Le pédiatre comme référence en santé buccale?
Les soins dentaires sont le besoin de santé le moins pris en compte chez les enfants. Plusieurs arguments expliquent ce constat:
Une amélioration sensible des connaissances dentaires acquises au cours de leur formation par les médecins de premier recours est indispensable pour améliorer le diagnostic et la prise en charge précoce des pathologies dentaires de l’enfant.
Cet article revient sur quelques problèmes bucco-dentaires rencontrés par les pédiatres et les prises en charge pratiques validées dans la littérature.
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Vol. 21 No. 1 2010
bucco-dentaires et dans le conseil aux
familles. Pourtant, 50% des répondants
rapportent n’avoir reçu aucune formation
médico-dentaire durant leurs études. Seuls
9% répondent correctement à 4 questions
sur des connaissan\fces dentaires de b\fase
8).
Cette situation est perfectible sans mesure
majeure: après seulement 4 heures de
cours ciblés, les pédiatres peuvent dia –
gnostiquer des caries évidentes avec un
taux de succès de 76% à 100% et identifier
les enfants sans carie avec une réussite de
87 à 95%
7), 9) .
Une amélioration sensible des connais –
sances dentaires acquises au cours de leur
formation par les médecins de premier
recours est indispensable pour améliorer
le diagnostic et la prise en charge précoce
des pathologies de\fntaires de l’enfant\f
10), 11) .
Cet article revient sur quelques problèmes
bucco-dentaires rencontrés par les pé –
diatres et les prises en charge pratiques
validées dans la l\fittérature.
Une dentition… des \.dentitions
Chaque arcade comprend 10 dents tempo –
raires (figure 1). La formation des dents est
achevée bien avant leur éruption, la minéra –
lisation des tissus durs dentaires commence
in utero entre 4 e\ft 6 mois.
Leur éruption se fait entre l’âge de 6 et 33
mois (figure 1). Les dents permanentes fe –
ront leur éruption\f à partir de 6 ans\f.
Introduction
Le pédiatre comme \.
référence
en santé buccale?
Les soins dentaires sont le besoin de santé
le moins pris en co\fmpte chez les enfants 1).
Plusieurs arguments expliquent ce constat:
• Le pronostic vital n’est qu’exceptionnelle –
ment mis en jeu.
• L’amélioration générale au cours des
dernières décennies des indicateurs de
santé bucco-dentaire modère l’intérêt
pour cette patholo\fgie.
Une altération de l’état de santé bucco-den –
taire a des conséquences considérables:
troubles de la mastication, de l’élocution,
du sommeil et de la concentration, de
l’esthétique et de l’image de soi … Parfois
les conséquences «à distance» sont insi –
dieuses: les enfants à polycaries ont un
déficit de 25% ou plus par rapport au poids
idéal des enfants de même âge. Ils sont plus
petits que les enfants sans caries
2). Chez les
5–17 ans américains, la carie fait manquer
1.6 millions de jour\fs d’école par an
3). Le statut socio-économique (SSE) est un dé
–
terminant de la santé buccale
4). Les enfants
à SSE faible ont 12 fois plus de jours d’ab –
sence pour problèmes dentaires que ceux à
SSE élevé. Les difficultés d’accès aux soins
en sont une des raisons: les enfants à faible
SSE vont 2 fois moins aux consultations
dentaires que les enfants issus de familles
à SSE plus élevé
5).
Dans un contexte assuranciel où la visite
chez le médecin de premier recours est
prise en charge et pas celle chez le mé-
decin-dentiste, les familles recourent plus
volontiers au pédiatre ou au généraliste
qu’au médecin-dentiste: parmi les enfants
de 1 à 4 ans, 85% sont au moins allés une
fois chez un médecin de premier recours et
seulement 20% chez un médecin-dentiste
6).
Les pédiatres ont donc un rôle dans la pro –
motion de la santé bucco-dentaire. On ne
sait pourtant presque rien de la pratique:
à quel âge et comment ils examinent les
dents ni quelle efficacité éventuelle ont ces
examens
7)? Ainsi, 90% des pédiatres interro –
gés répondent qu’ils ont un rôle important
à la fois dans l’identification des problèmes
Le pédiatre et les dents des tout petits
Kahina Bouferrache, Sabina Pop, Marcelo Abarca, Carlos Madrid
Service de stomatologie et de médecine dentaire, Policlinique Médicale Universitaire Lausanne
Figure 1: Calendrier d’érupt\fion et formule dent\faire temporaire.
maxillaire
mandibule incisive centrale
incisive centrale incisive latérale
incisive latérale canine
canine première molaire
première molaire deuxième molaire
deuxième molaire
8–12 mois
6–10 mois 10–16 mois 17–23 mois 24–18 mois 9–13 mois
16–22 mois
13–19 mois
25–33 mois
23–31 mois
Figure 2:
Le processus carieux est partiellement réversible: si la
déminéralisation liée à l’action des bactéries et des sucres (éven –
tuellement amplifiée par le pH acide des sodas et boissons énergé-
tiques) n’est pas trop avancée (facteur temps) l’action combinée des
apports fluorés, des immunoglobulines salivaires, de la destruction
des pathogènes (hygiène) et des apports en calcium alimentaire
permettent la remin\féralisation.
Bactéries +
sucres Salive+
Fluor+
Hygiène+ Équilibre
alimentaire
temps
Production d’acide 1g + F- + Ca
déminéralisation Re-minéralisation
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le pédiatre peut communiquer à la fa-
mille 13), 14), 19), 20) .
L’obstruction physique est une cause fré-
quente de retard d’éruption. 28% à 60 %
des sujets ayant une dent surnuméraire
présentent un retard d’éruption
21). Le retard
d’éruption d’une dent permanente est l’oc –
casion de découvrir une tumeur kystique ou
solide, le plus souvent odontogénique et bé –
nigne, qui fait obstacle sur le trajet d’érup –
tion d’une ou plusieurs dents permanentes.
L’élimination de l’obstacle suffit parfois au
retour à une érupt\fion normale (figure 3).
L’infection d’une dent temporaire peut en –
traîner la destruction du germe de la dent
définitive sous jacente. L’extraction précoce
d’une dent de lait entraîne des perturbations
de la croissance des maxillaires et des
perturbations dans l’éruption des dents
définitives
22).
Le pédiatre face à \.la carie
La figure 2 résume les interactions indispen –
sables à la formation de la carie d’un point de
vue biologique
23). Les bactéries cariogéniques
ont une production acide qui abaisse le pH
Les dents temporaires participent jusqu’à
l’âge de 6 ans, à la croissance faciale par la
mise en place puis le maintien de la dimen –
sion de l’étage inférieur de la face. Elles ont
un rôle décisif dans l’éruption des dents
permanentes en les guidant et en conser-
vant l’espace nécessaire. Sans l’éruption
dentaire et la stimulation que les dents
temporaires transmettent à l’os alvéolaire,
ce dernier n’a pas\f une croissance no\frmale.
Troubles de l’érupt\.ion:
«Docteur, mon enfant \.n’a pas
fait ses dents?»
Il existe des variations considérables dans
la date et la séquence d’éruption des dents.
En pratique, une déviation significative du
délai dit «normal» d’éruption est souvent
observée
12). La plupart des éruptions pré-
coces n’ont aucune signification clinique 13).
On parle d’éruption retardée, la déviation la
plus fréquente, lorsque l’éruption d’une dent
intervient plus de 6 mois après sa date pré-
vue d’éruption pour les dents temporaires et
plus d’un an pour les dents définitives. Les
retards d’éruption peuvent être d’origine
locale ou systémiqu\fe
14).
Quelques causes sy\gstémiques …
Un retard de croissance chez les préma –
turés a été identifié comme une cause d’éruption retardée en denture perma
–
nente
15).
Les désordres endocriniens (hypothyroïdie,
hypopituitarisme, hypoparathyroïdie) peuvent
être associés à des retards d’éruption
13), 16), 17) .
Le syndrome de Down est le plus représen –
tatif des syndromes malformatifs associés
au retard d’éruption. L’éruption chez les
enfants atteints commence rarement avant
l’âge de 9 mois et en moyenne, la première
dent apparaît entr\fe 12 et 20 mois.
Chez l’adolescent, on a montré une cor-
rélation entre les schémas d’exfoliation/
éruption dentaires et une carence protéique
au cours de la petite enfance. Il existe un
retard à la fois dans l’exfoliation (perte) de
la dentition temporaire et dans l’éruption de
la dentition perman\fente
18).
et des causes locales
Une dent permanente doit faire son érup –
tion dans les 3 mois suivant l’éruption
de la dent symétrique controlatérale.
La cause de tout retard doit être identi –
fiée. Le tableau 1 donne les pistes et les
moyens diagnostiques principaux, ainsi
que les orientations thérapeutiques que
Figure 3: Odontome composé sur le trajet
d’éruption d’une 44. Noter la persistance
de 84 malgré la rés\forption de ses rac\fines.
Poussée des dents: la mort d’un mythe
En 1839, 5016 décès infantiles ont été attribués en Angleterre à la poussée dentaire, cause présu –
mée de 12% des décès des enfants de moins de 4 ans! Que reste-t-il de ce mythe? Wake écrit en
2009: «La poussée des dents, comme la colique, est une de ces entité non-evidence based pour
laquelle les paren\fts reçoivent le pl\fus de conseils…»
Certains enfants ont plus de difficultés avec la poussée dentaire que d’autres. Les parents peuvent
voir une modification de couleur de la muqueuse autour de la nouvelle dent d’un enfant plaintif ou
grognon. Une légère tuméfaction molle bleu sombre apparaît sur la muqueuse proche de l’éruption
supposée (figure 10). C’est un «hématome ou kyste d’éruption». Le sac folliculaire se remplit de
sang par l’irritat\fion locale.
La taille de la lésion dépend de la taille et du nombre de dents impliquées. Indolore, elle crèvera
spontanément lors de l’éruption de la dent. Les parents inquiets doivent être rassurés. Une ou –
verture chirurgicale du kys\fte est rarement néc\fessaire.
La poussée des dents a été rendue responsable de fièvre, rash, inappétance, modification du som –
meil, infections, diarrhée, bronchite et même convulsions. Néanmoins, au même âge, l’immunité
passive liée aux anticorps maternels décroît et l’exposition aux maladies infantiles apparaît. Cette
relation chronologique brouille les cartes: la «poussée dentaire» est souvent confondue avec des
manifestations frust\fes de ces maladies.\f
Les études disponibles ne démontrent qu’une association faible ou absente entre la poussée
dentaire et les symptômes généraux qui lui sont souvent associés. La croyance que la poussée
dentaire cause des symptômes systémiques est probablement infondée, tout au plus des symp –
tômes locaux et une\f faible fièvre peuv\fent être rencontré\fs.
La mastication d’un anneau réfrigéré est efficace par la vasoconstriction qu’il provoque et le
soulagement lié au \fmordillement.
Les biscuits de poussée dentaire, ou la nourriture congelée (légumes), peuvent aider selon le
même principe. Ils ne doivent pas être utilisés chez les enfants qui ne sont pas encore à l’alimen –
tation solide. Les aliments ayant une forte teneur en sucre ne sont pas recommandés. Une super –
vision est nécessaire afin d’assurer que de petits fragments de nourriture ne se détachent pas…
Paracetamol et ibuprofène peuvent soulager l’inconfort. La benzocaine est l’ingrédient actif auto-
prescrit le plus utilisé pour la poussée dentaire. Toutefois, elle doit être utilisée avec précaution
du fait du risque r\felatif de méthémoglo\fbinémie.
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Vol. 21 No. 1 2010
sous 5.5. C’est le seuil
critique de dissolution
de l’hydroxyapatite de l’émail. Ce processus
de déminéralisation initie la carie.
A l’opposé, le calcium, le phosphate et les
protéines contenus dans la salive, le fluor
topique et l’élimination adéquate de la
plaque dentaire contribuent à la reminérali –
sation (figure 2) qui, si elle est précoce, peut
enrayer la carie.
De la mère à l’enfa\gnt
La plupart des parents méconnaissent la
transmissibilité de la carie et reconnaissent
goûter la nourriture de l’enfant, partager
les services et embrasser l’enfant sur la
bouche
24) …
Steptococcus mutans (SM) joue un rôle cen –
tral dans l’initiation de la carie
25), 26), 27) . Indigène
de la cavité buccale, SM est transmissible
d’une bouche à l’autre. Absent naturellement
de la bouche de l’enfant de la naissance à
l’éruption de la 1
ère dent, les SM sont transmis
verticalement de la mère à l’enfant 28), 29), 30) .
La transmission horizontale père-mère peut
aussi s’exprimer secondairement en transmis –
sion verticale (mère -enfant)
31).
Les modes de transmission sont banaux:
«nettoyage buccal» maternel d’une lolette
ou nourriture du bébé préalablement «goû-
tée» par la mère.
Cette transmissibilité suit un «effet dose»:
les mamans dont le taux salivaire de SM
est supérieur à 10
6 organismes/ml de
salive ont un taux de transmission de plus
de 50% (enfants âgés de 10 à 16 mois)
comparé avec un taux de seulement 30%
chez les mères avec 10
3 organismes/ml
de salive 28).
Les mères qui ont des antécédents carieux,
une maladie parodontale, un niveau d’édu –
cation et un SSE faibles ou des grignotages
fréquents ont un plus grand risque de trans –
mission
32), 33) .
Prévenir la transmission en prenant soin des
futures mères est donc une étape obligée du
programme de prévention bucco-dentaire
de l’enfant.
«Dans ma famille, on\g n’a pas de
bonnes dents»
Quelle est la part réelle de la susceptibilité
individuelle?
Les caractéristiques des tissus durs de
l’enfant peuvent jouer un rôle décisif dans
l’exposition au ri\fsque carieux.
La dureté de l’émail constitue la première
barrière contre la carie. Des troubles du dé-
veloppement qui réduisent sa dureté ou qui altèrent sa morphologie peuvent diminuer
sa nature protectr\fice.
L’hypominéralisation est un défaut qualitatif
rare de l’émail (figure 4) qui se présente
comme une altération de sa translucidité.
L’hypoplasie est un défaut quantitatif de
l’émail qui a une dureté normale mais
présente des fissures ou une épaisseur in –
férieure à la normale
34) (figure 5). Parmi les
facteurs de risque généraux de l’hypoplasie
de l’émail, on cite la naissance prématurée
ou le faible poids \fde naissance
35).
Diététique: Coca-Cola ou … lait de \g
vache
Le saccharose, seul sucre métabolisé en
dextranes qui favorisent l’adhésion des
bactéries, est l’al\fiment cariogène pri\fncipal.
Un calendrier de la\. carie de l’enfant\.?
Au cours de la vie de l’enfant jusqu’à la fin de sa croissance, il existe 3 grandes périodes à risque.
Petite enfance: coupables pédiatres…
Au cours de la petite enfance, la carie du biberon est le premier risque en fonction des pratiques
culturelles et du \fniveau socio-éducatif des famill\fes.
Néanmoins pédiatres et industriels de la pharmacie ont leur part de responsabilité dans l’apparition
précoce de caries en dehors de ce contexte. Les enfants souffrant d’affections chroniques soumis
à un médicament per os contenant du saccharose, avec une prise juste avant le coucher, peuvent
être à risque s’il il n’y a pas d’hygiène buccale après prise du médicament. Une étude brésilienne
montre que la plupart des médicaments pédiatriques courants analysés présentent un pH critique
pour la dissolutio\fn de l’émail (5.5) e\ft une concentratio\fn en sucre élevée \f(de 11.21 à 62.46%!).
Première dent permanente
L’ apparition de la 1
ère molaire définitive (6 ans) constitue elle aussi, un palier. La dextérité de l’enfant n’est
pas encore optimale, le contrôle parental s’amenuise et l’accès visuel à cette dent est difficile. Lors de
son éruption l’émail dentaire n’est pas encore mature. Il est donc plus sensible à l’attaque bactérienne.
Difficiles adolescents
L’adolescent remet en cause l’hygiène bucco-dentaire et son caractère «institutionnel» C’est le
moment d’une recrudescence des grignotages, d’une alimentation souvent peu équilibrée et
parfois même de troubles alimentaires graves qui constituent des facteurs de risque importants
pour la sphère buc\fcale (anorexie-boulimie).
Encadré 1
La carie du biberon: un fléau inégale\.ment réparti
Le syndrome du biberon ou polycaries du jeune enfant est une atteinte de la dentition temporaire
chez le très jeune enfant (71 mois ou moins) qui a pour origine l’utilisation prolongée et/ou noc –
turne d’un biberon\f contenant des pro\fduits riches en sucre( thé \fglacé, sodas) ou du lait.
L’apparence clinique est typique et suit un schéma spécifique: atteinte précoce et progressive par
la carie au niveau des incisives maxillaires dans la 1
ère année suivie par l’atteinte des 1 ères molaires
de lait maxillaires et mandibulaires, ainsi que des canines supérieures et parfois inférieures (en
fonction de la séqu\fence d’éruption).
Les incisives inférieures ne seront généralement pas affectées du fait de la présence de la salive
des glandes sub-linguales ainsi que du recouvrement des lèvres et de la langue lors de l’alimen –
tation (figure 6).
C’est un fléau inégalement réparti: 15% des enfants d’origine suisse présentent des caries sévères
contre 65% des enfants originaires des Balkans dans une étude récente menée à Winterthur chez
des enfants de moin\fs de 5 ans.
Le pédiatre souvent seul à examiner l’enfant avant 3 ans et le professionnel de santé le plus à
même de dépister ce\ftte maladie désastr\feuse et évitable.
Encadré 2
Figure 5: Hypoplasie de l’émail – 6 ans.
Figure 4: Hypominéralisation de l’émail – 8 ans.
17
F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e Vol. 21 No. 1 2010
de l’allaitement maternel 44), l’Association
américaine de pédiatrie préconise d’éviter
de coucher l’enfant avec un biberon et de
cesser de l’allaiter la nuit dès l’apparition
de la première dent\f.
Prévention: les recommandations
du pédiatre
Hygiène précoce!
Les parents doivent intégrer l’hygiène
bucco-dentaire dans le programme quo –
tidien des enfants et les assister. Avant
l’âge d’un an, il faudrait nettoyer les tissus
buccaux et les dents avec une compresse
imbibée de sérum physiologique. Lorsqu’il y
a plusieurs dents en bouche, on peut com –
mencer le brossage à l’eau tant que l’enfant
ne sait pas cracher. Ensuite, dès que l’enfant
sait cracher et jusqu’à 6 ans, l’utilisation
d’une noisette de dentifrice ne dépassant
tose est moins fermentable que les autres
sucres, et les protéines du lait inhibent la
dissolution de l’émail tandis que ses agents
antibactériens réduisent la flore buccale
pathogène
40). Néanmoins, le sommeil est
associé à la diminution physiologique du
flux et du pourvoir tampon salivaires. Cela
entraîne, en cas de biberons de sieste ou
de nuit, une stagnation des dépôts lactés
sur les dents et une exposition prolongée
aux sucres fermentables
41). C’est la base du
développement de la carie du biberon. Une
fois le cercle vicieux enclenché, les facteurs
s’accumulent: les enfants souffrant de po –
lycaries dorment mal, et reçoivent donc
pour les calmer plus de biberons: la carie
explose
42), 43) .
La cariogénicité de l’allaitement maternel,
à la demande ou prolongé, et tout parti –
culièrement nocturne est également envi –
sagée. Sans nier les bénéfices multiples
Causes potentielle du reta\grd Moyens diagnostique\gs Traitement à recomm\gander
Infection de la den\ft temporaire
précédant la dent \fretardéeExamen clinique (recherche d’une carie de \fla dent temporaire,\f
d’une fistule gingi\fvale près de sa ra\fcine, d’un abcès pa\frulique)
Examen radiographiq\fue dentaire intra-oral: localisation de \fla
dent définitive, mis\fe en évidence d’un\fe lyse osseuse infl\fam
–
matoire) Extraction de la d\fent pour hâter l’é\fruption
de la dent définiti\fve.
Absence de formation du germe
de la dent définiti\fve (agénésie) Examen radiographique: dentaire intra-oral: absence de forma
–
tion d’émail en voi\fe de calcification,\f absence de liseré\f bordant
le follicule dentai\fre Mise en place d’un\f dispositif garde p\flace
pour pose d’un impl\fant à la fin de la \fcrois
–
sance du maxillaire\f concerné ou fermet\fure
éventuelle de l’es\fpace si un traiteme\fnt
orthodontique est \fenvisagé.
Présence éventuelle\f de tissu ci –
catriciel sur le t\frajet d’éruptionExamen clinique (recherche d’un bourrelet \fde fibromuqueuse
adhérente empêchant l’éruption)
Examen radiographiq\fue dentaire intra-oral et/ou orthopa\fn
–
tomographique (OPG): recherche d’un foyer d’ost\féite
condensante cicatr\ficiel après perte \fde la dent temporai\fre sur
infection chronique Desépaississement de\f la muqueuse ou
alvéolectomie condu\fctrice
Fermeture de l’espac\fe Examen clinique (permet d’observer que la place disponible
pour la dent dont l’éruption est attendue a été fermée par le
resserrement des deux dents bordantes)
Examen radiographique intra-oral: met en évidence la butée
physique de la couronne de la dent dont l’éruption est attendue
contre les couronnes (et/ou les racines) des dents ayant déjà
fait leur éruption
Examen clinique(établissement de la formule dentaire clinique) Traitement orthodont\fique pour écarter \fles
dents bordantes et\f éventuellement tra\fcter
la dent retenue su\fr l’arcade.
Dent surnuméraire Examen radiographiq\fue OPG: permet de compter\f les dents, y
compris les germes \fencore intra-osseux. Visualisat\fion du tra –
jet d’éruption de \fla dent permanente
Examen clinique(recherche par la palpatio\fn d’une déformation\f
osseuse sensible o\fu indolore, d’un tr\fouble de l’occlusi\fon den –
taire, d’une modific\fation de la muqueus\fe de recouvrement) Extraction de la d\fent surnuméraire po\fur
laisser évoluer la\f dent permanente
Tumeur Bilan d’extension \ftridimensionnel de \fla tumeur (CT scan ou
Cone Beam CT)
Examen radiographiq\fue OPG: permet de localis\fer la tumeur
solide ou liquide \f(kyste) et d’apprécier s\fes rapports avec l\fa
dent permanente ret\fardée (dent incluse dans \fla tumeur ou
située en périphér\fie) Exérèse tumorale
Tableau 1: Les causes locale\fs de retard d’érup\ftion des dents per\fmanentes.
Toutefois, la
fréquence de prise de saccha –
rose apparaît aujourd’hui plus importante
que la quantité consommée. Le poids total
de sucre ingéré n’est pas prédictif du déve –
loppement de la carie précoce de l’enfant
(voir encadré 2). C’est la fréquence des
prises qui a une valeur hautement prédic –
tive: la consommation fréquente de sucres
favorise l’établissement d’une flore bacté-
rienne cariogénique et fournit un substrat
continu
36). Cette consommation fréquente
est associée au grignotage ou au libre accès
aux sodas qui ont en outre un pH faible lié à
la présence d’acide phosphorique dans leur
composition.
Les prises itératives de lait de vache sont
soupçonnées de favoriser la carie
37) par
apport de lactose! Dans des conditions
normales d’alimentation, le lait n’est pas
considéré comme cariogène
38), 39) . Le lac –
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pas 45 mg de fluor pour 100 g de pâte est
recommandée.
Fluor!
Les bénéfices du fluor dans la lutte anti-carie
sont bien documentés:
• augmentation de la minéralisation dentaire,
• inversion de la déminéralisation de la dent,
• inhibition des bactéries cariogènes.
Les mécanismes d’action du fluor sont to –
piques et systémiques, avec une meilleure
efficacité du fluor topique
45). En 1981, l’Aca –
démie Suisse des Sciences Médicales a re –
commandé que le sel domestique contienne
250 ppm de fluor/kg de sel. Dans le canton
de Vaud, 8 ans après son début, l’introduc –
tion de fluorures dans le sel de cuisine est
aussi efficace dans la prévention carieuse
que l’addition de fluorures à l’eau, à apports
identiques
46). Cela explique que cette mé-
thode économique ait été privilégiée. L’ap –
port standard recommandé est de 0.05mg/
kg et par jour, tous apports confondus, avec
une limite maximale \fà 1mg/jour.
En Suisse, les apports de l’alimentation
et de l’eau du robinet n’exposent pas au
risque de fluorose dentaire. Le transport
placentaire du fluor étant limité, la fluorose
affecte rarement la dentition temporaire
minéralisée in utero. Celle-ci peut donc
résulter d’une consommation exagérée de
fluor préventif pendant la minéralisation des
dents permanentes (enfants de moins de 8
ans). La fluorose dépend du taux de fluor
présent dans le fluide péridentaire pendant
le développement des germes, qui est fonc –
tion de l’ingestion quotidienne de fluor
47).
Les lésions de fluorose dentaire sont surtout
esthétiques: depuis de légères marques
dentelées à des tâches brunes plus sévères.
De 0 à 6 ans, période de minéralisation des
incisives permanentes, les enfants avalent
une grande part du dentifrice (
2/3 du denti –
frice sur la brosse est ingéré en moyenne
par un enfant de 2 ans)
48), 49), 50), 51) . L’utilisa –
tion de dentifrice à faible teneur en fluor est
la meilleure préven\ftion.
Lorsqu’il se brosse sans supervision, l’en –
fant a tendance à déposer une quantité
excessive de dentifrice sur la brosse. Or,
la quantité de dentifrice sur la brosse
conditionne la quantité de fluor ingérée
52).
La plupart des recommandations pour les
petits enfants citent la taille du «petit pois» soit 0.4g de pâte pour 0.44mg de fluor.
Les enfants dont les dents sont brossées
2 fois par jour avec cette quantité de fluor
pourraient potentiellement consommer la
dose journalière recommandée (0.05mg/
kg) seulement lors du\f brossage.
Pouce et lolette: position du
p
édiatre?
Des parafonctions o\grales normales
Les parafonctions orales (bruxisme, ony-
chophagie, succion non-nutritive…) sont
communes chez les enfants, cependant si
elles persistent, elles peuvent être nocives
pour les structures bucco-faciales
53). La
succion du pouce commence in utero ou
durant les premiers mois de vie avec un pic
à l’âge de 12 mois. La succion non nutritive,
est un processus important dans le dévelop –
pement de l’auto-régulation de l’enfant et sa
capacité à contrôler ses émotions. L’usage
de la lolette diminue de 40% à 1% des en –
fants au cours des 5 premières années de
vie; celle de la succion du pouce de 31% à 12
mois à 12% chez les enfants de 4 ans
54). La
majorité des enfants cesse la succion non
nutritive au delà \fde 24 mois
55).
Quelle influence s\gur les maxillaires\g
L’influence des habitudes de succion non
nutritives sur la forme et le développement
des arcades dentaires est bien établie
56), 57) .
Elle se traduit par une augmentation de
la profondeur du recouvrement des dents
du bas par celles du haut (overbite), une
augmentation de la projection antérieure
des dents maxillaires (overjet), une rétropo –
sition de la mandibule par rapport au crâne
et au maxillaire (classe II). Les succions
non nutritives tardives aggravent et péren –
nisent ces troubles
58): en cas de succion à
48 mois ou au delà, on observe une arcade
maxillaire plus étroite et de nombreuses
perturbations de l’occlusion normale (over-
jet, crossbite postérieur). La prévalence des
béances antérieures (figure 7), du crossbite
postérieur (figure 8) et d’un overjet excessif
(> 4 mm) (figure 9) augmente avec la durée
de la parafonction.\f
Et la lolette?
La lolette peut être associée à des troubles de
la dentition, avec une influence plus marquée
sur l’occlusion dentaire des enfants. Cepen –
dant, la lolette est généralement arrêtée plus
précocement que la succion du pouce, les
Figure 6: Carie du biberon. Noter la dispari –
tion quasitotale du secteur incisivo canin
maxillaire et l’atteinte des molaires maxil –
laires et la surprenante préservation du bloc
incisif mandibulaire pathognomonique de
cette pathologie.
Figure 7: Open bite ou béance antérieure liée
à la succion du po\fuce droit.
Figure 10: Hématome d’éruption\f.
Figure 8: Cross bite du côté droit (inversion
de l’articulé post\férieur).
Figure 9: Overjet. Projection antérieure du
segment incisif maxi\fllaire.
19
F o r t b i l d u n g / F o r m a t i o n c o n t i n u e Vol. 21 No. 1 2010
effets à long terme de la succion du pouce
peuvent être plus dommageables pour l’oc-
clusion et ce d’autant que le pouce exerce
une force propre sur les structures osseuses
maxillaires alors que la lolette est passive.
Conduite à tenir?
Le comportement de succion non nutritive
durant l’enfance est commun et normal.
Il a des conséquences minimes sur les
structures oro-faciales. Mais, la persistance
de telles habitudes après 4 ans doit faire
l’objet d’une prise en charge par le médecin
dentiste ou l’orthodontiste. Une discussion
avec les parents concernant les habitudes
de succion non nutritive devrait être initiée
dès le 6
ème ou 12 ème mois 59). Idéalement, de
telles habitudes devraient être arrêtées tôt
dans la seconde an\fnée de vie ou avan\ft
60).
Conclusion:
santé buccale – santé globale
La santé buccale fait partie de la santé
globale et du bien être des enfants. Un
pédiatre familiarisé avec la carie dentaire,
capable d’apprécier le risque carieux, à
l’aise avec la mise en oeuvre de stratégies
de prévention, informé des moyens théra –
peutiques et connecté avec les prestataires
publics ou privés de soins dentaires, peut
contribuer considérablement à la santé de
ses patients. La carie est une maladie d’une
extrême fréquence et aux conséquences po –
tentiellement majeures dans la population
pédiatrique: il est donc essentiel que les
pédiatres incluent la santé buccale dans la
pratique quotidien\fne de la pédiatrie\f.
Correspondance
Dr C. Madrid
Service de Stomatologie et Médecine Den –
taire, Policlinique\f Médicale Universi\ftaire
Rue du Bugnon 44, 1\f011 Lausanne
carlos.madrid@hospv\fd.ch
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Informations complémentaires
Traducteur:
Auteurs
Dr. med. Carlos Madrid , Service de Stomatologie et Médecine Dentaire, Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne