Le Syndrome foeto-alcoolique

INTRODUCTION

Mal connue, et peu reconnue, l’alcoolisation fœtale constitue pourtant l’une des principales étiologies des troubles neuro-développementaux dans les sociétés occidentales et représente une problématique majeure de santé publique. Les interventions à différents niveaux du système de santé sont d’autant plus critiques qu’il s’agit d’une cause évitable.

Nous proposons ici une revue de littérature au sujet de l’alcoolisation fœtale en Suisse au début du XXIème siècle, des divers mécanismes physiopathologiques et de ses conséquences sur l’individu de sa vie fœtale à sa vie adulte.

HISTORIQUE

L’impact néfaste de la consommation d’alcool durant la grossesse sur le fœtus a été décrit depuis l’Antiquité. On en trouve par exemple la mention dans l’ancien testament (Juges, 13-IV) et dans les écrits d’Aristote datant de 300 avant J-C : « Les femmes stupides, saoules et écervelées donnent naissance à des enfants leur ressemblant, renfrognés et paresseux ». Les premières descriptions cliniques sont plus récentes ; au début du XIIIème siècle, un groupe de médecins anglais décrit les enfants de femmes alcooliques comme faibles, au tempérament agité et qui sont une charge pour leur pays. Sullivan conclut en 1899 que l’alcool a un effet toxique direct sur l’embryon après avoir observé 600 enfants de mères alcooliques emprisonnées. Il faut cependant attendre 1968 et l’article de Lemoine pour lire la première description du syndrome foeto-alcoolique dans la littérature médicale ⁽¹⁾ et finalement 1973 pour une description du syndrome foeto-alcoolique (FAS) par Jones aux États-Unis.⁽²⁾

Entre 1996 et 2005, se succèdent plusieurs recommandations et classifications du syndrome d’alcoolisation fœtale, qui ont fait l’objet d’une dernière mise à jour en 2016.⁽³⁾ En parallèle, les recommandations des sociétés médicales évoluent ; si une diminution de la consommation d’alcool pendant la grossesse est prônée dès 1981, l’abstinence complète n’est finalement recommandée que depuis 2005.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Consommation d’alcool durant la grossesse 

Bien qu’on note une diminution significative des consommateurs quotidiens d’alcool en Suisse durant les 25 dernières années, passant de 30% à 17% chez les hommes et de 12% à 9% chez les femmes, la consommation globale d’alcool dans notre pays reste importante avec près de 70% d’hommes et 45% de femmes ayant au minimum une consommation hebdomadaire. La consommation chronique à risque concerne environ 5% des Suisses. Les femmes en âge de procréer n’échappent pas à cette prévalence importante. Environ 75% d’entre elles consomment de l’alcool et 44% le font plus d’une fois par semaine selon l’Enquête suisse sur la santé publiée en 2018. Concernant l’ivresse ponctuelle («binge drinking»), dont la définition est variable et correspond pour l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) à 4 verres d’alcool standard en une occasion pour les sujets de sexe féminin, un quart des 15 à 24 ans en rapportent un épisode par mois. Ce mode de consommation est par ailleurs en augmentation parmi les adolescentes. La consommation chronique des femmes en âge de procréer (2 verres d’alcool standard / jour) est plus rare, concernant 5 % d’entre elles.

L’étude lausannoise de Meyer-Leu publiée en 2011 s’est, entre autres, intéressée à la consommation d’alcool durant la grossesse des femmes accouchant à la maternité du CHUV. Il en ressort que 60% d’entre elles avaient été abstinentes. Une différence significative apparaît cependant avec un niveau d’abstinence plus important chez les femmes d’origine étrangère par rapport aux suisses, 74% contre 57%, respectivement, et chez les femmes âgées de moins de 30 ans par rapport aux plus âgées, 70% versus 54%, respectivement.⁽⁴⁾

Plusieurs facteurs de risque d’une grossesse exposée à l’alcool ont été identifiés dans les sociétés occidentales, à savoir l’âge supérieur à 30 ans, l’ethnie caucasienne, les études universitaires et le célibat. Des antécédents de troubles psychiatriques tels que dépression sévère, PTSD ou violence physique ou sexuelle, la toxicomanie, le tabagisme actif, la consommation d’alcool précoce ou de type « binge drinking » augmentent également le risque. La consommation d’alcool chez le partenaire est également un facteur de risque important et sur lequel une action de prévention est réalisable.

Prévalence et incidence des troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale

La Suisse se situe parmi les pays ayant la plus haute prévalence de troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale (FASD) selon les dernières estimations puisqu’elle fait partie des 76/187 pays avec une prévalence supérieure à 1%. Elle s’élève à 2.6 % individus âgés de 0 à 16 ans. Pour comparaison, la plus haute prévalence rapportée dans le monde concerne l’Afrique du Sud avec 11.1% et en Europe, la Croatie et l’Irlande ont les taux les plus élevés avec 5.3% et 4.8%, respectivement.⁽⁵⁾

On distingue le FAS et les FASD (cf. infra) ; leur incidence annuelle en Suisse est estimée à 170-425 et 1700, respectivement. L’OFSP estime que 7.5% des enfants nés vivants naissent d’une situation à risque de provoquer un trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale.

Il s’agit d’une des principales étiologies de troubles neuro-développementaux dans les pays occidentaux, qui constitue donc un problème de santé publique majeur, avec un impact considérable sur l’individu et la société. Le coût par patient au long de sa vie a été estimé aux États-Unis à près de 3 millions de dollars. Ces chiffres sont en outre à mettre en perspective avec un problème de sous-diagnostic notable.

DÉFINITION

Les troubles liés à l’alcoolisation fœtale se répartissent selon un spectre de diagnostics de sévérité variable. Celui-ci s’étend du syndrome foeto-alcoolique, représentant environ 10% des patients, aux atteintes purement cognitives et/ou comportementales qui touchent une majorité d’entre eux. On distingue 4 diagnostics distincts dans les troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale, à savoir : 1) le syndrome foeto-alcoolique (FAS), 2) le syndrome foeto-alcoolique partiel (pFAS), 3) les malformations congénitales liées à l’alcool (ARBD) et 4) les troubles neuro-développementaux liés à l’alcool (ARND). En outre, dans la 5^ème révision du DSM, on fait mention du diagnostic de trouble neuro-développemental associé à une exposition anténatale à l’alcool (ND-PAE).

Le diagnostic de syndrome foeto-alcoolique (FAS) est posé en présence concomitante d’un retard de croissance, d’un faciès caractéristique et d’une atteinte neuro-développementale. L’évidence d’une exposition anténatale à l’alcool n’est pas obligatoire si la triade caractéristique est mise en évidence. En présence de l’une ou l’autre de ces trois atteintes ou de malformations congénitales, les autres diagnostics du spectre d’alcoolisation fœtale sont posés à condition qu’une exposition prénatale à l’alcool soit prouvée ou fortement supposée.

La plupart des signes cliniques apparaissant au fil de la croissance et du développement de l’enfant, l’âge moyen au diagnostic de FAS est de 3.3 ans, seuls 6.5% étant diagnostiqués à la naissance et deux tiers des diagnostics posés avant l’âge de 5 ans.

a) Faciès caractéristique

Les stigmates faciaux caractéristiques du syndrome foeto-alcoolique sont :

• Petites fentes palpébrales
• Philtrum effacé
• Lèvre supérieure fine

Chacun de ces signes caractéristiques peut survenir dans différents syndromes, l’addition des trois étant pathognomonique du syndrome foeto-alcoolique.

D’autres signes faciaux sont également décrits dans ce contexte et doivent éveiller l’attention, à savoir : plis épicanthiques, nez court avec narines antéversées, anomalies auriculaires mineures, hypoplasie malaire et anomalies palatines.

Pour aider au diagnostic, la mesure de la fente palpébrale sera rapportée sur la courbe de croissance ; une micro-fente correspondant à une mesure inférieure à 2 déviations standards. Un guide photographique permet d’identifier une lèvre supérieure fine et un philtrum effacé en relation à l’ethnie du patient. Ce dernier ainsi qu’un calculateur du Z-score de la fente palpébrale sont librement disponibles sur http://www.fasdpn.org.

b) Retard de croissance

Un retard de la croissance intra-utérine et/ou post-natale est décrit dans le contexte du FAS. Concernant l’atteinte sur la croissance, un effet seuil au-delà d’un verre par jour est décrit par Meyer-Leu avec une diminution significative du poids de naissance pour les enfants de mères consommant 2-4 verres/jour pendant la grossesse.⁽⁴⁾Elle peut toucher sélectivement la croissance du périmètre crânien (microcéphalie) et/ou les 3 paramètres. Le moment de la consommation ne semble pas avoir d’importance. Chiaffarino met en évidence un risque de RCIU triplé par rapport à l’absence d’exposition fœtale à l’alcool et ceci au-delà d’une consommation de 3 verres d’alcool par jour indifféremment du trimestre de grossesse.⁽⁶⁾

Concernant les malformations, le FAS peut toucher n’importe quel organe, mais les atteintes palatines, cérébrales et cardiaques sont les plus fréquentes. Nous détaillons les principales atteintes ci-après. 

c) Atteintes du système nerveux central

Les atteintes du système nerveux central sont variées et la plupart ont une implication tout au long de la vie. Elles peuvent être structurelles, neurologiques et/ou comportementales. Le tableau ci-dessous en résume le signes et symptômes les plus fréquents. Il faut relever que le cervelet est particulièrement vulnérable au retard de croissance lié à l’alcool et les troubles de la coordination, de l’équilibre et de la marche sont au premier plan des troubles moteurs.

d) Malformations congénitales associées

• Palatines : Fentes labiale, labio-palatine et palatine

• Auditives : Prédisposition anatomique aux otites moyennes aiguës récurrentes, hypoacousie de conduction ou neurosensorielle

• Ophtalmiques : Ptose palpébrale, microphtalmie, colobome, nystagmus, strabisme, anomalies du nerf optique

• Cardiaques : Transposition des gros vaisseaux, cardiopathies conotroncales

• Gastro-intestinales : Hépatomégalie, Élévation des transaminases

• Immunologiques : Dysfonction des cellules T, anomalie du développement des cellules B

• Génito-urinaires : Rein en fer à cheval, agénésie rénale, cryptorchidie, clitoromégalie

• Musculo-squelettiques : Contractures, scoliose, plis palmaire transverse unique, auriculaire court avec clinodactylie.⁽⁷⁾

Atteintes multi-systémiques

L’exposition du fœtus à l’alcool peut engendrer une atteinte multi-systémique. La méta-analyse de Popova à propos de 127 études permet en effet d’identifier 428 comorbidités réparties dans presque tous les chapitres de l’ICD-10 (18/22 chapitres) chez des individus diagnostiqués d’un trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale. Les atteintes les plus fréquemment décrites (50-91%) sont des troubles du langage réceptif/expressif, l’otite moyenne séreuse chronique, des troubles des conduites et des troubles du développement neuropsychologique.⁽⁸⁾

 4-Digit Diagnostic Code^TM

Afin de standardiser la démarche diagnostique, Susan Astley de Seattle a développé un formulaire à remplir et dont le résultat est un code digital à 4 chiffres traduisant la présentation clinique du patient. Il permet de classifier de manière systématique son diagnostic dans les différents troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale.⁽⁹⁾

Méthodes diagnostiques

L’anamnèse reste le point essentiel du diagnostic d’exposition fœtale à l’alcool. Si cette démarche ne rencontre aucune difficulté concernant la consommation de tabac, aborder la consommation d’alcool relève encore d’un sujet tabou contribuant à une sous-évaluation des situations à risque. Il est primordial d’interroger la future ou nouvelle mère sur sa consommation de tous les toxiques, y compris l’alcool, hors et durant sa grossesse. L’utilisation de questionnaires spécifiques et validés pour détecter une consommation à risque chez la femme enceinte (T-ACE, TWEAK, AUDIT-C, 4P’s Plus) peuvent s’avérer d’une grande aide.

Étant donné les limites de l’anamnèse, des biomarqueurs fiables seraient très utiles pour diagnostiquer d’éventuels FASD et mettre en place le soutien adéquat. Plusieurs d’entre eux ont été investiguées, notamment les FAEE (Fatty Acid Ethyl Ester) dans le méconium et les cheveux, et l’EtG (Ethyl Glucuronide) dans les cheveux. Il n’y a cependant aucun marqueur satisfaisant à ce jour. Plusieurs méthodes d’analyse génétique ou d’imagerie faciale sont également en cours de développement et devraient permettre une aide substantielle au diagnostic dans les années à venir.⁽¹⁰⁾

PATHOGÉNÈSE

Les mécanismes de toxicité de l’alcool

L’effet de l’alcool sur le fœtus en développement tant humain qu’animal est un sujet de recherche exploité dans plus de 5000 articles. Nous proposons ici un survol des principaux mécanismes mis en lumière et de leurs conséquences.

L’alcool traversant librement la barrière placentaire et la barrière hémato-encéphalique du fœtus, l’alcoolémie fœtale est égale à celle de sa mère en l’espace de 2 heures. L’élimination de l’alcool par le fœtus se fait alors selon deux mécanismes, le premier consiste en un retour dans la circulation maternelle par l’intermédiaire du placenta, le deuxième est un passage dans le liquide amniotique qui prend alors un rôle de réservoir. Ces mécanismes sont peu efficaces et le fœtus est soumis à une exposition prolongée à l’alcool absorbé par sa mère.

Si les atteintes structurelles sont clairement produites durant le premier trimestre de gestation, une exposition à l’alcool durant toute la grossesse peut conduire à des troubles neuro-développementaux, le développement cérébral étant constant au fil de la gestation.

Les effets de l’alcool sur le cerveau en développement sont nombreux, les principaux étant résumés sur la figure 4. L’éthanol métabolisé en acétaldéhyde entraîne une apoptose (=mort programmée) des cellules neuronales et cellules des crêtes neurales, une altération de la migration cellulaire et de la morphogénèse du corps calleux. De plus, une action tératogène directe par l’alcool est décrite.

Une des malformations structurelles les plus fréquentes touche le corps calleux. L’agénésie du corps calleux est présente chez 6% des enfants avec un diagnostic de FAS contre 0.1% dans la population générale et 2-3% dans la population des individus avec trouble du développement.

Des mécanismes épigénétiques (méthylation de l’ADN, histones, ARN régulateurs non-codants) ont également été mis en évidence et dont les effets neuro-développementaux peuvent être transitoires ou à long terme avec notamment une vulnérabilité au stress augmentée.⁽¹¹⁾

Quelle quantité d’alcool est dangereuse pour le fœtus ?

Aucun seuil au-dessous duquel une consommation d’alcool serait sans risque n’a pu être identifié. Il semble ne pas y avoir de relation dose-réponse entre la consommation et l’étendue des dommages neuro-développementaux. Des études animales sur le rat et le singe ont montré que les effets de l’alcool sur l’hypotrophie cérébrale étaient davantage corrélés au pic d’alcoolémie qu’à la durée de l’exposition et qu’une consommation de type « binge drinking » restreinte aux premières semaines de gestations pouvait avoir au moins autant d’effets sur le développement cérébral qu’une exposition durant toute la grossesse.

PRONOSTIC 

Les sujets présentant un trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale ont une diminution de leurs performances intellectuelles intéressant autant le QI verbal que le QI de performance. Ceci est objectivé également chez les patients non dysmorphiques, dans des cohortes plus ou moins importantes. Évaluées au moyen de divers tests neuropsychologiques (tâches académiques, fonctions basiques du langage, tests de lectures et de mémoire, tâches visuospatiales, tâches motrices fines et de coordination, apprentissage non verbal), les performances neuropsychologiques sont diminuées de manière similaire entre les sujets FASD et les sujets FAS avec une atteinte préférentielle pour le verbal et l’académique.⁽¹²⁾ Ces deux études reflètent l’indépendance de l’atteinte neurocognitive par rapport aux signes dysmorphiques du syndrome foeto-alcoolique, l’atteinte dans ce domaine étant similaire entre les sujets, qu’ils présentent un syndrome complet ou un autre trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale.

Invalidités secondaires

Plus de 90% des individus avec un diagnostic de trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale présentent des problèmes de santé mentale et plus de la moitié des sujets âgés de plus de 12 ans ont des difficultés scolaires. Il s’agirait également d’une population surreprésentée en milieu carcéral. Une étude suédoise a observé l’évolution psycho-sociale de 79 enfants avec diagnostic de FAS une fois arrivés à l’âge adulte. Elle a permis d’identifier chez ces individus un plus grand recours au placement en institution (81 vs. 4%), à l’éducation spécialisée (25 vs. 2%), aux allocations chômage (51 vs 15%) et à une pension d’invalidité (31 vs 3%). Contrairement aux études américaines, il n’y avait pas de différence significative concernant la criminalité.⁽¹³⁾ Il faut cependant relever l’importance de facteurs confondants, que sont notamment les facteurs environnementaux, familiaux et sociaux, dans les études épidémiologiques s’intéressant à ce sujet.   

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE

En l’absence de seuil défini au-dessous duquel la consommation d’alcool serait sans risque pour le fœtus, la recommandation actuelle pour toutes les femmes enceintes, celles qui pourraient l’être ou essaient de le devenir, est l’abstinence de toute consommation d’alcool.

Il est dès lors primordial que les professionnels de santé et les programmes de santé publique transmettent un message clair à l’égard des femmes en âge de procréer et de leur entourage, notamment de leurs conjoints. Selon une étude suisse publiée en 2013, plus de 70% des hommes ne modifient pas leur consommation d’alcool durant la grossesse de leur conjointe. A la lumière de l’impact considérable de l’alcoolisation fœtale sur la santé publique et en comparant aux nombreuses campagnes réalisées pour la prévention du tabagisme, on peine à comprendre une certaine passivité des pouvoirs publics concernant la prévention de l’alcoolisation fœtale.

Le lien mère-enfant risque d’être altéré par un sentiment maternel de culpabilité ajoutant une dimension affective aux troubles du développement. Les professionnels de santé doivent donc veiller à ce que les mères ne se sentent pas stigmatisées et puissent bénéficier d’un soutien au besoin. Au vu de ses nombreux bénéfices, l’allaitement est à encourager ; il peut être en outre une motivation à arrêter ou diminuer la consommation d’alcool. En cas de consommation durant l’allaitement, il est conseillé d’éviter d’allaiter 2 heures après la consommation d’un verre et 4 heures après la consommation de 2 verres. A noter qu’il existe une brochure à l’attention des femmes enceintes ou qui souhaitent le devenir. Éditée en plusieurs langues par AddictionSuisse, elle est téléchargeable gratuitement (https://shop.addictionsuisse.ch/).

En termes de prévention secondaire, un diagnostic précoce est l’un des meilleurs facteurs prédictifs d’une évolution favorable. Il permet la mise en place de thérapies afin de diminuer les invalidités secondaires et une action de prévention pour la fratrie à venir.

Les stratégies de prise en charge des enfants atteints de FASD sont individualisées et reposent principalement sur les mesures de soutien des troubles du comportement et de l’apprentissage. Une consultation spécialisée en troubles du développement est à proposer précocement et permettra de mettre en place le soutien nécessaire pour l’enfant (physiothérapie, psychomotricité, logopédie, accueil éducatif, etc.) et pour sa mère (suivi médical, consultation d’addictologie, soutien psychologique).  

Une médication peut être envisagé pour les 50 à 90% des individus avec FASD qui remplissent les critères d’un déficit d’attention/hyperactivité (ADHD). Cependant, la prise en charge médicamenteuse habituelle par psychostimulant montre de moins bons résultats que chez les patients ADHD sans FASD (susceptibilité augmentée aux effets secondaires, inefficacité contre les symptômes d’inattention). Une précaution particulière est donc recommandée dans la prescription d’un tel traitement. L’utilisation d’atomoxétine (Strattera®) fait actuellement l’objet d’une étude randomisée.

De nouveaux traitements médicamenteux sont à l’étude et visent à empêcher les atteintes cérébrales engendrées par l’alcoolisation fœtale altérant la plasticité neuronale. Des interventions nutritionnelles ont montré des effets bénéfiques. La supplémentation prénatale en certains minéraux et vitamines a permis une atténuation des effets tératogènes de l’alcool. L’hypothèse d’une influence de l’alimentation post-natale sur le pronostic physique et comportemental des individus avec FASD est en cours d’étude après la constatation d’effets favorables d’une supplémentation en choline dans des études précliniques. Parallèlement, une intervention environnementale sous la forme d’exercice volontaire a montré une amélioration des capacités de mémorisation spatiale chez le rat exposé à l’alcool à l’âge fœtal. Ces observations encouragent la mise sur pied de programmes d’entrainement individualisés pour améliorer les capacités motrices et les fonctions cognitives.

Ces différentes options thérapeutiques sont en cours d’investigation et on peut s’attendre à l’émergence prochaine de nouvelles recommandations dans le domaine.⁽¹⁰⁾

CONCLUSION

En résumé, l’alcoolisation fœtale est un enjeu majeur de santé publique sur lequel de nombreux professionnels de la santé peuvent avoir un impact, qu’ils soient médecins généralistes, pédiatres, gynécologues-obstétriciens ou sages-femmes. Il est souhaitable que des campagnes d’information et de prévention à l’échelle nationale soient déployées en vue de diminuer la survenue de troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale et de leurs conséquences à long-terme.  Finalement, en comparant avec la cigarette, l’impact de l’alcool reste souvent méconnu, plus tabou et potentiellement plus invalidant ; des campagnes préventives, à l’instar de celles effectuées aux États-Unis et en France, devraient être déployées en Suisse, pays dont la prévalence de FAS reste malheureusement une des plus élevées d’Europe.

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