News >

Informazioni per i professionisti

Choosing Wisely Top 5 List No.2

1. Distorsione della caviglia

Non effettuare radiografie a bambini e adolescenti che presentano una distorsione della caviglia con un basso rischio clinico di frattura significativa.

Per il Medico

Dopo una distorsione della caviglia, secondo la low risk ankle rule (LRAR, Boutis et al. 2013), una radiografia non è indicata in caso di dolore isolato alla palpazione sul perone distale o dei legamenti laterali distalmente alla linea articolare anteriore della tibia.

La maggior parte delle distorsioni della caviglia è associata infatti a una lesione dei tessuti molli o a fratture che guariscono senza interventi specifici e che non necessitano di follow-up ortopedico.

Se si applica la LRAR è possibile ridurre del 60% le radiografie, senza che per questo sfuggano fratture significative.

Il tipo e la durata dell’immobilizzazione dovranno poi essere adeguati alla clinica (tumefazione, dolore).

Evidence quality (AAP): A

Bibliografia

  • Boutis K, Komar L, Jaramillo D, et al. Sensitivity of a clinical examination to predict need for radiography in children with ankle injuries: a prospective study. The Lancet. 2001;358(9299):2118-2121. doi:10.1016/S0140-6736(01)07218-X
  • Boutis K, Grootendorst P, Willan A, et al. Effect of the Low Risk Ankle Rule on the frequency of radiography in children with ankle injuries. CMAJ. 2013;185(15):E731-E738. doi:10.1503/cmaj.122050
  • Boutis K, von Keyserlingk C, Willan A, et al. Cost Consequence Analysis of Implementing the Low Risk Ankle Rule in Emergency Departments. Ann Emerg Med. 2015;66(5):455-463.e4. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.05.027
  • Ramasubbu B, McNamara R, Okafor I, Deiratany S. Evaluation of Safety and Cost-Effectiveness of the Low Risk Ankle Rule in One of Europe’s Busiest Pediatric Emergency Departments. Pediatr Emerg Care. 2015;31(10):685-687. doi:10.1097/PEC.0000000000000474
  • Tormey P, Callender O, Fitzpatrick P, Okafor I, McNamara R, Kandamany N. Introduction of the low risk ankle rule to a paediatric emergency department. Injury. 2020;51(3):633-635. doi:10.1016/j.injury.2020.01.040

2. Stanchezza cronica e malattia di Lyme

Non effettuare analisi sierologiche per la Borrelia senza il sospetto clinico di malattia di Lyme.

Per il Medico

La malattia di Lyme è accompagnata da sintomi di diversa specificità.

Tra i sintomi più specifici ci sono: l’eritema cronico migrante, la paralisi dei nervi cranici, la meningite o la cardite. Sono invece sintomi aspecifici: febbre, stanchezza e mialgie.

Se il paziente presenta solo questi sintomi, clinicamente non si puo’ sospettare una malattia di Lyme.

Minore è la probabilità pre-test di un esame diagnostico, minore sarà il suo valore predittivo positivo. Questo vale anche per la sierologia per la Borrelia in caso di sintomi aspecifici: una sierologia positiva sarebbe verosimilmente riconducibile a un’infezione passata che tuttavia non spiegherebbe la sintomatologia attuale.

Per evitare queste situazioni poco chiare e terapie antimicrobiche inutili e potenzialmente dannose, in assenza di un sospetto clinico è bene non effettuare analisi sierologiche della Borrelia.

Evidence quality (AAP): D

Bibliografia

  • Shapiro ED. Clinical practice. Lyme disease. N Engl J Med. 2014;370(18):1724-1731. doi:10.1056/NEJMcp1314325
  • Weinstein A. Editorial commentary: laboratory testing for Lyme disease: time for a change? Clin Infect Dis. 2008;47(2):196-197. doi:10.1086/589316
  • Seltzer EG, Shapiro ED. Misdiagnosis of Lyme disease: when not to order serologic tests. Pediatr Infect Dis J. 1996;15(9):762-763. doi:10.1097/00006454-199609000-00003. 

3. Convulsione febbrile

Non effettuare esami di routine nei bambini che hanno ripreso il loro abituale stato di coscienza dopo una convulsione febbrile semplice.

Per il Medico

Non è indicato effettuare esami del sangue, neuroimaging o EEG di routine per valutare l’origine di una convulsione febbrile semplice nei bambini di età superiore a 1 anno, con schema vaccinale completo e senza trattamento antibiotico in corso, che abbiano ripreso il loro abituale stato di coscienza.

Dopo una convulsione febbrile semplice, di solito non è necessario effettuare un monitoraggio in ospedale né organizzare un follow-up particolare.

Si possono effettuare esami complementari se le circostanze lo giustificano; si potrebbe ad esempio considerare la puntura lombare nei bambini più piccoli, non completamente vaccinati o in trattamento antibiotico, perché in questa popolazione la presentazione clinica di una meningite o di un’encefalite potrebbe essere atipica. 

Evidence quality (AAP): B

Bibliografia

  • Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. Pediatrics. 2011;127(2):389-394. doi:10.1542/peds.2010-3318
  • Patterson JL, Carapetian SA, Hageman JR, Kelley KR. Febrile seizures. Pediatr Ann. 2013;42(12):249-254. doi:10.3928/00904481-20131122-09
  • Patel N, Ram D, Swiderska N, Mewasingh LD, Newton RW, Offringa M. Febrile seizures. BMJ. 2015;351:h4240. doi:10.1136/bmj.h4240
  • Kuturec M, Emoto SE, Sofijanov N, et al. Febrile seizures: is the EEG a useful predictor of recurrences? Clin Pediatr (Phila). 1997;36(1):31-36. doi:10.1177/000992289703600105
  • Kimia A, Ben-Joseph EP, Rudloe T, et al. Yield of lumbar puncture among children who present with their first complex febrile seizure. Pediatrics. 2010;126(1):62-69. doi:10.1542/peds.2009-2741

4. Angina

Non effettuare esami del sangue nei bambini con faringite acuta. 

Per il medico

Nella maggior parte dei casi la faringite (angina) è causata da virus (bambini piccoli >95%, bambini in età scolare 70%).

Quando una terapia antibatterica entra in linea di discussione, la faringotonsillite batterica (S. pyogenes) viene diagnosticata sulla base dei riscontri clinici e della positività del test rapido di rilevazione degli antigeni degli streptococchi.

Per distinguere un’infezione virale da una batterica gli esami del sangue (es.: emogramma, PCR) non sono d’aiuto e non sono necessari né per la diagnostica iniziale né per decidere se somministrare o meno un antibiotico. Inoltre, l’angina da streptococchi nella maggior parte dei casi regredisce spontaneamente e le sue complicazioni suppurative e non (ascesso peritonsillare, febbre reumatica acuta, glomerulonefrite postinfettiva) sono estremamente rare, anche senza terapia antibiotica.

Evidence quality (AAP): C

Bibliografia

  • Elsammak M, Hanna H, Ghazal A, Edeen FB, Kandil M. Diagnostic value of serum procalcitonin and C-reactive protein in Egyptian children with streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(2):174-176. doi:10.1097/01.inf.0000199273.37314.b2
  • Hofmann Y, Berger H, Wingeier B, et al. Zeit für einen Paradigmenwechsel: Behandlung der Streptokokken-Angina. Published online July 26, 2019.
  • Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364(7):648-655. doi:10.1056/NEJMcp1009126
  • Pharyngitis Guideline (Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie). https://ssi.guidelines.ch/api/filestore/Ip-OjX3GsqjeaZh1llumS8jtWWxPvZFyKinVFg/data/pharyngitis-digest-20180228-d.pdf (published28.02.2018)
  • Tonsillopharyngitis informationboard for physicians. Institute of primary health care, University Bern. https://www.biham.unibe.ch/unibe/portal/fak_medizin/dept_lehremed/inst_biham/content/e44056/e1154780/e1154802/files1232671/Tonsillopharyngitis-Informationboardforphysicians_en_1.7.2022_eng.pdf (published 01.07.2022)

5. Bronchiolite

Non effettuare radiografie del torace di routine ai bambini che presentano una bronchiolite.

Per il Medico

La diagnosi di bronchiolite e la valutazione della sua gravità si basano sull’anamnesi e sull’esame clinico. La radiografia del torace non contribuisce a migliorare il trattamento.

Anzi, in caso di bronchiolite tipica le radiografie del torace comportano non soltanto un’inutile esposizione alle radiazioni, ma possono condurre a un aumento di diagnosi erronee di polmonite batterica con relativa inutile terapia antibiotica. 

Evidence quality (AAP): A

Bibliografia

  • Burstein B, Plint AC, Papenburg J. Use of Radiography in Patients Diagnosed as Having Acute Bronchiolitis in US Emergency Departments, 2007-2015. JAMA. 2018;320(15):1598-1600. doi:10.1001/jama.2018.9245
  • Friedman JN, Davis T, Somaskanthan A, Ma A. Avoid doing chest x rays in infants with typical bronchiolitis. BMJ. 2021;375:e064132. doi:10.1136/bmj-2021-064132
  • Schuh S, Lalani A, Allen U, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr. 2007;150(4):429-433. doi:10.1016/j.jpeds.2007.01.005
  • Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet. 1998;351(9100):404-408. doi:10.1016/S0140-6736(97)07013-X
  • Zipursky A, Kuppermann N, Finkelstein Y, et al. International Practice Patterns of Antibiotic Therapy and Laboratory Testing in Bronchiolitis. Pediatrics. 2020;146(2):e20193684.