Recommandations révisées de la Société Suisse de Néonatologie (2007)
Ces dernières années, diverses sociétés médicales étrangères ont élaboré des recommandations pour la réanimation des nouveau-nés. Dans l’année 2000, un groupe de travail de la Société Suisse de Néonatologie (SSN) a élaboré sur ces bases des directives pour la Suisse.
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Vol. 18 No. 4 2007
Introduction
Origine et application
des recommandations
Ces dernières années, diverses sociétés
médicales étrangères ont élaboré des re –
commandations pour la réanimation des
nouveau-nés 1)–4) . Dans l’année 2000, un
groupe de travail de la Société Suisse de
Néonatologie (SSN) a élaboré sur ces bases
des directives pour la Suisse.
Celles-ci nécessitent une mise à jour vu
les nouvelles connaissances ainsi que les
révisions des recommandations internatio
–
nales 5), 6) . Ces recommandations de la SSN
ne sont pas à considérer comme directives
rigides mais peuvent et doivent être adap –
tées à chaque situation individuelle.
But de ces recommandations
et public visé
Ces recommandations concernent en pre –
mier lieu la prise en charge des nouveau-nés
à partir de 34 semaines de gestation et d’un
poids supérieur à 2000 g. Elles s’adressent
à tous les services d’obstétrique en Suisse,
ainsi qu’à tous les pédiatres, obstétriciens,
anesthésistes, sages-femmes et infirmières
en néonatologie.
Organisation
Généralités
Environ 10% des nouveau-nés ont besoin
de mesures de réanimation respiratoire
simples durant les premières minutes de
vie; des mesures de réanimation plus lour-
des ne sont par contre nécessaires que
pour un pourcent des nouveau-nés 5), 7) . Les
situations à risque n’étant pas toujours
prévisibles, il est primordial qu’un person –
nel compétent et un équipement technique
adéquat soient prêts pour une éventuelle
réanimation lors de chaque naissance.
Une prise en charge optimale
des nouveau-nés exige:
● une bonne communication entre sa –
ges-femmes, obstétriciens et pédiatres
(néonatologues)
● une information détaillée sur les risques
néonataux, ceci avant la naissance
● une anticipation des problèmes poten –
tiels
● une planification et préparation réflé –
chies du matériel et du personnel
● une direction claire et calme de la
réanimation par un professionnel com
–
pétent en réanimation néonatale
Personnel
Dans l’idéal, une personne est exclusivement
responsable de la prise en charge de l’enfant
à la naissance. Elle doit être apte à initier une
réanimation, c’est-à-dire à dégager les voies
respiratoires et à pratiquer une ventilation au
masque. Pour d’autres mesures, en particu –
lier pour une intubation, l’aide d’une personne
experte en réanimation (néonatologue, pédia –
tre, anesthésiste) doit être sollicitée. Des pro –
b lèmes inattendus chez le nouveau-né peu
–
vent survenir même lors d’accouchements à
priori à bas risque. Une place de réanimation
fon ctionnelle, équipement inclus (
liste 1 )
et une disponibilité rapide d’une person –
ne compétente en réanimation néonatale
sont donc des prérequis pour toute clinique
obstétricale ou salle d’accouchement. La
responsabilité primaire pour le nouveau-né
incombe à l’obstétricien, qui peut le cas
échéant, déléguer cette responsabilité à un
collègue d’une autre spécialité, de préférence
de pédiatrie/néonatologie.
Équipement
Une liste pour les naissances en milieu hos –
pitalier et à domicile se trouve dans l’annexe
(liste 1 et 2) .
Transport prénatal de parturientes
à risque
L’accouchement de certaines parturientes
à risque nécessite, en vue de la prise en
charge optimale de la mère et de l’enfant,
des connaissances, des capacités et un
équipement spécialisés. Cette infrastruc –
ture ne peut être à disposition dans cha –
que service d’obstétrique en raison de la
faible incidence de ces cas à risque, de
l’expérience requise et des coûts engen –
drés. Par conséquent, un faible pourcentage
des parturientes à risque devra être transfé –
ré avant l’accouchement prévu ou imminent
dans un centre de périnatologie équipé de
soins intensifs néonataux.
Indications à un transfert prénatal
Un transfert prénatal dans un centre de pé –
rinatologie est indiqué dans toute situation
où l’on peut supposer que le nouveau-né
aura besoin d’une réanimation ou de soins
intensifs.
A) Les indications absolues sont:
● Menace d’accouchement prématuré
avant 32 semaines de gestation
● Sévères troubles de l’adaptation prévisi –
bles qui requerront des soins intensifs
● Grossesse trigémellaire et plus
● Malformations congénitales à diagnostic
prénatal qui nécessitent une prise en
charge spécialisée
B) Les indications relatives (selon les condi –
tions locales; en cas de doute, la stratégie
optimale devra être discuté avec le centre
de périnatologie de référence) sont:
● Menace d’accouchement avant 34 à 35
semaines de gestation
● Poids de naissance estimé inférieur à
2000 g
● Infection intra-utérine
● Maladie fœtale hémolytique
● Troubles du rythme fœtal
● Retard de croissance intra-utérin
(< 5 ème percentile)
Prise en charge et réanimation
du nouveau-né
Recommandations révisées de la Société Suisse
de Néonatologie (2007)
Die deutsche Fassung dieses Artikels ist in der Paediatrica erschienen
(Vol. 18, Nr. 3, 2007, S. 36–45)
Élaboré par un groupe de travail de la Société Suisse de Néonatologie, comprenant par
ordre alphabétique: T. M. Berger, Lucerne; V. Bernet, Zurich; Ch. Bührer, Bâle; J.-C.
Fauchère, Zurich; B. Laubscher, Neuchâtel; A. Malzacher, Saint Gall; M. Nelle, Berne;
R. E. Pfister, Genève; M. Roth-Kleiner, Lausanne; G. Zeilinger, Aarau
Rédaction: J.-C. Fauchère, Zurich
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Vol. 18 No. 4 2007 E m p f e h l u n g e n / R e c o m m a n d a t i o n s
● Maladie chronique ou instable de la
mère (hypertension artérielle, pré -
éclampsie, syndrome de HELLP, dia -
bète, status après transplantation,
maladies auto-immunes etc.)
● Fœtus avec malformations congénitales
létales pour lesquelles des mesures
intensives ne semblent pas justifiées
Adaptation néonatale
Introduction
La transition de la vie intra-utérine à la vie
extra-utérine requiert une série de proces -
sus d’adaptation biologique qui sont impor -
tants avant tout pour l’intégrité du système
nerveux central. La naissance et les pre -
miers jours de vie sont aussi un événement
émotionnel qui peut avoir une influence
marquante sur la future relation parents –
enfant. La prise en charge périnatale se doit
d’inclure et de soupeser adéquatement ces
besoins biologiques et émotionnels.
Préparations à la réanimation primaire
● Maintenir la salle d’accouchement à une
température d’environ 25 degrés
● Chauffer la table de réanimation, bonne
lumière
● Revoir les documents médicaux ma -
ternels et reconsidérer si la situation
pourrait nécessiter la présence d’une
personne expérimentée pour la prise en
charge du nouveau-né
● Vérifier l’équipement
● Se laver les mains, gants (non stériles)
● Enclencher le chronomètre/montre à
Apgar dès que l’enfant est complète -
ment dégagé
Clampage du cordon ombilical
Lors de risque d’hypovolémie (p. ex. après
extraction par ventouse ou accouchement
par siège), une transfusion du placenta au
nouveau-né peut être obtenue en plaçant
l’enfant environ 20–30 cm en dessous
de I’introitus vaginal et en clampant le
cordon environ 45–60 secondes après la
naissance 8)–10), a) .
Évaluation clinique de l’adaptation
néonatale
L’introduction d’éventuelles mesures de
réanimation ( diagramme ) se base sur les
3 critères suivants:
● Respiration: Présente, absente? Gémis -
sements, gasping? La plupart des nou -
veau-nés sains respirent ou crient dans
les 60 premières secondes de vie.
● Fréquence cardiaque: Evaluation en pal -
pant la base du cordon ombilical ou par
stéthoscope. La fréquence cardiaque
est-elle supérieure à 60/min, respec -
tivement supérieure à 100/min?
● Coloration: L’enfant devient-il rose? La
plupart des nouveau-nés sont initialement
pâles à cyanosés puisque la saturation
fœtale en O 2 n’est que de 60–65% et que
la perfusion cutanée est encore réduite.
Après quelques minutes, l’ensemble du
corps prend une coloration rose.
Score d’Apgar
Le score d’Apgar est une évaluation stan -
dardisée de l’adaptation néonatale et de
la réussite des mesures de réanimation
entreprises. Toutefois le score d’Apgar n’est
pas approprié pour décider d’éventuelles
mesures thérapeutiques.
Chaque paramètre du score d’Apgar est
évalué et protocolé à une, cinq et dix mi -
nutes après le dégagement complet de
l’enfant. Des évaluations intermédiaires
peuvent être faites lors de changements de
la condition clinique ou après des mesures
thérapeutiques.
Mesures à prendre lors d’une
adaptation néonatale normale
Lors d’une adaptation normale, l’enfant
respire spontanément dès la naissance,
présente une fréquence cardiaque supé -
rieure à 100/min et devient rapidement
rose 15), 16) .
● L’enfant est séché avec des draps pré -
chauffés et placé sur le ventre de sa
mère.
● Il n’est pas nécessaire d’aspirer l’oro -
pharynx de chaque enfant. On peut
re noncer à aspirer l’oropharynx lorsque
le nouveau-né sain respire dans les 60
pre mières secondes de vie, qu’il déve
-
loppe un bon tonus musculaire et que le
liquide amniotique est clair. Une aspira -
tion i nutile est désagréable pour l’enfant,
peut conduire à des lésions des mu -
queuses et causer accidentellement des
bradycardies et des apnées réflexes.
● Le score d’Apgar est relevé à une, cinq
et dix minutes de vie.
● L’enfant est mis au sein peu après sa
naissance.
Dans le cas idéal, un contact continu
peau à peau entre l’enfant et sa mère
sera favorisé durant les deux premières
heures de vie, pour le moins jusqu’après
avoir mis le nouveau-né au sein. Durant
cette période, la sage-femme/infirmière
en charge de l’enfant contrôlera ponctu -
ellement le bien-être du nouveau-né, mais
les mesures de routine et les soins du
nouveau-né ne seront effectués qu’après
cette période de deux heures ou au plus
tôt après avoir mis l’enfant au sein 17).
L’enfant est alors examiné une première
fois par la sage-femme, l’obstétricien ou le
pédiatre (néonatologue). Ce premier exa -
men global du nouveau-né se fait sur une
table à langer, sous une lampe chauffante
et dans de bonnes conditions d’éclairage.
Lors de ce premier examen on évaluera
l’adaptation néonatale plus étendue, on
mesurera la biométrie et recherchera des
malformations congénitales éventuelles:
a) Le clampage tardif du cordon (30 –120 sec) est associé à des tensions artérielles et une hématocrite plus éle -
vés ainsi qu’ à une réduction des hémorragies intracrâ -
niennes chez l’enfant prématuré, mais ne montre pas d’avantages en terme de stabilité durant les quatre à six premières heures de vie chez le nouveau-né sans besoin de réanimation 1)–14). Une recommandation pour le meilleur temps de clampage chez le nouveau-né nécessitant une réanimation ne peut donc pas être formulée 5).
Score d’Apgar * Attention, l’évaluation pour les enfants ventilés est marqué par un trait (-) **
Réactivité = motricité spontanée, pleurs, toux, éternuement
0 1 2
Coloration Tronc bleu ou pâle Tronc rose Tronc et extrémités
Extrémités bleues roses
Respiration* aucune superficielle Cri vigoureux
Tonus flasque moyen vigoureux
Réactivité** aucune faible vive
Fréquence cardiaque 0 < 100 > 100
(par min.)
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● Biométrie: poids, taille et périmètre
crânien (les reporter sur les courbes de
percentiles)
● Respiration: fréquence respiratoire
(normale 30–60/min.), signes de dé –
tresse respiratoire (tirage, gémissement,
battement des ailes du nez, cyanose,
tachypnée)
● Circulation: fréquence cardiaque (nor –
male 100–160/min.), périphérie normo –
therme et bien perfusée.
● Thermorégulation: température rec –
tale (normale 36.0°–37.5°). En mesu –
rant la température rectale, on peut
diagnostiquer précocement une atré –
sie anale.
● Malformations congénitales: extré –
mités, organes génitaux, dos, palais.
Un sondage de l’estomac pour exclure
une atrésie œsophagienne ou une ob –
struction gastro-intestinale haute n’est
indiqué qu’en présence d’un polyhy –
dramnios, d’une salivation mousseuse
ou d’un trouble de la respiration. Il
faut également renoncer à un sondage
systématique des narines dans le but
d’exclure une atrésie des choanes.
Les observations et les mesures sont
consignées sur les feuilles de surveil –
lance pour nouveau-né 18).
– La peau est nettoyée du sang et du
méconium, sans enlever complète –
ment le vernix caséeux.
– La prophylaxie par vitamine K et,
lorsque indiqué, le vaccin passif et
actif contre l’hépatite B 19) sont admi –
nistrés selon les directives en cours.
Une prophylaxie contre la gonorrhée
avec du nitrate d’argent ou tout autre
collyre désinfectant n’est plus recom –
mandée.
Mesures à prendre lors d’une
adaptation néonatale perturbée
Plan de réanimation
Aux mesures à prendre lors d’une adap –
tation normale s’ajoutent au besoin des
interventions adaptées à l’état de l’enfant.
Ces procédures et étapes ainsi que leurs in –
dications sont résumées dans le diagramme
synoptique.
Commentaires sur les différentes étapes
Thermorégulation
● La réanimation se déroule dans une
pièce bien chauffée. Les courants d’air
sont à éviter, les fenêtres et les portes
sont fermées.
● La source de chaleur est allumée 10 –15
minutes avant la naissance.
● L’enfant est rapidement séché, puis
emmené dans des draps préchauffés
sous la source de chaleur de la table de
réanimation. Les draps humides sont
remplacés.
Positionnement correct (figure 1)
● Un positionnement correct sur le dos,
la tête en position neutre avec une
légère déflexion est important pour
une ouverture optimale des voies res –
piratoires. Une hyperextension ou une
flexion de la tête doivent être évitées,
car elles compriment les voies respira –
toires.
● Un petit lange roulé et placé sous les
épaules permet de mieux dégager les
voies respiratoires.
● Le positionnement traditionnel de la
tête en position déclive ne présente
pas d’avantage prouvé pour la fonction
respiratoire et n’est plus conseillé 20).
Aspiration
● Utiliser un cathéter Ch (Charrière) 10
sans ouvertures latérales. Utiliser un
système d’aspiration mécanique ou buc –
cale avec récipient collecteur (succion
d’environ deux m de colonne d’eau, cor –
respondant à -200 mbar = –150 mmHg
= –20 kPa = –0.2 atm).
● Aspirer la bouche et si nécessaire les
deux narines.
● Ne pas introduire le cathéter dans le
nez: danger de blessure et de tuméfac –
tion de la muqueuse. Les nouveau-nés
ne respirent que par le nez.
● Attention: des aspirations prolongées et
répétitives entravent l’instauration de la
respiration spontanée. La stimulation
de la paroi postérieure du pharynx peut
déclencher un réflexe vagal avec brady –
cardie!
● Une aspiration ne devrait pas dépasser
5 secondes en durée. Une aspiration
de l’estomac n’est pratiquée que lors –
que l’oxygénation est adéquate et la
respiration stabilisée, et ceci dans les
conditions suivantes:
Diagramme: Réanimation néonatale
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– en présence d’un polyhydramnios,
d’une détresse respiratoire ou d’une
salivation mousseuse.
– après ou lors de ventilation au ballon
et avant un transfert.
● Une atrésie de l’œsophage est soup –
çonnée lorsqu’il est impossible d’in –
troduire la sonde jusque dans l’estomac.
Si ce diagnostic est confirmé, l’enfant
doit être positionné sur le ventre et la
bouche et le pharynx soigneusement
aspirés de manière répétée en raison du
risque d’aspiration.
● L’aspiration de plus de 20 ml de liquide
gastrique fait suspecter une obstruction
gastro-intestinale haute. Lors d’une telle
suspicion, une sonde gastrique ouverte
doit être posée et une aspiration prati –
quée toutes les 10 minutes.
● En présence de liquide amniotique mé –
conial, l’aspiration de la bouche et du
pharynx dès le passage de la tête à
travers la vulve n’a pas montré de béné –
fice pour le nouveau-né 21), 22) et dès lors
cette routine n’est plus recommandé.
Lors des rares situations où un liquide
méconial épais obstrue les voies respi –
ratoires, une aspiration dans le sens
d’un dégagement des voies aériennes
peut être un avantage. Lors de liquide
amniotique méconial épais (purée de
pois) et d’une respiration déprimée, il
faut aspirer le méconium sous contrôle
laryngoscopique, surtout avant toute
ventilation au masque (ce qui propage –
rait le méconium dans les voies respira –
toires périphériques). Dans la mesure où
la personne en charge de la réanimation
en a l’aptitude et l’équipement requis,
le nouveau-né est alors intubé par voie
endotrachéale. Le tube endotrachéal
est connecté au système d’aspiration
mécanique moyennant un adaptateur et
ensuite retiré sous aspiration (fig. 2) . Cet –
te manœuvre d’aspiration endotrachéale
par intubation et retrait du tube peut être
répétée si la fréquence cardiaque reste
normale, sinon une ventilation efficace
doit être initiée. En présence de méco-
nium très épais, l’utilisation d’un cathéter
d’aspiration à travers le tube d’intubation
est en général insuffisante.
Rôle de l’oxygène dans la réanimation
néonatale primaire
L’application d’oxygène pur (FiO 2 1.0) dans
la réanimation néonatale a été remise en
question par de récentes études. En effet
pour la plupart des nouveau-nés des con –
centrations plus basses en oxygène ou l’air
ambiant (FiO 2 0.21) sont aussi efficaces que
des concentrations plus élevées pour la
réanimation 23)–26) . Par contre les possibles
conséquences de l’oxygène pur sur la res –
piration, la perfusion cérébrale ainsi que le
dommage potentiel de la cellule par les ra –
dicaux libres toxiques sont préoccupantes.
Formulé de façon générale, l’oxygène doit
être considéré comme un médicament à
indication et dosage strict. La majorité des
nouveau-nés ne nécessite pas d’oxygène
supplémentaire à la naissance. Une cya –
nose périphérique isolée chez un nouveau-
né réactif avec une fréquence cardiaque
normale ne représente pas une indication
à l’utilisation de l’oxygène. Actuellement,
les données de la littérature ne sont pas
assez solides pour un consensus sur la
concentration précise d’oxygène à utiliser
dans l’initiation de la réanimation. Ainsi plu –
sieurs auteurs proposent, peut être à juste
titre, l’initiation de la réanimation entre les
deux extrêmes (FiO 2 0.21 respectivement
1.0) 27), 28) .
Pour des raisons pratiques b), la SSN pro –
pose de débuter la réanimation néonatale
avec environ 40% d’oxygène (FiO 2 0.4) c) et
de s’adapter par la suite aux besoins de
l‘enfant basé sur la réponse clinique et la
saturométrie d). Si de l’oxygène doit être
utilisé au-delà des 10 premières minutes,
il doit être dosé précisément et contrôlé
au moyen d’une saturométrie préductale
(tcSaO 2). La tcSaO 2 préductale visée sous
oxygénothérapie doit se situer entre 90 – 95%
(FiO 2 à augmenter si tcSaO 2 < 90%, FiO 2 à
baisser si tcSaO 2 > 95%).
Administration d’oxygène
par masque facial
Lors de cyanose avec respiration superfi –
cielle ou lente, mais avec une fréquence
Figure 1: Positionnement correct. Modifiée selon 1) Figure 2: Adaptateur pour aspiration endo – trachéale de méconium 29)
b) Avec un flux d’oxygène pur (FiO 2 1.0) de 4 l/min on obtiendra dans un masque à oxygène avec per – forations latérales respectivement dans un ballon de ventilation Ambu sans tube-réservoir une FiO 2 proche de 0.4 29).
c) Les nouveau-nés avec asphyxie sévère, hyperten – sion pulmonaire, malformations pulmonaires telles qu’une hypoplasie pulmonaire (oligohydramnios, hernie diaphragmatique congénitale) pourraient bé – néficier d’une FiO 2 plus haute selon certaines études animales, mais les données sont insuffisantes pour faire des recommandations précises 30).
d) Des données récentes montrent que la saturation transcutanée préductale monte de 60% à des valeurs > 90% durant les dix premières minutes de vie 5), 16), 30), 31) . Les donnés concernant la saturation optimale pour l’enfant prématuré, le nouveau-né avec support respiratoire et le nouveau-né après asphyxie sont peu claires. Ces limitations relativisent la valeur de la saturation transcutanée préductale durant les dix premières minutes de vie; néanmoins son utilisation peut être sensée lorsque la qualité du signal permet la surveillance continue de la fréquence cardiaque.
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cardiaque normale, l’enfant est stimulé
tactilement et de l’oxygène lui est don –
né par masque facial. Ce masque à oxy –
gène doit être maintenu hermétiquement
et uniformément sur la bouche et le nez.
Des mouvements inutiles de va-et-vient du
masque engendrent des fluctuations de la
concentration d’oxygène. Ajuster le débit
d’oxygène à 4–5 l/min. Si aucune amélio –
ration de la respiration ne survient après
20–30 secondes, que la cyanose persiste
ou que la fréquence cardiaque chute en des –
sous de100/min., l’enfant doit être ventilé
au masque.
Ventilation au masque (Figures 3 et 4)
Lors d’une respiration spontanée insuffi –
sante voire absente ou lors d’une fréquence
cardiaque <100/min. et/ou d’une cyanose
centrale persistante malgré l’administration
d’oxygène, le nouveau-né doit être ven -
tilé au ballon et masque. À cet effet, la
tête est légèrement défléchie et la bouche
maintenue entrouverte. La ventilation est
pratiquée à une pression adaptée aux be -
soins de l’enfant et à une fréquence entre
40 – 60/min. L’efficacité de la ventilation est
appréciée par les critères suivants:
● Excursions thoraciques visibles
● Augmentation de la fréquence cardiaque
à plus de 100/min.
● Normalisation de la coloration (rose)
Lors d’une ventilation au masque prolon -
gée, une sonde gastrique doit être pla -
cée afin d’éviter l’accumulation d’air dans
l’estomac 6). Le masque laryngé a montré
son efficacité chez le nouveau-né à terme;
sur son application chez le nouveau-né
prématuré par contre il n’y a que peu de
données 32), 33) . Le masque laryngé peut donc
représenter une alternative pour la venti -
lation artificielle du nouveau-né à terme
chez qui une ventilation au masque ou une
intubation sont impossibles, pour autant
que le personnel y soit formé) 5), 34) . Une ven -
tilation correcte au ballon et masque sera
efficace dans la plupart de situations; cette
technique est également d’apprentissage
plus facile. Au besoin un Guedel pourra
être utilisé (p. ex. Pierre-Robin, atrésie des
choanes).
Intubation endotrachéale
(Figure 5, Tableau)
Si la fréquence cardiaque reste inférieure
à 100/min. après ventilation correcte pen -
dant 30–60 sec au masque et ballon ou
qu’aucune respiration spontanée, ni améli -
oration de la coloration cutanée ne survient,
l’enfant doit être intubé par voie endotra -
chéale. L’indication à l’intubation dépend
de la situation clinique (comme par ex.
hernie diaphragmatique), de la gravité de la
détresse respiratoire, de l’âge gestationnel,
de l’efficacité de la ventilation au masque et
tout autant de l’expérience à l’intubation de
la personne chargée de la réanimation. Une
intubation ne devrait être pratiquée que par
une personne compétente dans ce geste.
L’intubation orotrachéale est plus facile et
plus rapide que l’intubation nasotrachéale,
elle est donc à préférer lors de la correction
d’une hypoxémie aiguë et/ou d’une brady -
cardie. L’intubation nasotrachéale permet
une meilleure fixation en cas de transport.
Elle est cependant techniquement plus dif -
ficile que l’intubation orale et ne devrait
pas être envisagée lors d’hypoxémie aiguë.
En cas d’inexpérience du réanimateur à
l’intubation, le nouveau-né peut être ventilé
au masque jusqu’à l’arrivée d’une personne
compétente. La fréquence cardiaque doit
être surveillée pendant l’intubation. Une ten -
tative d’intubation doit être interrompue à
l’apparition d’une bradycardie ou après un
essai infructueux, au plus tard après 30
secondes.
La position correcte du tube endotrachéal
doit être vérifiée après chaque intubation.
Dans la plupart des cas, cette position peut
être déterminée cliniquement. La mesure du
CO 2 expiré peut être utile si l’équipement et
les connaissances sont présents f); 5), 35) .
Extubation en salle d’accouchement
Une fois intubé, l’enfant doit toujours être
ventilé et respirer contre une PEEP de
5 cm H 2O. Chez le nouveau-né, une res-
piration spontanée à travers un tube endo -
trachéal sans PEEP conduit à la formation
d’atélectasies. Les nouveau-nés prématurés
intubés en salle d’accouchement le restent
pour le transport jusque dans le service
de néonatologie. Exceptionnellement, une
extubation peut être prise en considération
chez un nouveau-né à terme si la situation
cardio-pulmonaire s’est normalisée, si
l’enfant est bien coloré (pulsoxymétrie) et
si la gazométrie est normale.
e) Pas pour l’enfant prématuré, durant le massage cardiaque, pour des nouveau-nés déprimés avec du liquide méconial épais. f)
Il n’y a que peu de donnés sur l’utilisation de la mesure du CO 2 expiré dans la réanimation néonatale. La démons - tration de CO 2 expiré confirme la position endotrachéale du tube; un résultat négatif indique une intubation intra- oesophagienne. Lors de mauvaise perfusion pulmonaire la détection du CO 2 expiré peut être faussement négative.
Figure 4: Ventilation au ballon et masque. Attention: le doigt médian est placé sur la mâchoire sans faire de pression sur les parties molles du plancher buccal.
Figure 3: Positionnement correct du mas - que. Modifié selon 1). Figure 5: Intubation orotrachéale. Modifié selon 1).
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Traitement volumique
et de l’acidose
Accès veineux
Un accès veineux est indispensable pour un
enfant intubé ou instable d’un point de vu
cardio-vasculaire. Dans l’urgence ou en cas
de choc, le cathéter veineux ombilical est
l’accès de choix (liste 1) .
Après stabilisation circulatoire la voie sera
maintenue avec une perfusion de glucose
10% à 3 ml/kg/h (correspondant à 5 mg/
kg/min.)
Traitement volumique
Un traitement volumique (donné sur
5–10 min.) est indiqué lors de signes
d’hypovolémie ou d’insuffisance circulatoire
comme une périphérie mal perfusée, des
pouls faibles et une tachycardie. Les solu -
tions suivantes peuvent être utilisées:
● NaCl 0.9% ou Ringer-Lactate (com -
mencer avec 10 ml/kg, à répéter selon
tension artérielle et clinique)
● Culot érythrocytaire (en cas d’anémie
aiguë utiliser du sang O rhésus négatif).
Le volume à administrer est également
10 ml/kg, à répéter au besoin.
L’albumine 5% n’est plus conseillée pour le
traitement volumique 36).
Traitement de l’acidose
Lors d’acidose métabolique, il est essentiel
de traiter la cause primaire. L’administration
de bicarbonate de sodium peut avoir des
effets secondaires sévères (acidose intra -
cellulaire paradoxale, dysfonction myocar -
dique osmotique, réduction de la perfusion
cérébrale et hémorragies cérébrales en par -
ticulier chez l’enfant prématuré). Il n’y a pas
d’évidence pour l’efficacité du bicarbonate
de sodium dans la réanimation néonatale
primaire, raison pour laquelle ce traitement
n’est plus recommandé dans cette phase g),
37)–40 ).
Massage cardiaque (figure 6a–c)
La ventilation est la mesure de réanimation
néonatale la plus importante. Un massage
cardiaque n’est que rarement nécessaire
(<1:1000 naissances).
Les indications à un massage cardiaque
sont:
● Absence de battements cardiaques.
● Bradycardie inférieure à 60/min malgré
une ventilation adéquate avec 100%
d’oxygène pendant 30 secondes.
Technique: les deux pouces sont posés l’un
à côté de l’autre ou superposés sur le tiers
inférieur du sternum (en dessous d’une ligne
qui joint les deux mamelons), (figure 6a, 6b) ,
les autres doigts entourent tout le thorax.
L’ampleur de la compression devrait attein -
dre au moins le tiers du diamètre antéropo -
stérieur du thorax (figure 6c). Le massage
cardiaque peut diminuer l’efficacité de la
ventilation, raison pour laquelle l’insufflation
et le massage cardiaque sont à coordonner
de façon à ne pas coïncider. Ils sont à pra -
tiquer dans un rapport compression : insuf -
flation de 3 :1, c’est-à-dire 90 compressions
pour 30 insufflations par minute 41).
Arrêt des mesures de réanimation
Si après 10 minutes de réanimation adéqua -
te et continue aucun signe de vie n’existe
(pas d’activité cardiaque spontanée, pas de
respiration spontanée), un arrêt des mesures
de réanimation peut être justifié, puisque
dans cette situation une survie est improba -
ble, respectivement associée à des atteintes
neurologiques sévérissimes 5), 42), 43) .
En cas de doute, les mesures de réanimation
doivent être poursuivies jusqu’à l’arrivée
d’une personne experte en réanimation
néonatale et ne sont à arrêter qu’après éva -
luation conjointe. Dans tous les cas d’arrêt
de réanimation, une prise de contact avec le
centre de néonatologie de référence permet
de discuter d’éventuelles investigations.
Examens de laboratoire en salle
d’accouchement
L’évaluation clinique de l’adaptation néona -
tale est complétée au besoin par la triade
d’examens de laboratoire suivante:
● Gazométrie
● Hématocrite
● Glycémie
Une gazométrie est indiquée lors d’un pH
artériel du cordon < 7.15 et en présence de
signes cliniques d’adaptation néonatale pa -
thologique (signes d’alarme néonataux).
Une hématocrite doit être déterminé lors
de suspicion d’une polyglobulie, par ex.
dépassement du terme, dysmaturité ou cya -
nose périphérique, ou d’une anémie (pâleur,
instabilité circulatoire).
Une glycémie en salle d’accouchement est
demandée lors de symptômes suspects
Figure 6a: Massage cardiaque (pouces un à côté de l’autre). Attention: Les pouces sont en flexion au niveau de la dernière phalange pour exercer une pression ver - ticale et ainsi comprimer le coeur entre le sternum et la colonne vertébrale.
Figure 6b: Massage cardiaque (pouces superposés).
Figure 6c: Massage cardiaque (phase de compression). Attention: La pression à appliquer doit être suffisante pour que le sternum s’abaisse d’un tiers du diamètre antéropostérieur du thorax. g) En cas d’acidose métabolique grave (déficit de base de plus de 15–20 mmol/l) et persistante malgré une volémie adéquate, l’on pourra dans une phase ultérieure et après réflexion approfondie envisager une correction par une solution de bicarbonate de sodium. Une telle correction par bicarbonate de sodium ne sera effectuée qu’en présence d’une ven - tilation adéquate 39). Dosage : injecter 1–2 mmol/kg sur 5–10 minutes (2–4 mmol/lkg d’une solution à 4.2%, correspondant à 1 part NaBic 8.4% : 1 part eau distillée), dans l’idéal à travers un cathéter veineux ombilical. A répéter selon la gazométrie.
h) Evaluation de la fréquence cardiaque par palpation
à la base du cordon ombilical ou par auscultation, après l’arrêt des pulsations du cordon ombilical par palpation au niveau de l’artère brachiale. Un pulso - xymètre ou un appareil ECG peut être très utile lors de situations difficiles.
E m p f e h l u n g e n / R e c o m m a n d a t i o n s
18
Vol. 18 No. 4 2007
d’hypoglycémie ou lors de signes d’une
fœtopathie diabétique. Des glycémies
basses sont fréquentes dans la phase pré -
coce d’adaptation néonatale. Aussi, des
mesures de glycémie dans les deux à trois
premières heures de vie sont trompeuses et
sans valeur clinique chez les nouveau-nés
asymptomatiques 44).
Transport postnatal de
nouveau-nés à risque
Un transport postnatal doit pouvoir être
évité et remplacé par un transfert prénatal
de la mère dans un centre périnatal avec un
service de soins intensifs de néonatologie.
Indications à un transfert d’un nouveau-
né dans un service de néonatologie:
● Prématurité de moins de 34–35 se -
maines de gestation.
● Poids de naissance inférieur à 1800–
2000 g.
● Asphyxie néonatale (pH < 7.0, BE < –12
mmol/L).
● Si une réanimation a été nécessaire
(> 5 min de ventilation au masque, intu –
bation, traitement volumique ou médica –
menteux, massage cardiaque, etc.).
● Troubles cardio-pulmonaires persistants
au delà de 3–4 heures de vie.
● Hypoglycémie persistante ou récurrente
(< 2.5 mmol/L au test rapide) malgré
une alimentation précoce 44).
● Suspicion d’infection néonatale (ne pas
donner d’antibiotiques per os. ou i.m.; voir
les recommandations de la SSN con -
cernant le streptococque du groupe B 45).
● Convulsions et signes de sevrage.
● Ictère à la naissance 46).
Cette liste n’est pas exhaustive; les situa -
tions particulières seront discutées avec le
centre périnatal/clinique de néonatologie.
Le transfert doit être effectué par une équi -
pe de transport compétente.
Préparatifs à ne pas oublier avant le trans -
port:
● Détails personnels et médicaux de la
mère, protocole de réanimation.
● Sang de la mère (10 ml EDTA) et sang du
cordon.
● Joindre le placenta.
● Informer téléphoniquement le service de
néonatologie avant le départ.
● Aspirer l’enfant avant le départ (y com -
pris l’estomac) et laisser une sonde
gastrique en place.
● Montrer l’enfant à sa mère respective -
ment à ses parents.
● Remettre aux parents l’adresse et le
numéro de téléphone de service de
néonatologie.
Prise en charge des parents
La prise en charge des parents durant
l’accouchement est une tâche importante qui
se révèle encore plus exigeante dans le cas
ou le nouveau-né présente une adaptation
pathologique ou lors de malformations. Dans
ces situations, les mesures de réanimation
prennent facilement de l’ampleur et entra -
vent la prise de contact et les interactions
entre la mère et son enfant. Ce contact doit
toujours être favorisé, même dans ces situ -
ations difficiles.
La présence des parents lors des mesures de
réanimation chez leur enfant peut engendrer
des impressions négatives et des anxiétés.
Aussi, ces mesures ne peuvent être expli -
quées et discutées dans la situation aiguë.
Pour cette raison, il est préférable de réani -
mer un nouveau-né dans une pièce séparée,
sans la présence des parents. Il est conseillé
de discuter avant la naissance avec les pa -
rents le déroulement de la prise en charge
et la réanimation ainsi que d’éventuels pro -
blèmes anticipés. Durant cette discussion
pourra également être abordée la question
de leur présence durant la réanimation.
Après une réanimation difficile, même si le
temps presse, il sera important de laisser
suffisamment de temps pour une discussion
avec les parents et de leur donner l’occasion
de voir et de toucher leur enfant. Si un trans -
port du nouveau-né s’avère nécessaire, les
parents recevront une photographie de leur
bébé. L’adresse et le numéro de téléphone de
la clinique de néonatologie ainsi que le nom
d’une personne de contact seront remises aux
parents. L’importance de tirer le lait maternel
pour stimuler sa production seront rappelés à
la mère ainsi qu’au personnel soignant.
Remerciements Ces recommandations ont été soumises pour consulta - tion à tous les membres de la Société Suisse de Néona - tologie. Nous adressons notre gratitude à tous ceux qui ont d’une manière ou d’une autre contribué à la révision de ce document. Nous remercions Cristina Exhenry pour la traduction du texte en français et Stefan Schwyter du service graphique du département de chirurgie de l’hôpital universitaire de Zurich.
Annexe
Liste 1:
Équipement pour une naissance
en milieu hospitalier
Organisation de la place de
réanimation
● Unité de réanimation mobile ou fixe.
● Lampe chauffante, située autant que
possible dans une pièce chauffée à l’abri
des courants d’air.
● Connections pour l’électricité, l’oxy -
gène/air comprimé i) ainsi que le vide
(vacuum).
● Place de travail et surface d’appui.
● Libre accès pour l’incubateur de trans -
port.
Éclairage
● Lumière puissante intégrée si possible à
la lampe chauffante.
Sources de chaleur
● Lampe chauffante réglable à distance
fixe du plan de travail (lampe rouge à
éviter).
● Draps et langes chauffés en quantité
suffisante (ne pas utiliser une couver -
ture électrique chauffante).
● Préchauffer la table de réanimation.
Matériel d’aspiration
● Sonde d’aspiration buccale.
● Pompe à vide avec manomètre de ré-
duction réglé à –200 mbar (-20 kPa,
environ –0.2 atm, -2 m H2O, –150
mmHg).
● Raccord et adaptateur pour le cathéter
d’aspiration.
● Connecteur de tube pour l’aspiration
endotrachéale.
● Sonde d’aspiration Ch 6, 8 et 10.
Oxygène et air comprimé
● Source d’oxygène avec débitmètre, rac -
cord pour masque facial ou ballon de
ventilation.
i) Dans la situation idéale, chaque place de réanimation néonatale (mais pas nécessairement la place de change du nouveau-né en salle d’accouchement) sera équipée d’oxygène, air comprimé et un mélan - geur. Si uniquement une source d’oxygène pur (FiO 2 1.0) est disponible, la réduction de la concentration peut être obtenue en utilisant un masque à oxygène avec des perforations latérales (pour un débit de 4-5l/min on obtiendra une FiO 2 de 0.4) ou en ventilant au ballon après avoir retiré le tuyau réservoir (FiO 2 dans le ballon 0.4).
19
Vol. 18 No. 4 2007 E m p f e h l u n g e n / R e c o m m a n d a t i o n s
● Source d’air comprimé i).
● Mélangeur d’oxygène i).
● Pulsoxymètre j).
● Masque à oxygène.
Équipement pour ventilation
● Ballon de ventilation avec réservoir et
valve PEEP; 1 ballon en réserve.
● Masque de ventilation en silicone (taille
00 et 01); 1 set de masques en réserve.
● Laryngoscope avec lames 0 et 1; un set
en réserve avec ampoule et des piles de
rechange.
● Tubes endotrachéaux: taille 2.5/3.0/3.5
(mm de diamètre interne = DI) pour intu -
bation orale et nasale, avec mandrin.
● Pince de Magill.
● Bande adhésive pour fixer le tube.
● Stéthoscope néonatal.
● Evt. Guedel taille 00/000.
Équipement pour la pose d’une voie
veineuse
Voie périphérique
● Butterfly 25 et 27 G, cathéter intravei -
neux 24 et 26 G.
● Robinet à 3 voies.
● Rallonge pour cathéter (taille pédia -
trique).
● Sparadrap.
● Attelles de fixation.
● 5 seringues de chaque: 10 ml, 5 ml, 2 ml
et 1 ml (Mantoux).
● Aiguilles (18 G, 1.2 x 40, roses).
Cathéter ombilical
● Gants stériles de diverses tailles.
● Désinfectant (alcool ou solution oct én i-
dine-phenoxyéthanol), tampons stér iles.
● Set de cathétérisme ombilical stérile:
lacet ombilical, champ percé stérile,
2 pinces Péan, pincette anatomique
grosse et fine, ciseaux, porte-aiguille
(facultatif), lame de scalpel, fil (4.0, evt.
avec aiguille atraumatique).
● Cathéter ombilical veineux Ch 3.5 et 5.
Procédure pour pose de cathéter
veineux ombilical
1. Demander de l’aide pour soulever le
cordon ombilical. 2.
Désinfection.
3. Lacet stérile autour de la base du cordon
ombilical, serrer légèrement le noeud.
4. Sectionner le cordon ombilical avec la
lame 1 cm au-dessus de sa partie cuta -
née.
5. Poser le champ percé stérile sur l’ab -
domen (une surveillance de l’enfant doit
rester possible).
6. Identification de la veine et des deux
artères ombilicales.
7. Insertion du cathéter veineux ombilical
purgé de tout air auparavant par du NaCl
0.9% (en règle générale cathéter de taille
Ch 5). Une pince de Péan fixée sur le bord
de la gelée de Warton permet une stabili -
sation du cordon lors de l’introduction.
8. La profondeur à laquelle le cathéter
doit être introduit dépend de la taille de
l’enfant; dans l’urgence 4–5 cm suffi -
sent (du sang doit pouvoir être aspiré).
9. Fixation avec fil et ‘stéristrip’ ou bande
adhésive sur l’abdomen. Éventuellement
suture de fixation sur gelée de Warton;
en particulier en cas de transport.
Matériel divers
● Pinces ombilicales.
● Sonde gastrique de taille Ch 4 et 5.
● Cathéter veineux 18 G et 20 G (pour
drainage de pneumothorax).
● Montre Apgar (evt. chronomètre).
● Ruban métrique.
● Thermomètre.
Solutions de perfusion
● Glucose 10% – flacons à 100ml et am -
poules à 10 ml.
● NaCl 0.9% – flacons à 100 ml et am -
poules à 10 ml ou Ringer-Lactate – fla -
cons à 100 ml.
Médicaments (table)
Dans la réanimation néonatale, les mé -
dicaments ne sont que rarement néces -
saires et sont principalement le volume et
l’adrénaline 5).
Adrénaline 1:1000 (1 mg/ml) k)
Dosage: 10–30 μg/kg/dose i.v. (ceci cor -
respond à 0.1–0.3 ml/kg d’une prépa -
ration d’adrénaline diluée à 10 000 fois;
1 ml d’adrénaline 1:1000 + 9 ml NaCl 0.9%)
ou 30 à un maximum de 100μg/kg/dose
d’adrénaline intratrachéale 5).
Naloxone (0.4 mg/ml)
Il n’y a pas d’évidence publiée sur l’efficacité
de la Naloxone pour antagoniser une dé -
pression respiratoire néonatale sur opiacés
maternels. Il n’est également pas connu
si la Naloxone permet de réduire le be -
soin de ventilation mécanique en salle
d’accouchement. On est aujourd’hui con -
cerné quant à la sécurité à long terme de
cet antagoniste, qui n’est donc plus recom -
mandé comme médicament de routine pour
les enfants avec dépression respiratoire en
salle d’accouchement 48); dans ces situations,
il convient de supporter la respiration ou de
ventiler artificiellement l’enfant. Indication
éventuelle: en présence d’une dépression
respiratoire chez les nouveau-nés dont la
mère a reçu un opiacé dans les 4 heures
précédant la naissance.
Dosage: 0.1 mg/kg intramusculaire ou
intraveineux. Les voies intra-trachéale et
sous-cutanée sont à proscrire l). La demi-vie
de la Naloxone est en général plus courte
que celle des opiacé administrés. Aussi, une
surveillance durant les 24 premières heures
k) Aucune étude sur l’administration d’adrénaline à
haute dose (100 μg/kg/dose) n’existe pour la
néonatologie 39). Un tel dosage ne peut donc pas être recommandé vu le risque d’effets secondaires. L’adrénaline est à utiliser lorsque la fréquence car - diaque ne monte pas au-delà de 60/min malgré 30 sec de ventilation et massage cardiaque efficaces. Bien que dans la réanimation néonatale l’intubation endotrachéale précède en général la pose d’une voie veineuse (cathéter veineux ombilical), si possible, il est préférable d’administrer l’adrénaline par voie intraveineuse plutôt qu’intra-trachéale. On choisira également le dosage habituel d’adrénaline en cas de répétition de l’administration.
l) La dose de Naloxone de 0.1 mg/kg recommandée
par l’AAP n’est pas fondée sur l’évidence (evidence based) 49).
j)
La saturation transcutanée pour surveillance de
l’oxygénothérapie doit initialement toujours être mesurée en position préductale. Le capteur devra donc être placé à l’extrémité supérieure droite; ceci contraste avec la mesure de la saturation post- ductale mesurée dans le dépistage des cardiopathies congénitales 47).
E m p f e h l u n g e n / R e c o m m a n d a t i o n s
20
Vol. 18 No. 4 2007
de vie devient nécessaire. Contre-indication:
enfants de mères toxicomanes aux opiacés
(anamnèse!). Attention: la Naloxone néona -
tale (0.04 mg/ml) ne doit plus être utilisée.
Liste 2:
Équipement de base pour un accouche -
ment à domicile
● Ligne téléphonique (les numéros du ser -
vice d’ambulance et de l’hôpital doivent
être connus).
● Chauffage de la pièce et bon éclairage.
● Une surface matelassée à hauteur de
table.
● Draps et gants.
● Dispositif d’aspiration buccale et sondes
d’aspiration.
● Ballon de ventilation (par ex. Baby Ambu
ou Laerdal avec réservoir) et masques
(Laerdal 00 et 01).
● Masque à oxygène et connections pour
O2.
● Cylindre à oxygène avec un débitmètre
(jusqu’à 6–10 L/min).
● Pulsoxymètre.
● Protocole de réanimation.
● Pinces ombilicales, ciseaux ombilicaux.
● Chronomètre.
● Stéthoscope.
● Thermomètre.
● Appareil à mesure de la glycémie.
Correspondance:
PD Dr. J.-C. Fauchère
Klinik für Neonatologie
Universitätsspital
8091 Zürich
Tel. 044 255 35 84
Fax 044 255 44 42
jean-claude.fauchere@usz.ch
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34 sem. AG 37 sem. AG 40 sem. AG
Taille du tube DI 3.0 DI 3.5 DI 3.5
(DI en mm)
Fixation à la 8 9 10
commissure labiale
Fixation à la narine 9.5 10.5 11.5
Médicaments Doses préparation/indication 2 kg 3 kg 4 kg
34 sem. AG 37 sem. AG 40 sem. AG
Adrénaline 10–30 1 ml + 9 ml NaCl 0.9% 0.2–0.6 ml 0.3–0.9 ml 0.4–1.2 ml
(amp. à 1 mg/ml) mcg/kg i.v. (1:10000 d.h. 1 ml = 100 mcg)
NaCl 0.9% 10 ml/kg Bolus de volume 20 ml 30 ml 40 ml
Ringer -Lactate
Glucose 10% 4–6 mg/kg/min Perfusion de glucose 6 ml/h 9 ml/h 12 ml/h
2 ml/kg Hypoglycémie symptomatique 4 ml 6 ml 8 ml
Tableau: tube endotrachéal et médicaments
21
Vol. 18 No. 4 2007 E m p f e h l u n g e n / R e c o m m a n d a t i o n s
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Die deutsche Fassung dieses Artikels ist in der Paediatrica erschienen
Informations complémentaires
Auteurs
PD Dr. med. Jean-Claude Fauchère , Klinik für Neonatologie, Universitätsspital, Zürich
