Arrière-plan
Les expériences dans de nombreux domaines de la médecine suggèrent que les résultats sont meilleurs, lorsque la prise charge de patients avec des maladies complexes a lieu dans des centres régionaux avec un nombre élevé de patients, du personnel médical spécialement formé et une infrastructure perfectionnée et adaptée. Cela a été démontré dans des disciplines de médecine adulte tels la cardiologie, la médecine intensive et d’urgence, la chirurgie ou la gynécologie, mais aussi en pédiatrie1)-7). À partir du March of Dimes Report de l’année 1976 (Towards Improving The Outcome of Pregnancy I, TIOP I) 8), des efforts sont faits depuis bientôt 40 ans en néonatologie et obstétrique, au niveau international, pour améliorer la prise en charge périnatale des femmes enceintes à risque et de leur enfant, en regroupant les patients complexes dans des centres régionaux.
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Arrière-plan
Les expériences dans de nombreux domaines
de la médecine suggèrent que les résultats
sont meilleurs\b lorsque la prise charge de
patients avec des maladies complexes a lieu
dans des centres régionaux avec un nombre
élevé de patients\b du personnel médical spé-
cialement formé et une infrastructure perfec –
tionnée et adaptée. Cela a été démontré dans
des disciplines de médecine adulte tels la
cardiologie\b la médecine intensive et d’ur –
gence\b la chirurgie ou la gynécologie\b mais
aussi en pédiatrie
1) -7) . À partir du March of
Dimes Report de l’année 1976 (Towards Im-
p roving The Outcome o\b Pregnancy I, TIOP I )
8)\b
des efforts sont faits depuis bientôt 40 ans en
néonatologie et obstétrique\b au niveau inter –
national\b pour améliorer la prise en charge
périnatale des femmes enceintes à risque et
de leur enfant\b en regroupant les patients
complexes dans des centres régionaux.
Évidence pour une meilleure
qualité de soins
Il existe entre temps de nombreuses preuves
que la régionalisation atteint\b notamment en
néonatologie\b de meilleurs résultats qu’un
système non régionalisé. Dans leur revue
systématique comprenant au total 11 300
enfants prématurés de plusieurs pays à reve –
nu élevé (41 études des années 1976-2010)\b
Laswell et al. ont conclu que la mortalité
d’enfants avec un poids de naissance <1500
g et/ou un âge gest ationnel < 32 semaines de
gestation est nettement plus élevée s’ils ne
naissent pas dans un centre régional (odds
ratio ajusté 1.62; CI 95% 1.44-1.83)
9). Cet
impact était indépendant de l’année de nais -
sance et s’est avéré valide dans des analyses
de sous-groupes et de sensibilité\b qui consi -
déraient spécifiquement la qualité méthodo -
logique des études et l’âge gestationnel des
enfants. Les données disponibles parlent
aussi en faveur d’une prise en charge dans
des centres régionaux d’enfants avec des
malformations congénitales complexes\b p.ex.
malformation cardiaque\b gastroschisis ou
hernie diaphragmatique\b la mortalité étant
moins élevé e et les complications p os top ér a -
Régionalisation des soins aux nouveau-nés
malades
Sven Schulzke\b Bâle\b Matthias Roth-Kleiner\b Lausanne
Traduction : Rudolf Schlaepfer\b La Chaux- de - Fonds
toires moins fréquentes 10 ) -13 ) . Pour l’hernie
diaphragmatique congénitale existent p. ex.
des données du Canada ou de pays scandi -
naves \b as sociant un meilleur t au x de sur v ie au
regroupement des enfants dans des centres
avec au moins 5 -6 cas par année
14 ) \b15 ) .
Importance du nom\bre de cas
De nos jours\b dans la plupart des pays à reve -
nu élevé\b il y ait peu de doutes qu’il soit rai -
sonnable de régionaliser la prise en charge
périnatologique. Il existe toujours un risque
de conflits lorsqu’il s’agit d’attribuer spécifi -
quement à un centre la qualification de
prendre en charge des nouveau-nés à risque.
De l’autre côté il est indispensable de mesurer
la qualité des soins de nou veau - nés au ni veau
hospitalier et de comparer différents hôpitaux
entr e eu x \b afin de gar antir une pr ise en char ge
médicale optimale de la population\b d’identi -
fier des éventuelles possibilités d’améliora -
tion et d’éviter les infrastructures inutiles. La
difficulté principale réside dans le fait que la
qualité de la prise en charge de nouveau-nés
à risque dépend de nombreux facteurs\b soit
de l’expérience et de la compétence en obs -
tétrique et néonatologie des professionnels
médicaux et soignants\b de la disponibilité de
moyens diagnostiques de qualité (p. ex. labo -
ratoire\b imagerie) et d’appareils modernes (p.
ex. soins intensifs de néonatologie avec cou -
veuses\b instruments de ventilation artificielle
et de monitorage)\b des conditions structu -
relles\b p. ex. la présence de compétences en
chirurgie pédiatrique\b d’un grand nombre de
sous-spécialités pédiatriques et de recom -
mandations médicales actuelles
16 ). Malgré
toutes les difficultés rencontrées dans l’éva -
luation\b particulièrement controversée\b de
l’expérience et des compétences d’un hôpital
dans la prise en charge de nouveau-nés à
risque\b le nombre de cas s’est avéré être une
des variables critiques. Phibbs et al. ont mon -
tré dans une étude de cohorte basée sur une
population de 48 237 nouveau-nés en Califor -
nie\b que la mortalité d’enfants prématurés
avec un poids de naissance en dessous de
1500 g était\b par rapport à la référence de
>100 cas/année\b dans les hôpitaux avec 51- 99 cas/année légèrement plus élevée (odds
r atio 1.19 ; r ange 1.0 4 –1.37) \b ave c 26 – 50 cas/
anné e clair ement plus élevé e ( o dds r atio 1.78 ;
range 1.35–2.34) et avec <10 cas/année
fortement élevée (odds ratio 2.72\b range 2.37
– 3.12)\b ce qui parle en faveur d’une relation
de dose à effet entre nombre de cas et mor
-
talité
17 ). Une corrélation comparable a été
trouvée dans une étude basée sur une popu -
lation en Allemagne; toutefois le nombre de
cas minimal d’enfants prématurés de <1500
g était avec 36 cas/année moindre qu’en
Californie\b ce qui illustre la difficulté à fixer
avec précision un nombre minimal de cas
18 ).
Historique de la régionalisation de
la néonatologie en Suisse
Toute régionalisation doit aller de pair avec
une définition des compétences de prise en
charge et l’attribution d’un mandat de prise
en charge correspondant aux centres. Alors
que dans les années 1980 -90 chaque centre
régional définissait avec les cliniques de nais -
sance les critères de transfert\b la Société
Suis se de Né onatologie ( SSN ) a cr é é au milieu
des années 2000 un groupe de travail chargé
d’élaborer les critères pour une répartition en
divers niveaux de soins néonatals en Suisse.
Est issue de ces travaux la première version
des directives\b connue sous le nom de «Stan-
dards \bor Levels o\b Neonatal Care in Switzer -
land» de 2010\b élab or é e en s ’appu yant sur des
documents étrangers et adaptée aux condi -
tions suisses
19 ) \b 20 ) .
Pour la mise en œuvre de ces standards\b la
«Commission \bor the Accreditation o\b Neonatal
Units» (CANU) a été créée en Suisse. La
CAN U a fi xé par la suite des cr itèr es minimau x
médicaux\b organisationnels et\b à la demande
de Institut suisse pour la formation postgra -
duée et continue ISFM\b de formation postgra -
duée pour les différents niveaux de prise en
charge des nouveau-nés. Les cliniques obsté -
tricales qui délèguent la prise en charge de
nouveau-nés en bonne santé à des pédiatres
installés en cabinet\b correspondent donc au
niveau I\b avec des naissances à partir de 35
0/7 semaines de grossesse. Du fait que dans
ces cliniques ne sont ni hospitalisés ni soi -
gnés des nouveau-nés malades\b leur accrédi -
t ation n’est pas faite par la CANU. L a pr ise en
charge de nouveau-nés malades doit se faire
dans un service Special Care (niveau IIA) ou
Intermediate Care (niveau IIB)\b qui doivent
remplir les critères relatifs à l'organisation\b au
personnel médical et de soins\b au nombre de
cas\b au contrôle de qualité et à la formation
1Les xp éLs x xrin
1Les xpLériLéxpénc
12
Figure 1 : Situation des services de néonatologie en Suisse au 30.06.2017
postgraduée. Les services de niveau III cor-
respondent aux cliniques qui disposent d'une
unité de soins intensifs néonatals. Toutes les
cliniques pédiatriques/néonatologiques qui
visent la classification par la CANU doivent
livrer annuellement les données nécessaires
à une banque de données centrale. L’accrédi -
t ation par la CAN U p eut avenir prov isoir ement
pour 2 ans ou définitivement pour 5 ans. Plus
de détails concernant la procédure d’accrédi -
t ation ou la CAN U se trou vent sur le site inter -
net de la SSN ( www.neonet.ch/en/educa -
tion/canu/ ). Figure 1 montre la situation des
cliniques néonatales selon leur niveau de
soins au 30 juin 2017.
Régionalisation et transport de
nouveau-nés
Les conditions pour un bon fonctionnement
de la régionalisation de la médecine périna -
tale sont : 1) une détection précoce des gros -
sesses à haut-risque\b 2) des critères clairs
pour le transfert des nouveau-nés\b 3) un
système de transport bien structuré et claire -
ment défini pour le transport prénatal des
femmes enceintes \b et 4 ) une é quip e de tr ans -
port mobilisable rapidement\b rompue aux
exigences de médecine intensive et équipée
de matériel hautement spécialisé pour le
transport de nouveau-nés en détresse.
Une étude effectuée en Suisse romande\b pu -
bliée récemment\b a montré que le support
respiratoire occupe un rôle central\b 70 % des
nouveau-nés nécessitant une assistance res -
piratoire pendant le transport
21 ). Cette étude
a aus si mis en év idence que les tr ansp or t s en urgence de nouveau-nés représentent un défi
organisationnel et logistique considérable
pour les cliniques de niveau III\b un service
d’urgence devant être maintenu 24/24
heures\b les jours ouvrables comme fériés.
Régionaliser signifie aussi que les capacités
de prise en charge à l’interne d’une région
doivent être exploitées au maximum. Cela
implique le r etour des patient s ne né ces sit ant
plus le plus haut degré de soins vers une cli
-
nique néonatologique en proximité du domi -
cile des parents. Les effets d’une telle poli -
tique sont 1) la libération de places pour des
urgences dans le centre\b évitant ainsi le
transfert dans des centres plus éloignés\b 2)
des déplacements plus courts pour les pa -
rents\b 3) les équipes des niveaux inférieurs
sont plus fréquemment confrontées à des
patients et traitements habituellement plus
rares dans leur service\b p. ex. par le retour
dans une clinique de niveau IIB de patients
stables nécessitant une assistance par CPAP.
La figure 2 montre la statistique 2017 de la
collaboration entre le CHUV et les 9 services
de néonatologie régionaux pour les transports
d’urgence et les retransferts.
Colla\boration et contrôle qualité
entre régions
Pour pallier aux engorgements des places de
soins intensifs en néonatologie\b la possibilité
doit exister de se tourner\b en cas de besoin\b
vers les centres des régions voisinantes. À
cette fin en Suisse\b une banque de données
actualisée quotidiennement informe les
centres où sont disponibles à l’instant des places de soins intensifs néonatologiques. Au
vu de leur nombre plutôt limité en Suisse en
comparaison internationale\b elles sont ainsi
utilisées de manière optimale.
En 1995 les centres néonatologiques de
Suisse se sont groupés afin de créer une
banque de données\b avec pour objectif la ré
-
colte de données pré-\b péri- et post-natales
de tous les enf ant s pr ématur és < 32 semaines
de gestation et/ou d’un poids de naissance
<1500 g et de les combiner avec les examens
standardisés du développement à l’âge de
18-24 mois et de 3-5 ans. Cette banque de
données a permis de publier\b ces dernières
années\b plusieurs études épidémiologiques
importantes
22) -24 ) . Ces données permettent en
outre de confronter directement la qualité de
la médecine périnatale suisse à celle de
centres étrangers et de réseaux internatio -
naux comparables
25) \b 26) . Un objectif futur im -
portant de la collaboration dans le cadre de
SwissNeoNet est certainement de conférer à
cette banque de données une place encore
plus importante pour le contrôle qualité à
l’interne et entre les centres\b y incluant aussi
d'autres groupes de patients.
Perspectives: amélioration de la
régionalisation par la numérisation
et la télémédecine
Outre la prématurité et les malformations
sévères\b identifiées avant la naissance\b il
existe un grand nombre de maladies pour
lesquelles l’indication au transfert n’est pas
toujours évidente (p. ex. asphyxie\b troubles de
l’adaptation\b infections). Dans ces situations
la numérisation croissante et les réseaux de
télémédecine pourraient contribuer à optimi -
ser la stratification des risques\b par un
échange numérique rapidement accessible
entre hôpitaux de niveaux différents. Il existe
de bonnes expériences dans ce sens en Aus -
tralie ou aux USA où il a été démontré\b que la
coopération par télémédecine a amélioré
l’évaluation des risques prénatals\b réduit la
mortalité des enfants prématurés et amélioré
la qualité de la réanimation post-natale des
nouveau-nés à risque
27) \b 28 ) .
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Clinique niveau III
Clinique niveau IIB
Clinique niveau IIA
1Les xp éLs x xrin
1Les xpLériLéxpénc
13
Figure 2: Transports d’urgence (rouge) depuis et transfert (vert) vers les hôpitaux régionaux
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Correspondan\be
Prof. Dr Matthias Roth-Kleiner
Médecin Chef
Service de Néonatologie
Centre hospitalier universitaire vaudois
(CHUV)
Avenue Pierre Decker 2
1011 Lausanne
matthias.roth @ chuv.ch
Les auteurs n'ont pas déclaré de soutien financier ou
d'autres conflits d'intérêts en relation avec cet ar ticle.
1Les xp éLs x xrin
1Les xpLériLéxpénc
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Sven Schulzke , Abteilung Neonatologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB Dr. med. Matthias Roth-Kleiner , Division de Néonatologie, CHUV, Lausanne
