanguins). En cas de doute, il est sage de demander un second avis à un collègue expérimenté ou à un radiologue afin d’éviter, notamment, de classer comme pathologiques des trouvailles bénignes. Une bonne interprétation des images confère au POCUS une efficacité de triage redoutable qui justifie son emploi en première ligne.
References
- Wan J, Zhao Y, Feng Q, Lv P, Hong K, Zhang C. Statistical Confirmation of a Method of US Determination of Bone Age. Radiology. 2021;300(1):176-83.
- Wan J, Zhao Y, Feng Q, Zhang C. Summation of Ossification Ratios of Radius, Ulna and Femur: A New Parameter to Evaluate Bone Age by Ultrasound. Ultrasound Med Biol. 2020;46(7):1761-8.
- Carel JC, Leger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med. 2008;358(22):2366-77.
- Goede J, Hack WW, Sijstermans K, van der Voort-Doedens LM, Van der Ploeg T, Meij-de Vries A, et al. Normative values for testicular volume measured by ultrasonography in a normal population from infancy to adolescence. Horm Res Paediatr. 2011;76(1):56-64.
- Zimmermann MB, Hess SY, Molinari L, De Benoist B, Delange F, Braverman LE, et al. New reference values for thyroid volume by ultrasound in iodine-sufficient schoolchildren: a World Health Organization/Nutrition for Health and Development Iodine Deficiency Study Group Report. Am J Clin Nutr. 2004;79(2):231-7.
- Van Vliet G, Deladoey J. Interpreting Minor Variations in Thyroid Function or Echostructure: Treating Patients, Not Numbers or Images. Pediatr Clin North Am. 2015;62(4):929-42.
- Shabana W, Delange F, Freson M, Osteaux M, De Schepper J. Prevalence of thyroid hemiagenesis: ultrasound screening in normal children. Eur J Pediatr. 2000;159(6):456-8.
