Projet pilote «Infirmier·ère de pratique avancée» dans la pédiatrie de premier recours

La pédiatrie de premier recours ne fait jusqu’à présent pas souvent appel aux infirmier·ère·s de pratique avancée («Advanced Practice Nurses», APN), bien qu’ils et elles pourraient apporter un soutien essentiel pour garantir et améliorer la qualité des soins. Un projet pilote soutenu par la Direction de la santé du canton de Zurich souhaite examiner cette situation.

Mieux utiliser les ressources – soulager le système

« Les médecins de famille et les pédiatres ne sont plus en mesure de faire face aux besoins dans les soins de premier recours – nous devons mieux répartir les tâches » a déclaré Philippe Luchsinger, président de mfe Médecins de famille et de l’enfance Suisse, lors d’un symposium interprofessionnel de la Haute École des Sciences appliquées de Zurich (ZHAW) en 2021.

En raison de la pénurie de personnel médical qualifié apparaissent des lacunes dans pédiatrie de premier recours, ce qui met en danger la qualité des soins⁽¹⁾. La stratégie de santé 2020-2030 du Conseil fédéral souhaite rendre le système de santé prêt pour l’avenir. Deux des quatre défis les plus urgents de Santé 2030 sont :

• le maintien d’une offre de soins de qualité et financièrement viable
• l’opportunité de vivre en bonne santé⁽²⁾. 

Le canton de Zurich compte une population de 1,5 million de personnes sur un espace densément peuplé. En plus d’une planification hospitalière efficace, une attention particulière doit être accordée aux soins de premier recours et en particulier à la médecine de l’enfance et de l’adolescence – notre avenir. Les soins en pédiatrie nécessitent beaucoup de personnel et de temps et ne sont pas correctement pris en compte au niveau tarifaire. L’implication des APN permet de mieux utiliser les ressources et de soulger le système. Selon APN-CH, un·e APN est un·e professionnel·le de la santé diplômé.e qui a acquis, grâce à une formation académique avec au moins un Master of Science, des connaissances d’expert·e, des compétences en prise de décision dans des situations complexes et des compétences cliniques pour une pratique infirmière spécialisée⁽³⁾.

Les APN ont acquis l’expertise pour une pratique infirmière étendue dans les contextes les plus divers et sont en mesure d’assumer leur rôle, sous leur propre responsabilité, au sein d’une équipe interprofessionnelle. Dans le canton de Vaud, les APN effectuent des traitements de manière autonome depuis 2018 grâce à des bases légales. Des études montrent que l’intégration des APN dans les soins primaires représente une valeur ajoutée significative pour le système de santé^(4,5,6). 

Il a été démontré , par exemple, qu’un·e APN peut poser un diagnostic correct⁽⁷⁾. De plus, les approches de pratique avancée conduisent à moins de coûts pour le système de santé par traitement, comme le montrent des études internationales en physiothérapie et en soins infirmiers^(8,9). Il a été démontré que des équipes médecins-APN travaillent de manière très efficace dans les services d’urgence pédiatriques ; même plus rapidement que les équipes de médecins assistants-chefs de clinique et avec des résultats similaires⁽¹⁰⁾. Des premières étapes concernant l’implémentation de ce profil professionnel dans notre pensée et notre action médicale ont déjà été franchies : les APN ont actuellement la possibilité de s’inscrire auprès de l’association professionnelle APN-CH et doivent fournir, pour le renouvellement quinquennal de leur certification, une preuve de formation continue d’au moins 48 heures par an⁽¹¹⁾.

Équipe interdisciplinaire

Le cabinet pédiatrique kindermedizin an der oper est situé à un carrefour central de la ville de Zurich, s’étend sur 200 m² et dispose de six salles de consultation. Depuis l’ouverture au printemps 2024, une équipe composée de médecins, de deux infirmières spécialisées APN, d’infirmières diplômées, d’une spécialiste en santé, d’assistantes médicales, d’une secrétaire médicale et d’une physiothérapeute travaille de manière interdisciplinaire tant dans les soins de premier recours que dans différentes spécialités pédiatriques (tabl. 1). Le mélange des compétences, c’est-à-dire la composition de l’équipe du cabinet par des personnes ayant différentes compétences et niveaux de formation, est de ce fait très varié (fig. 1 et 2).

Projet pilote APN

L’objectif du projet est de démontrer la valeur ajoutée d’un·e APN pour les soins ambulatoires des enfants et adolescent·e·s dans le canton de Zurich, ainsi que les possibilités de facturation des prestations des APN. Actuellement les APN ne peuvent pas facturer correctement leurs activités en raison de l’absence de base  légale. Les tarifs dans le secteur ambulatoire ne sont pas adaptés aux prestations des professionnel·le·s de la santé non médecins. 

Le Département de la santé du canton de Zurich a montré une grande ouverture et une vision à long terme envers nos idées innovantes et soutient le projet pilote APN sur une période de trois ans. Le projet pilote examine dans quelles conditions et pour quelles prestations les APN peuvent être efficacement intégré·e·s dans le secteur ambulatoire en pédiatrie. Ce projet doit démontrer la faisabilité et l’acceptation, et ainsi constituer un premier pas vers une restructuration des soins de premier recours et une adaptation du système tarifaire. Si le projet pilote APN s’avère concluant, il pourra être proposé à l’avenir comme un nouveau modèle de soins.

Nous avons défini trois domaines pour la première phase du projet dans lesquels les APN seront impliqué·e·s :

1. Consultation spécialisée en dermatologie pédiatrique
2. Urgences
3. TDA-H, questions psychosociales et scolaires, maladies chroniques.

D’une part l’APN propose une consultation spécialisée en dermatologie pédiatrique, d’autre part elle prodigue également de manière autonome des soins médicaux de premier recours. Dans la consultation dermatologique pédiatrique sont pris en charge surtout des enfants et des adolescent·e·s atteint·e·s de dermatite atopique. Un enfant sur cinq en Suisse est touché par cette maladie. La maladie peut être traitée efficacement mais l’information et les conseils sont des facteurs essentiels qui nécessitent beaucoup de temps. Et c’est précisément là que résident les compétences clés d’un·e APN. L’accompagnement compétent et personnalisé des familles décharge les pédiatres et réduit les consultations d’urgence tant au cabinet médical qu’à l’hôpital.

Les urgences ainsi que l’évaluation et le suivi des patients atteints de TDA-H représentent des goulets d’étranglement classiques. Le traitement des petites urgences et la réalisation de contrôles par l’APN expérimenté·e allègent la charge des médecins et réduisent les temps d’attente. 

Pour les points 2 et 3 les APN sont préparé·e·s, en plus de leur formation théorique et clinique, par le

biais de formations continues, de stages internes en équipe et de formations sur le terrain. Nous appliquons des niveaux de supervision et des évaluations comme nous le faisons pour la formation de nos médecins assistants. Les traitements et les prestations sont enregistrés qualitativement et quantitativement et évalués au cours de la période du projet.

Rétrospective et première évaluation

Le projet pilote APN a débuté en mai 2024, et nous avons réalisé une première évaluation en janvier 2025.

La consultation en dermatologie pédiatrique a bien démarré et l’APN est régulièrement sollicitée par les collègues pédiatres de notre équipe pour des problèmes dermatologiques ou des blessures, tout en effectuant de manière autonome des consultations de suivi et par téléphone. De plus d’autres pédiatres adressent des patient·e·s directement à notre APN spécialisée. Après une phase d’intégration l’APN prend désormais en charge, à temps pour le début de la saison des infections, des urgences sous supervision médicale. En cas de problèmes scolaires, de TDA-H, de questions psychosociales et de maladies chroniques, l’APN assume la gestion de cas et seconde lors des discussions et des investigations.

Une évaluation d’équipe a été réalisée en janvier 2025 à l’aide d’un questionnaire comportant des  questions fermées et ouvertes. 11 collaboratrices ont participé à l’enquête. Toutes les collaboratrices interrogées estiment que l’APN collabore bien avec l’équipe interdisciplinaire et les retours des familles indiquent un haut niveau de satisfaction et d’expériences positives avec l’APN. La majorité des collaboratrices interrogées estime que l’APN soulage les pédiatres et possède les compétences professionnelles nécessaires pour prendre en charge les familles de manière optimale. De plus, elles ont indiqué que la collaboration avec l’APN améliore la qualité des soins aux patient·e·s et que l’équipe interprofessionnelle (infirmier·ères, assistant·e·s en santé, secrétaires médicales et hospitalières, APN, assistant·e·s médicales, médecins spécialistes, médecins en formation, étudiant·e·s en médecine, physiothérapeute) augmente la satisfaction au travail. Le tableau 2 montre ce que les collaboratrices interrogées perçoivent comme la plus grande force/le plus grand bénéfice de la présence d’une APN dans les soins de santé pédiatriques et où elles voient les défis et les besoins d’optimisation. Premier constat après neuf mois : la collaboration interdisciplinaire dans le cadre d’un mélange de compétences enrichit considérablement la vie du cabinet médical et permet d’augmenter la satisfaction, l’efficacité et le professionnalisme.

Perspectives – pour l’avenir à Zurich et en Suisse

Selon le scénario actuel de la Confédération, la population du canton de Zurich devrait augmenter d’environ 28% de 2021 à 2050, atteignant près de deux millions d’habitants. Zurich restera un lieu de travail et de résidence attractif dans un avenir proche, attirant de nombreux et nombreuses jeunes. Un facteur important de cette croissance est l’augmentation du taux de natalité. Assurer les soins pédiatriques est un défi déjà aujourd’hui et la situation est particulièrement exigeante et précaire dans les régions rurales de Suisse. Dans les régions de Suisse orientale, par exemple, ne pratique que la moitié de pédiatres comparé à la population du canton de Zurich. Les enfants sont notre avenir et méritent toute notre attention et notre dévouement. De nouvelles voies avec de nouveaux modèles de soins sont une approche essentielle pour relever ces défis^(12,13).

Remerciements : Nous remercions la direction de la santé du canton de Zurich, et en particulier la conseillère d’Etat Natalie Rickli ainsi que le chef du département de la planification des soins Jörg Gruber, pour leur grand intérêt pour nos idées et leur soutien bienveillant.

Références

1. Berufsverband der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH), , 2024, URL: https://www.fmh.ch/themen/stationaere-tarife/begleitforschung.cfm
2. Bundesamt für Gesundheit BAG: Gesundheitspolitische Strategie des Bundesrats 2020-2030, 2023, URL: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/gesundheit-2030/gesundheitspolitische-strategie-2030.html
3. APN-CH Pflegeexperte/-in: Advanced Practice Nurse, 2024, URL: https://apn-ch.ch/apn/
4.  Htay M, Whitehead, D. The effectiveness of the role of advanced nurse practitioners compared to physician-led or usual care: A systematic review. Int J Adv Nurs Stud. 2021;17(3)
5.  Lauber E, Kindlimann A, Nicca D, et al. Integration of an advanced practice nurse into a primary care practice: a qualitative analysis of experiences with changes in general practitioner professional roles in a Swiss multiprofessional primary care practice. Swiss Med Wkly.2022.1;152
6. Swa M, Ferguson S, Chang A, et al. Quality of primary care by advanced practice nurses: a systematic review. Int. J. Health Care Qual. 2015;27(5):396-404
7.  Vedanayagam M, Buzak M, Reid D, et al. Advanced practice physiotherapists are effective in the management of musculoskeletal disorders: a systematic review of systematic reviews. Physiotherapy. 2021;113:116-130
8. Lafrance S, Demont A, Thavorn K, et al. Economic evaluation of advanced practice physiotherapy models of care: a systematic review with meta-analyses. BMC Health Serv Res. 2021;9;21(1)
9. Martin-Misener R, Harbman P, Donald F, et al. Cost-effectiveness of nurse practitioners in primary and specialised ambulatory care: systematic review. BMJ Open, 2015;5
10. McDonnell WM, Carpenter P, Jacobsen K, et al. Relative productivity of nurse practitioner and resident physician care models in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2015;31(2):101
11. APN-CH. (2025). Re-Registrierung: https://apn-ch.ch/re-registrierung/
12. Stadt Zürich: Geburten und Neugeborene, 2024, URL: https://www.stadt-zuerich.ch/prd/de/index/gleichstellung/indikatoren/bevoelkerung/geburten_kinder.html
13. FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte. (2024). Berufstätige Ärztinnen und Ärzte nach Sektoren, Jahr 2023. URL: https://aerztestatistik.fmh.ch/